Преподаватель Т.С. Солдатова Сестринский уход за недоношенными детьми. ГБ ПОУ

УЧАСТИЕ В ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОМ И

РЕАБИЛИТАЦИОННОМ ПРОЦЕССАХ

Сестринский уход в педиатрии

Специальность: Сестринское дело

МДК 02.01 Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях

недоношенности.
Этапы выхаживания.
Сестринский процесс при уходе за

недоношенным ребенком (особенности вскармливания, согревания и оксигенотерапии).
Профилактика невынашивания.

это роды, происшедшие до окончания полных 37 недель беременности.

Срок

беременности (срок гестации) условно отсчитывают с первого дня последнего менструального цикла .

рождения.
Это самый важный показатель оценки степени зрелости новорожденного и

его способности адаптироваться к условиям внешней среды.
Степень зрелости недоношенных детей зависит от срока гестации и массы тела при рождении.

живым, в сроки до 37 недели внутриутробного развития, с массой

тела менее 2500 г и длиной менее 45 см.
Жизнеспособным считают новорожденного с массой тела при рождении более 500 г, сделавшего хотя бы один вдох.

дети с массой тела

малой массой. Среди них выделяют группы:
2500— 1500 г — дети с низкой массой тела при рождении (НМТ);
1500— 1000 г—с очень низкой массой тела (ОНМТ);
1000 г — с экстремально-низкой массой тела (ЭНМТ).

мертвыми, которые имеют массу тела при рождении 500 г и

более, длину — 25 см и более, при сроке беременности 22 нед. и более (отраслевые показатели).
Однако государственная статистика из рожденных живыми учитывает только детей с 28 нед. гестации и более (масса тела 1000 г и более, длина 35 см и более). Из родившихся живыми с массой тела 500—999 г подлежат регистрации в органах ЗАГСа только те новорожденные, которые прожили 168 часов (7 суток).

Для того чтобы отечественная статистика была сопоставима с международными критериями в области перинатологии, Россия, учитывая рекомендации ВОЗ, перешла на новые критерии (приказ №318 МЗ РФ).

на котором произошли данные роды (гестационный возраст новорожденного).
По соотношению

массы тела и гестационного возраста как доношенных, так и недоношенных детей разделяют на три группы:
большие для данного гестационного возраста (БГВ);
соответствующие гестационному возрасту (СГВ);
малые для гестационного возраста (МГВ).

матери перед родами;
многоплодная беременность; роды при тазовом предлежании;
отсутствие

стероидной терапии у матери (профилактика СДР);
перинатальная асфиксия;
мужской пол;
гипотермия;
синдром дыхательных расстройств I типа (СДР, РДС — респираторный дистресс-синдром, болезнь гиалиновых мембран).

с солями тяжелых металлов, химреактивами и т.д.);
уровень образования родителей (чем

ниже уровень образования матери и отца, тем выше вероятность недонашивания);
отношение женщины к беременности: в случаях нежеланной беременности, особенно у женщин, не состоящих в браке, преждевременное рождение ребенка наблюдается в 2 раза чаще;
курение как матери, так и отца. Типичные осложнения беременности у курящих - предлежание плаценты, преждевременная отслойка плаценты и разрыв плодного пузыря, способствуют невынашиванию. Интенсивное курение отца снижает вероятность зачатия и является фактором риска рождения ребенка с низкой массой тела;
употребление алкоголя и/или наркотиков приводит к высокой частоте рождения недоношенного ребенка.

Причины недонашивания беременности

старше 30 лет) и отца (моложе 17 лет);
субклиническая инфекция

и бактериальное носительство;
предшествующие аборты; i
«дефицитное» питание беременной женщины.

Причины недонашивания беременности

3. Клинические факторы:
экстрагенитальные заболевания матери (особенно при обострении или декомпенсации их во время беременности);
антифосфолипидный синдром у матери (в 30—40% случаев привычного невынашивания беременности — подробнее см. в гл. III);
хронические заболевания мочеполовой системы у матери;
оперативные вмешательства во время беременности;
психологические и физические травмы и другие патологические состояния;
гестоз продолжительностью более 4 недель.

(первородящие в возрасте до 18 лет и старше 30 лет);

тяжелые соматические и инфекционные заболевания, перенесенные во время беременности;
генетическая предрасположенность;
аномалии развития репродуктивной системы;
отягощенный акушерский анамнез (частые предшествующие прерывания беременности или оперативное вмешательство, патология беременности, привычные выкидыши, мертворождения и пр.);
психические и физические травмы;
бесконтрольный прием медикаментов.

пороки развития;
иммунологический конфликт;
внутриутробное инфицирование.

телосложением, значительным преобладанием мозгового черепа над лицевым, относительно большим туловищем,

короткими шеей и ногами.

(лануго), подкож- но-жировой слой не выражен, мышечный тонус снижен;
кости черепа мягкие,

податливые, подвиж- ные, иногда заходят друг за друга, швы не закрыты, открыты большой, малый и боковые роднички;
ушные раковины мягкие, бесформенные, тесно прижаты к голове;
ареолы и соски грудных желез недоразвиты или отсутствуют;
ногти на пальцах рук и ног тонкие, не достигают краев ногтевого ложа;
подошвенные складки короткие, неглубокие, редкие или отсутствуют;
живот распластанный «лягушачий», пупочное кольцо расположено в нижней трети живота;
у девочек - большие половые губы не прикрывают малые, половая щель зияет, клитор увеличен;
у мальчиков - яички не опущены в мошонку, находятся в паховых каналах или в брюшной полости.

физиологических рефлексов (Моро, Бауэра, Робинсона и пр.),
не координированные движения

конечностей,
косоглазие, нистагм (горизонтальное плавающее движение глазных яблок),
гипотония мышц, адинамия, нарушение процессов теплорегуляции (вследствие незначительного поступления энергии с пищей, тонкого подкожно жирового слоя с низким содержанием бурой жировой ткани, относительно большой поверхности тела по сравнению с массой),
отсутствие способности поддержания нормальной температуры тела, что проявляется в гипотермии (выраженная гипотермия - температура тела 35,9-32°С, при тяжелой - ниже 32°С, переохлажде-ние может вызывать отек подкожной жировой клетчатки - склерему).

АФО органов и систем недоношенного ребенка

степени недоношенности).
Со стороны органов дыхания:
неравномерное дыхание по ритму и

глубине (патологическое дыхание),
частота дыхания варьирует от 40 до 90 в минуту,
склонность к апноэ,
отсутствует или слабо выражен кашлевой рефлекс.
В альвеолах сурфактант отсутствует или содержание его недостаточно, что обусловливает развитие ателектазов и дыхательных расстройств.
Со стороны ССС:
снижение скорости кровотока (синюшное окрашивание стоп и кистей),
синдром «арлекина» (в положении ребенка на боку кожа нижней половины тела становится красно-розового цвета, а верхней - белого).
Артериальное давление низкое, пульс лабильный.

АФО органов и систем недоношенного ребенка

снижение способности к синтезу иммуноглобулинов (высокий риск возникновения инфекций).

Со стороны

органов пищеварения:
низкая активность секреторной функции пищеварительных ферментов (липазы, амилазы, лактазы и др.) и усвоения пищи,
малая емкость желудка, не позволяющая удерживать одномоментно необходимый объем пищи,
повышенная склонность к срыгиванию из-за недостаточного развития кардиального сфинктера,
монотонный характер перистальтики кишечника (отсутствие усиления в ответ на прием пищи).

АФО органов и систем недоношенного ребенка

белка, протромбина (геморрагический синдром),
нарушение билирубинового обмена, накопление непрямого билирубина

в крови и мозговой ткани (билирубиновая энцефалопатия).

Со стороны почек:
пониженная способность к концентрированию мочи, почти полная реабсорбция натрия и недостаточная реабсорбция воды,
несовершенство поддержания КОС.
Суточный диурез к концу первой недели составляет 60-140 мл, частота мочеиспусканий 8-15 раз в сутки.

АФО органов и систем недоношенного ребенка

ребенка
I этап. Интенсивная терапия

в роддоме

II этап. Наблюдение и лечение в специализированном отделении для недоношенных детей

манипуляции должны выполняться в условиях, исключающих охлаждение ребенка (температура воздуха

в родильном зале должна быть не менее 25° С, влажность 55-60%, пеленальный стол с источником лучистого тепла).
Дополнительный обогрев с момента рождения.
Дополнительная оксигенация по 15 минут до и после кормления. Уровень оксигенации подбирается индивидуально.
При массе тела более 1500 г - выхаживание в специальных кроватках «Беби-терм» с обогревом.
При массе тела при рождении 1500 г и ниже, а также для детей, находящихся в тяжелом состоянии, - кувез.

температура (от 36 до 32°С).
Оптимальный температурный режим - это такой

режим, при котором у ребенка удается поддерживать ректальную температуру в пределах 36,6-37,1°С.
Смена кувеза и его дезинфекция проводится каждые 2-5 дней

от его состояния осуществляется машиной санитарного транспорта, снабженной кувезом, или

специализированной бригадой скорой медицинской помощи.

ребенка при переводе его из родильного дома, во время транспортировки

и в момент поступления на второй этап выхаживания.
Медицинский персонал, транспортирующий недоношенного ребенка, фиксирует в выписке из родильного дома или на специальной карте условия транспортировки и сведения о состоянии ребенка за период наблюдения.
Основные правила транспортировки:
1. Оценить стабильность состояния:
налаженные адекватные ИВЛ (воздух, кислород),
респираторная поддержка;
инфузионная терапия (через венозный катетер);
контроль артериального давления и температуры тела.
2. Сообщить матери о переводе ребенка, показать ребенка (при невозможности - сделать поляроидную фотографию ребенка в родильном доме для родителей).

матери на возможные хирургические вмешательства.
4. В сопроводительных документах должны быть

выписка из истории новорожденного ребенка и все данные об обследовании матери (лучше копии) и введенных ей лекарственных препаратах.
5. Тщательный мониторинг ребенка во время транспортировки.

детей
Цель: удовлетворение основных жизненно важных потребностей недоношенных детей.
Основные задачи:
оказание

высококвалифицированной медицинской помощи;
организация сестринского ухода со строжайшим соблюдением правил асептики;
создание комфортных микроклиматических условий (дополнительное согревание и оксигенация);
обеспечение адекватным питанием;
мониторирование состояния;
обучение родителей приемам выхаживания ребенка в домашних условиях и др.

условий (дополнительного согревания и оксигенации).

Ребенка переводят из кювеза в кроватку

с обогревом только в том случае, если это не приводит к изменению его состояния (температуры тела, окраски кожных покровов, двигательной активности и т д).

применяется дополнительное согревание. Для этого используют резиновые грелки (от одной

до трех с температурой воды 60 градусов, размещая две по бокам и одну в ногах, на расстоянии ширины ладони от тела ребенка). Смена грелок проводиться через каждые два часа, поочередно. Как только ребенок начинает самостоятельно удерживать температуру тела в пределах 36,5-37 градусов, постепенно уменьшают количество грелок.
В результате неумелого согревания может произойти перегревание или переохлаждение ребенка.
Признаки перегревания:
Повышение температуры тела до 39-40 градусов;
Беспокойство ребенка;
Увеличение влажности кожи;
Кожные покровы ярко-розового цвета;
Тахикардия;
Тахипноэ.

от пеленок;
Провести ванну с температурой воды 37 градусов, продолжительность 5-7

минут;
Напоить кипяченой водой (из расчета 10 мл на кг массы на каждый градус повышения температуры).
Признаки переохлаждения:
Температура снижена ниже 35,9 С;
Выражено общее беспокойство ребенка;
Кожные покровы бледные с синюшным оттенком, холодные на ощупь;
Брадикардия;
Брадипноэ.
Неотложная помощь при переохлаждении:
Вынуть ребенка из кроватки;
Провести горячую ванну с температурой воды 38-39 С, продолжительностью 5-7 минут;
Тщательно обсушить теплой пеленкой и запеленать в подогретое белье;
Уложить в кроватку и обложить с трех сторон грелками (температура воздуха в помещении довести до 25-26 С

принципами вскармливания недоношенных детей являются – ОСТОРОЖНОСТЬ и ПОСТЕПЕННОСТЬ!
Выбор

способа кормления зависит от гестационного возраста ребенка. Важно следить за тем, чтобы ребенок во время кормления не переутомлялся, не срыгивал и не аспирировал пищу.
Способы кормления:
Недоношенных детей с большим сроком гестации, при выраженности сосательного, глотательного рефлекса и удовлетворительном состоянии, можно начать кормить через 3-4 часа после рождения (прикладывать к груди или кормить из бутылочки). Для профилактики переутомления целесообразно применять накладки на грудные соски матери, а при кормлении из бутылочки – использовать мягкие соски с отверстием, адекватным сосательным усилиям ребенка.
При выраженности глотательного рефлекса и отсутствии сосательного, ребенка можно кормить из ложечки.
При отсутствии грудного молока у матери, можно применить специализированные адаптированные смеси (Хумана-О, Фрисопре, Энфалак, Ненатал, Алпрем, Детолакт-ММ, Новолакт и др) в течение первых 2-3х месяцев.

менее 32 недель кормят через назо- или орогастральный зонд (

предпочтительнее последний, так как введение зонда через зонд вызывает затруднение дыхания). Во избежание развития инфицирования и пролежней не рекомендуется оставлять постоянный зонд на время свыше 2-х дней. Введение молока необходимо осуществлять капельно, через специальные шприцевые перфьюзоры (автоматические дозаторы «Линеомат» и др), при их отсутствии можно использовать стерильные шприцы и капельницы.
Глубоко недоношенным детям с дыхательными расстройствами, нарушением кровообращения, угнетением ЦНС назначается парентеральное питание. В первый день жизни они получают 10% раствор глюкозы, со 2-го дня переходят на 5% раствор глюкозы с добавлением аминокислот, электролитов, калия, витаминов, микроэлементов, жировых имульсий.
Возможные проблемы ребенка при энтеральном способе кормления:
срыгивание;
Рвота;
Вздутие живота.
Если при мониторинге за недоношенным ребенком отмечаются данные явления, то это служит показанием к отмене принятого способа питания.
Потенциальные проблемы ребенка при парентеральном питании:
1. Осложнения связанные с применением катетера пневмоторакс, перфорация сосудов, тромбозы и эмболии, повреждения и инфицирование окружающих тканей, сепсис.

растворов (из-за сложности расчетов и коррекции водно-солевого баланса).

Сестринская проблема:

согревание недоношенных.
Уже в родзале: обработка недоношенного проводится под лучистым теплом, принимается ребенок в согретые стерильные пеленки.
Затем детей помещают в кювезы (температура воздуха 31-350, влажность воэдуха 90-95%).
Из кювеза ребенка перекладывают в кроватку-грелку (Беби-терм).
При отсутствии кювеза или кроватки-грелки ребенка можно согреть в грелках: 3 грелки – 2 по бокам (поверх одеяла) и одну под ноги (под одеяло). Температура воды в грелках – 600. Грелка кладется рядом с ребенком на расстоянии в ширину ладони. Смена воды в грелках происходит поочередно.
Температура воздуха в палатах – 24-260. Не перегревать!

Недоношенный способен усваивать только грудное молоко. Молоко при преждевременных родах

содержит больше белка, что очень нужно недоношенному. При отсутствии сосательного рефлексов недоношенных кормят через зонд сцеженным грудным молоком.
При наличии глотательного рефлекса и отсутствии сосательного ребенка можно кормить из ложечки или из чашки или даже из пипетки (капать в рот). При наличии сосательного и глотательного рефлексов и хорошего состояния ребенка его можно приложить к груди. Медсестра обязательно присутствует при кормлении и помогает матери.
Обычно, если родился недоношенным до 30 недель – ребенка кормят через зонд, от 30 до 32 недель – через зонд и 1-2 кормления из чашки, более 32 недель – можно приложить к груди. Кормить недоношенного надо чаще, чем доношенного. Количество молока в сутки в 1 день – 60 мл/кг/сут, в последующие прибавляем по 20 мл/кг/сут, пока не доведем до 200 мл/кг/сут.

у матери грудного молока и давать советы по профилактике гипогалактии,

обучать сцеживанию не реже, чем через 3 часа и обязательно ночью, разрешать (поощрять) присутствие матери при кормлении ребенка через зонд. Если мало грудного молока и приходится кормить адаптированными смесями, то надо хоть немного давать грудного молока для защиты от инфекций.

с последующей аспирацией.
Решение проблемы:
Согревание в кювезе, если таких машин нет,

то в грелках.
На руках (меньше внутричерепных травм).
Не раньше, чем через 1-1,5 часа после кормления.
По назначению врача перед транспортировкой подкожно этимизол, кордиамин. Осуществляет транспортировку специально обученная медсестра (фельдшер). В машине обязательно должна быть кислородная подушка.

концом.
После кормления на бочок или на живот. Не шевелить в

течение 40-60 мин. после кормления.
Кислород до и после кормления в течении 2-3 недель.
По назначению врача – 0,5% кофеин по 1 ч. л. 2-3 раза в день в течение 1 месяца.
Сестринская проблема: выписка недоношенного.
Вес 1800-2000 и даже 1500, если ребенок удовлетворяет следующим условиям:
Хорошее состояние здоровья и нормальные физиологические показатели, нет патологических симптомов.
Стабильное увеличение веса.
Хороший сосательный рефлекс.
Хорошая терморегуляция (удерживает температуру тела).
Мать в состоянии осуществлять уход за ребенком дома.

за недоношенным.
Цель: медсестра научит мать и продемонстрирует умения и знания.
-

Купать ребенка можно после отпадения пуповинного остатка (12-14 дней) ежедневно, температура воды 37,5-380С.
- Гулять – дети старше 3 недель – 1 мес.температура воздуха не ниже -50С, масса тела не менее 2 кг. Гулять в начале на руках и первые прогулки 10-15-20 мин.
- Пеленание: в кювезе ребенок находится в обнаженном виде, при переводе в кровать-грелку его пеленают с ручками, на необходимо следить, чтобы не было тугого пеленания (профилактика асфиксии). Пеленают под лучистым теплом. Свободное пеленание применяется только тогда, когда ребенок удерживает температуру тела.