ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА. Митральные пороки

90%) приобретенный ревматический порок сердца с обструкцией притока крови в

левый желудочек
на уровне митрального клапана

Другие причины МС (< 10%):
- ВПС (МС+ДМПП=синдром Лютембаше)
Кальциноз кольца митрального клапана
Миксома левого предсердия
- Тромбоз шарового протеза
Мукополисахаридоз
Изолированный МС – у 40% всех больных ревматизмом;
25% всех клапанных пороков, а в комбинации с другими пороками – еще 40 %. Ж/М = 4/1
(АКК/ААС, 2006)

см²)
Во время физической нагрузки → увеличение притока крови к

сердцу, укорочение диастолы (из-за развития тахикардии) →
- повышение давления в ЛП (повышение диастолического трансмитрального градиента) →
- повышение давления в сосудах малого круга кровообращения (пассивная и активная легочная гипертензия) →
- возрастание нагрузки на правые камеры сердца →ГПЖ, ГПП → дилатация ПЖ → застойные явления в большом круге кровообращения

первых симптомов (латентный период) – 20-40 лет (длительно формирующийся порок!)

- До появления ярких симптомов проходит
еще ~ 10 лет; выживаемость за 10 лет – 80%.
- При наличии симптоматики – выживаемость в течение 10 лет – 0-15%

круге:
* кровохарканье
* сердечная астма
* высокая ЛГ
* аневризма

ЛА
- развития дилатации отдельных камер сердца:
* мерцание и трепетание предсердий
* тромбоэмболические осложнения
* симптомы сдавления (возвратного нерва, подключичной артерии, симпатического нерва)

(60-70%)
- эмболии в большой круг кровообращения (20-30%)
- тромбоэмболии легочной артерии

(10%)
- инфекции (1-5%)

1,5

> 1,5
Площадь
митрального
отверстия (см2)
> 50

> 10
Выраженный (критический)
30-50
5-10
Умеренный
< 30
< 5

Незначительный
Систолическое

давление
в легочной артерии
(мм рт.ст.)

Средний градиент давления
(мм рт.ст.)

Степень
митрального
стеноза

(МО) < 2,5 см2

При Sмо > 1,5 см2 –

гемодинамически незначимый МС
В состоянии покоя больные жалоб не предъявляют, хорошо переносят повседневные физические нагрузки - Наблюдение

При Sмо 1,0-1,5 см2 – умеренный МС
Симптомы порока отмечаются в состоянии покоя, толерантность к физическим нагрузкам снижена
Показано оперативное лечение

При Sмо < 1,0 см2 – выраженный (критический) МС Невозможно обеспечение даже минимального прироста сердечного выброса на фоне различных видов нагрузок. Имеется развернутая клиническая картина порока в состоянии покоя, переносимость физических нагрузок резко снижена
Абсолютное показание к срочной операции

в легких – ограничение поваренной соли, назначение диуретиков
Больным с синусовым

ритмом –
- при выраженной тахикардии – осторожное использование -блокаторов;
- при отсутствии дисфункции левого и/или правого желудочков сердечные гликозиды не показаны
При постоянной форме мерцания предсердий –
* антикоагулянты (варфарин),
* контроль ЧСЖ (сердечные гликозиды,
-блокаторы, антагонисты Са")

Консервативное лечение больных с МС

≤ 1,2 см² * При бессимптомном течении: тяжелый МС с выраженной

легочной гипертензией

Варианты
современного хирургического лечения митрального стеноза:
- Чрескожная баллонная вальвулопластика
- Открытая митральная комиссуротомия
- Протезирование митрального клапана

сопутствующей МН, но не > I ст.);
отсутствие кальциноза створок (II

и > ст.);
отсутствие поражения подклапанного аппарата;
отсутствие тромбов в ЛП, доказанное при чреспищеводной ЭхоКГ;
невозможность выполнения других видов оперативных вмешательств из-за тяжести общего состояния больного

тяжелым МС (Sмо < 1,5 см²) и симптомами СН III-IV

ф.к., которым не показана вальвулопластика или вальвулотомия

- Больные с тяжелым МС (Sмо < 1,0 см²) и тяжелой легочной гипертензией (Рла 60-80 мм рт.ст.) с симптомами СН I-II ф.к., которым не показана вальвулопластика

(значимый остаточный стеноз)
Наличие тяжелой артифициальной МН
Перенесённый инфекционный эндокардит

Прогрессирование патологии других клапанов

возникает возврат крови из левого желудочка в левое предсердие из-за

структурных изменений клапанного аппарата в целом или его отдельных компонентов

Формы МН:
Хроническая (90%)
Острая (10%)

«Чистая» тяжелая МН – у 10% больных с митральными пороками
М/Ж = 1/1

хорд (ненормальное изнашивание хорд и дегенеративные изменения (атрофия, растяжение, миксоматозная

дегенерация)
ИБС (дисфункция сосочковых мышц или участков миокарда ЛЖ, к которым они прикрепляются)
Инфекционный эндокардит (перфорация и надрыв створок, отрыв сухожильных хорд или сосочковых мышц, абсцесс клапанного кольца)

препятствует полному смыканию створок)
Травма (надрыв створки или отрыв хорды)
Врожденное расщепление

митральной створки (обычно сочетается с ДМПП)
Пролапс митрального клапана (врожденная особенность клапанного аппарата с удлинением хорд или избытком ткани самих створок)
Нарушение геометрии полости ЛЖ при его дилатации (неклапанная, функциональная МН при миокардите, кардиомиопатии, инфаркте миокарда, АГ)

→ → легочная гипертензия
(менее выражена, чем при МС;
не

бывает активной ЛГ)
При острой МН симптомы всегда возникают остро и быстро прогрессируют
- застой в малом круге кровообращения (отек легких)
- снижение СВ (возможен кардиогенный шок)
При хронической МН клиническая картина зависит от этиологии и степени регургитации
При ревматизме длительность латентного периода может достигать 20 лет (бессимптомное течение)

30

< 30
Легкая

S сечения струи
регургитации (см²)
Фракция
регургитации (%)
Объем
регургитации (мл за

1 сокр.)

Степень
тяжести
МН

митральной регургитации
↑ сердечный выброс
↓ застой в легких

Нитропруссид натрия (у

больных с ↑АД и с N АД)
Нитропруссид натрия+добутамин (у больных с АД)
Аортальная баллонная контрпульсация (в период подготовки к срочной операции)
Лечение инфекционного эндокардита (частой причины острой МН)

и профилактика инфекционного эндокардита
* Терапия больных с мерцательной аритмией (аналогична

лечению пациентов с митральным стенозом)
* Больные, у которых клинические проявления отсутствуют (нет СН, мерцания предсердий, АГ), в другом лечении не нуждаются
* Больным с АГ или при наличии СН I-III ФК показаны препараты с вазодилататорными свойствами (ингибиторы АПФ)

клапана):


МН 3 и 4 степени
МН 2 степени у больных с

выраженным клиническим течением порока при отсутствии положительного эффекта от проводимого медикаментозного лечения (сердечные гликозиды, ингибиторы АПФ, диуретики и т.д.)

митральной недостаточности

Однако реконструктивные пластические операции с сохранением собственного клапанного аппарата

более выгодны

сокращения ЛЖ
- После пластики – ниже риск инфекционного эндокардита и

тромбоза клапана
- Нет необходимости в постоянной антикоагулянтной терапии
- Ниже общее число осложнений

Пластика митрального клапана
показана при МН, вызванной
* дилатацией митрального кольца
* разрывом хорды или задней створки
* перфорацией створки при эндокардите

II степени),
наличие резких изменений подклапанных структур митрального клапана,
пластическая операция

или комиссуротомия в прошлом,
комбинированный митральный порок

в предоперационном периоде

Критерии возможного неблагоприятного исхода операции:

фракция выброса

50%
фракция укорочения < 31%
среднее давление в ЛА > 20 мм рт. ст.
систолический диаметр ЛЖ > 50 мм