Разделы презентаций
- Разное
- Английский язык
- Астрономия
- Алгебра
- Биология
- География
- Геометрия
- Детские презентации
- Информатика
- История
- Литература
- Математика
- Медицина
- Менеджмент
- Музыка
- МХК
- Немецкий язык
- ОБЖ
- Обществознание
- Окружающий мир
- Педагогика
- Русский язык
- Технология
- Физика
- Философия
- Химия
- Шаблоны, картинки для презентаций
- Экология
- Экономика
- Юриспруденция
Профилактика жизнеугрожающих осложнений у хирургических больных
Содержание
- 1. Профилактика жизнеугрожающих осложнений у хирургических больных
- 2. Основные вопросы……которые необходимо постоянно задавать при обходе
- 3. Массивная тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) – эмболическое поражение легочного ствола и/или главных легочных артерий
- 4. Центр экстренной флебологии ГКБ №1 им.
- 5. ТЭЛАИнтенсивное лечение в ОРИТАнестезиолог-реаниматологОбеспечение безопасностипри проведенииинвазивного обследованияАнестезиологическое
- 6. ТЭЛА Алгоритм ведения больных Объективная диагностика Адекватная терапия Эффективная профилактика рецидива
- 7. ТЭЛАДифференциальный диагнозИнфаркт миокардаПневмонияПневмо либо гидротораксШок, в частности септическийИ др.
- 8. ТЭЛА Объективная диагностикаПерфузионнаясцинтиграфия легких
- 9. ТЭЛА Объективная диагностика Спиральная компьютерная томография
- 10. ТЭЛА Объективная диагностика Ангиопуль-монография
- 11. ТЭЛА Поиск источника эмболизацииУЗ - дуплексное сканирование
- 12. Эмболоопасные (флотирующие) тромбы системы нижней полой вены
- 13. Антикоагулянты?Тромболитики?Эмболэктомия?ТЭЛА
- 14. ТЭЛА Варианты тактических решений
- 15. Алгоритм тромболитической терапииСтрептокиназа - 300 тыс. ЕД
- 16. ТЭЛАРезультат тромболитической терапииСцинтиграммы легкихДо леченияПосле окончания
- 17. ТЭЛА Результат тромболитической терапииДо леченияПосле окончания
- 18. ТЭЛА Результат тромболитической терапииДо леченияПосле окончания
- 19. Массивная тромбоэмболия легочных артерийМомент аутопсии
- 20. Результаты ТЛТПолное восстановление перфузии легких – 28,7%Частичное –
- 21. Нефракционированный гепарин (стартовая доза)
- 22. Низкомолекулярные гепариныДробно подкожно (каждые 12 часов) Далтепарин
- 23. Низкомолекулярные гепарины Дробно подкожно (однократно в сутки)Дальтепарин
- 24. Противоэмболические кава-фильтрыКровотечение из доступа 49,7%Забрюшинная гематома
- 25. Венозные тромбоэмболические осложненияСимптомныеТГВ/ТЭЛАБессимптомныеТГВ/ТЭЛА
- 26. Бессимптомный ОВТ
- 27. Состояние проблемы Неадекватная оценка клинической ситуацииНарушения регламента
- 28. Профилактика ТГВ в хирургии Идеологическая и
- 29. Степени риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений (1) (по C. Samama, в модификации)
- 30. Степени риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений (2) (по C. Samama, в модификации)
- 31. Степени риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений (3) (по C. Samama, в модификации)
- 32. Послеоперационные тромбоэмболические осложненияТромбоз вен голени Подвздошно-бедренный тромбозТЭЛА
- 33. Методы профилактикиМедикаментознаяГепарины (дальтепарин, надропарин, эноксапарин, НФГ)Непрямые антикоагулянты НемедикаментознаяКомпрессионный трикотажПеременная пневмокомпрессияРанняя активизация
- 34. Стратегия профилактики послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений
- 35. Стратегия профилактики послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений в зависимости от степени риска (2)
- 36. Увеличение фибринолитической активности крови за счет более
- 37. Эффективность эластической компрессии в профилактике послеоперационных тромбозов*
- 38. Влияние уровня компрессии на частоту возникновения послеоперационных
- 39. Эластическая компрессия
- 40. Частота послеоперационных тромбоэмболических осложнений у больных с высоким рискомВ.С. Савельев, Б.Р. Гельфанд, А.И. Кириенко., 2001 г.
- 41. Своевременность началаПик анти-Ха активности НМГ находится между
- 42. Оптимальная продолжительностьУмеренный риск – 7 – 10
- 43. В России ежегодно выполняют более 8 млн.
- 44. Экономическая целесообразность профилактики эноксапарином
- 45. Оправдана ли профилактика тромбоэмболических осложнений в хирургии?
- 46. Профилактика ТГВ в хирургииОсобые клинические ситуации:
- 47. Рекомендации по безопасности использования гепаринов при спинальной
- 48. Факторы риска тромбоэмболических осложнений у больных, находящихся
- 49. Безопасность больных в критическом состоянии
- 50. Профилактика ТЭО у больных в критических состояниях
- 51. Что говорят классики?Послеоперационные тромбоэмболические осложнения - не
- 52. Проводится ли профилактика стресс-повреждения ЖКТ? Стресс-повреждения ЖКТ
- 53. Стресс-повреждения ЖКТ и ЖКК увеличивают летальностьПри развитии
- 54. Факторы рискаНезависимые факторы рискаОДН, необходимость в ИВЛ
- 55. Патогенез стресс-повреждений ЖКТ
- 56. Механизмы защиты желудка от поврежденияСлизьДействие бикарбоната на
- 57. Синдром острого повреждения желудка (СОПЖ)Ишемия/реперфузия подслизистого слояПродукция радикалов O2Снижение синтеза простагландиновВоспаление, гибель клетокПовреждение целостности слизистой оболочки
- 58. Синдром острого повреждения желудка (СОПЖ)Фармакотерапия (цисаприд, метоклопрамид,эритомицин)
- 59. Синдром острого повреждения желудка (СОПЖ)Нарушение эффективности слизистого
- 60. Стресс-повреждения слизистой желудкаДва типа поврежденийI тип –
- 61. Стресс-повреждение желудкаКлинические варианты желудочных кровотеченийI – «скрытое»
- 62. Пути ограничения повреждающего действия кислоты на слизистую
- 63. Основное направление профилактики и лечения СОПЖПоддержание pH
- 64. Green FW et al. Gastroenterology 1978; 74:38-43Профилактика
- 65. Для профилактики стресс-язв у больных в
- 66. Что используют врачи?Schmitz G. et al (SepNet, Germany). Stress ulcer prophylaxis in septic patients in Germany,2005
- 67. Точки приложения препаратовАдаптировано из Wolfe MM et al. N Engl J Med. 1988;319:1707–15
- 68. Антацидные средства: кальция карбонат, алюминия гидроксид, магния
- 69. Гастропротекторы (сукралфат) Образование полимерной плёнки на поверхности
- 70. H2-блокаторы Эффект тахифилаксии (усталость H2-рецепторов) толерантность
- 71. H2-блокаторы эффективнее гастропротекторовМета-анализ1200 больных, ИВЛРиск кровотечений при
- 72. Раннее энтеральное питаниеЭффективнее снижает частоту стресс-язв в
- 73. Ингибиторы протонной помпы (ИПП)ИПП – ковалентное связывание
- 74. Механизм действия ингибиторов H+,K+-ATФaзы
- 75. ИПП эффективнее H2-блокаторов 67 больных Высокий риск
- 76. Внутрижелудочный pH (24 часа) после введения различных
- 77. Профилактика стресс-язв (ПСЯ) при сепсисеEBM-данные13 клинических исследований:
- 78. Профилактика стресс-язв и НПивлПовышение внутрижелудочного pH
- 79. Профилактика стресс-язв и НПивл - “закрытый” вопросn
- 80. Протокол профилактики синдрома острого повреждения желудка (СОПЖ)Оценка
- 81. Протокол профилактики и лечения стресс-повреждений ЖКТ у
- 82. Экономические последствия желудочно-кишечного кровотечения в ОИТ (дополнительные
- 83. Основные принципы профилактики стресс-повреждений ЖКТОценка факторов риска
- 84. Сколько времени больной нуждается в защите?Lau
- 85. Почему не Н2-блокаторы?Lau JY et al. 2000;
- 86. Начало работы над омепразоломОмепразол - первый доступный
- 87. Эзомепразол Ключевые фактыХиральный левовращающий изомер
- 88. Эзомепразол фармакокинетические преимуществаМеньше разрушается при прохождении через
- 89. Новые прокинетикиCurrent Opinion in Critical Care, 2006, vol.12, №4
- 90. “Путь к сердцу… лежит через желудок…”Народная мудрость(Доказательство I уровня)
- 91. Профилактика инфекционных осложнений катетеризации сосудов
- 92. Осложнения катетеризации центральных венВ США ежегодно устанавливают
- 93. Актуальность проблемыАнгиогенная инфекция занимает по частоте 3е
- 94. Последствия «катетерной» инфекцииНеобходимость проведения дорогостоящих исследованийНеобходимость проведения
- 95. Патогенез «катетерной» инфекцииПервично микроорганизмы достигают отложений фибрина
- 96. Стратегия замены катетераПри нахождении ЦВК в кровяном
- 97. Уход за местом установки ЦВК Аппликация мазей
- 98. Уход за местом установки ЦВКCDC Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR),August 9, 2002/Vol.51/No. RR-10
- 99. Уход за местом установки ЦВК
- 100. Уход за местом установки ЦВК
- 101. Ангиогенная инфекция Частота сепсисапри имплантации кава-фильтра
- 102. Лечение ангиогенных инфекционных осложненийУстранение очага инфекции -
- 103. Микробиологическая структура нозокомиальных ангиогенных инфекций
- 104. Препараты для лечения инфекций, вызванных грамположительными микроорганизмами
- 105. Новая технология ухода за больным
- 106. Операция является молчаливым показателем состоятельности хирурга. Наша
- 107. Скачать презентанцию
Основные вопросы……которые необходимо постоянно задавать при обходе в ОРИТ:Можно ли больного отучать от ИВЛ? Адекватно ли обезболивание больного?Адекватна ли проводимая седация?.. и нужна ли она?Адекватна ли нутритивная поддержка?Поднят ли головной конец
Слайды и текст этой презентации
Слайд 1Профилактика жизнеугрожающих осложнений у хирургических больных
Б.Р. Гельфанд
Российский государственный
медицинский университет
Слайд 2Основные вопросы…
…которые необходимо постоянно задавать при обходе в ОРИТ:
Можно ли
больного отучать от ИВЛ?
Адекватно ли обезболивание больного?
Адекватна ли проводимая
седация?.. и нужна ли она?Адекватна ли нутритивная поддержка?
Поднят ли головной конец на 30-45°?
Проводится ли профилактика ТГВ?
Проводится ли профилактика стресс-повреждения ЖКТ?
Слайд 3Массивная тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) – эмболическое поражение легочного ствола
и/или главных легочных артерий
Слайд 4Центр экстренной флебологии
ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова
Ежегодно поступает
до 300 больных
с ТЭЛА, каждый третий из них –
с массивной
Слайд 5ТЭЛА
Интенсивное
лечение в ОРИТ
Анестезиолог-реаниматолог
Обеспечение безопасности
при проведении
инвазивного обследования
Анестезиологическое пособие
при вмешательствах
по
профилактике ТЭЛА (имплантация
кава-фильтров,
пликация НПВ и т.д.)
Анестезиологическое пособие
при радикальном
хирургическомвмешательстве (операции, в т.ч. с ИК;
инструментальные дезобструкции)
Оценка риска и профилактика
ТЭО у хирургических больных
Слайд 6 ТЭЛА
Алгоритм ведения больных
Объективная диагностика
Адекватная терапия
Эффективная профилактика рецидива
Слайд 7ТЭЛА
Дифференциальный диагноз
Инфаркт миокарда
Пневмония
Пневмо либо гидроторакс
Шок, в частности септический
И др.
Слайд 15Алгоритм тромболитической терапии
Стрептокиназа
- 300 тыс. ЕД болюсно в
течение 10 – 15 минут
- 100 тыс. ЕД в
час в течение 12-72 часов- через 4 часа гепарины в терапевтической дозировке с последующим назначением непрямых антикоагулянтов
Слайд 20Результаты ТЛТ
Полное восстановление
перфузии легких – 28,7%
Частичное – 64,8%
Отсутствие эффекта –
6,5%
Кровотечения – 17,7%
(массивные – 5%)
Летальность – 15,9%
Слайд 21Нефракционированный гепарин (стартовая доза)
5000
ЕД внутривенно болюсно
затем непрерывная внутривенная инфузия
18 ЕД х массу тела в час
либо
дробно подкожно (каждые 8 часов)
450 ЕД х массу тела в сутки
N.B. Необходимо определение АЧТВ через 4 часа (доза оптимальна при удлинении его значений в 1,5 – 2 раза от нормы). Далее однократно в сутки
Слайд 22Низкомолекулярные гепарины
Дробно подкожно (каждые 12 часов)
Далтепарин (фрагмин) 100 МЕ
х кг массы тела (максимально 18000 МЕ в сутки)
Надропарин (фраксипарин)
86 МЕ х кг массы тела (0,1 мл/10 кг массы тела)Эноксапарин (клексан) 100 МЕ х кг массы тела (1 мг/кг массы тела)
Слайд 23Низкомолекулярные гепарины
Дробно подкожно (однократно в сутки)
Дальтепарин (фрагмин)
200 МЕ х
кг массы тела
Надропарин (фраксипарин-форте)
172 МЕ х кг массы тела (0,1
мл/10 кг)Эноксапарин (клексан)
150 МЕ х кг массы тела (1,5 мг/кг)
Слайд 24Противоэмболические кава-фильтры
Кровотечение из доступа 49,7%
Забрюшинная гематома
3,2%
Рецидив ТЭЛА во время
ТЛТ
0,1%Фиксация флотирующей
части 68,3%
ЭФФЕКТИВНОСТЬ
КАВА-ФИЛЬТРОВ – 97,5%
Слайд 27Состояние проблемы
Неадекватная оценка клинической ситуации
Нарушения регламента эластической компрессии, двигательного
режима
Несоблюдение методологии применения гепаринов различной молекулярной массы
Слайд 28Профилактика ТГВ в хирургии
Идеологическая и методологическая основа профилактики
ТГВ рекомендации Российского консенсуса (2000 г.), а так же
Протокола ведения больных (2000 г.)Степени риска тромбоэмболических осложнений
Стратегия профилактики ТЭО
Слайд 29Степени риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений (1) (по C. Samama, в
модификации)
Слайд 30Степени риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений (2) (по C. Samama, в
модификации)
Слайд 31Степени риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений (3) (по C. Samama, в
модификации)
Слайд 32Послеоперационные тромбоэмболические осложнения
Тромбоз вен голени
Подвздошно-бедренный тромбоз
ТЭЛА
-клинически значимая
-фатальная
Средняя
Высокая10-40% 40-80%
2-8 % 10-20%
1-8 % 5-10%
0,1-0,4% 1-5%
Характер поражения
Степень риска
McCarthy&Turner, 1986
Слайд 33Методы профилактики
Медикаментозная
Гепарины (дальтепарин, надропарин, эноксапарин, НФГ)
Непрямые антикоагулянты
Немедикаментозная
Компрессионный трикотаж
Переменная пневмокомпрессия
Ранняя
активизация
Слайд 34Стратегия профилактики послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений в зависимости от степени
риска (1)
* Указанные мероприятия следует проводить у всех без исключения
пациентов.
Слайд 35Стратегия профилактики послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений в зависимости от степени
риска (2)
Слайд 36
Увеличение фибринолитической активности крови за счет более интенсивной выработки тканевого
активатора плазминогена (сокращение мышц в ограниченном объеме)
Повышение пропульсивной способности мышечно-венозной
помпыЭластическая компрессия вызывает:
Слайд 37Эффективность эластической компрессии в профилактике послеоперационных тромбозов*
* - Рекомендации
VI Согласительной конференции Американской коллегии врачей по заболеваниям грудной клетки
по антитромботическому лечению (2000 г.)
Слайд 38Влияние уровня компрессии на частоту возникновения послеоперационных тромбозов*
* - A.
Howard et al., British Journal of Surgery (2004)
Слайд 40Частота послеоперационных тромбоэмболических осложнений
у больных с высоким риском
В.С. Савельев, Б.Р.
Гельфанд,
А.И. Кириенко., 2001 г.
Слайд 41Своевременность начала
Пик анти-Ха активности НМГ находится
между 3 – 4
часами после подкожной инъекции
За 2 часа до
операции (20мг клексана)За 12 часов до операции (40мг Клексана)
При высоком риске геморрагических осложнений через 4 – 6 часов после операции
Слайд 42Оптимальная продолжительность
Умеренный риск – 7 – 10 дней, т.е. до
полной активизации
Высокий либо чрезвычайно высокий риск – до полной активизации
больного
Слайд 43В России ежегодно выполняют более 8 млн. операций (с участием
анестезиологов)
Экономическая целесообразность профилактики эноксапарином
Затраты на профилактику эноксапарином
на 110 рублей меньше, чем при использовании нефракционированного гепарина (в расчёте на одного больного)В.С. Савельев, Б.Р. Гельфанд,
А.И. Кириенко., 2001 г.
Слайд 44Экономическая целесообразность профилактики эноксапарином
В целом по стране применение эноксапарина для профилактики ТЭО
позволит сократить затраты на лечение хирургических больных на 275 млн. руб./10 млн. USD (110 руб. × 2,5 млн. больных с умеренным и высоким риском)
Слайд 45Оправдана ли профилактика тромбоэмболических осложнений в хирургии?
Да!
с позиций доказательной медицины
(I - II уровень доказательств)
Снижение
риска осложнений в 3,4 - 4 разаДа! с экономических позиций
- Профилактика снижает затраты на лечение хирургических больных на 22%
Клиника факультетской хирургии РГМУ, 2000 г.
Слайд 46Профилактика ТГВ в хирургии
Особые клинические ситуации:
Применение спинальной и
эпидуральной анестезии
Лечение больных в отделении интенсивной терапии
Необходимость применения активированного протеина С (дротрекогина альфа) на фоне фармакологической профилактики ТГВ
Слайд 47Рекомендации по безопасности использования гепаринов при спинальной
и эпидуральной анестезии
Следует отложить применение антикоагулянтов при
спинальной пункции на 6-8 часовЕсли катетер остаётся на месте, его удаляют через 10-12 час. после последней дозы гепарина
Следует соблюдать осторожность при применении нестероидных противовоспалительных препаратов на фоне использования гепаринов и регионарной анестезии
Слайд 48Факторы риска тромбоэмболических осложнений у больных, находящихся в критическом состоянии
Возраст
> 40 лет
Онкологические заболевания
Венозный тромбоз в анамнезе
Постельный режим > 5
сутокХирургические вмешательства
Сердечная недостаточность
Переломы костей таза и н/конечностей
Инфаркт миокарда
Политравма
Гиперкоагуляция
Катетеризация центральных вен
Использование седации и нейромышечной блокады
Высокая степень риска ТЭО
Слайд 49Безопасность больных
в критическом состоянии
Профилактика ТГВ снижает:
частоту ТЭО
(RCT):
29% vs 13% (Cade, 1982)
26% vs 4% (Belch, 1981)
15% vs 6% (Samama, 1999)
9% vs
3% (Dahan, 1986)28% vs 15% (Fraisse, 2000)
31% vs 11% (Kupfer, 1999)
летальность:
11% vs 8% (Halkin, 1982)
Слайд 50Профилактика ТЭО у больных в критических состояниях
Профилактика ТГВ
существенно влияет на результаты лечения больных в критических состояниях (в
частности с сепсисом)Рекомендации обоснованы I уровнем доказательств (9 RCT)
Сепсис в начале XXI века
Практическое руководство, 2004
Материалы Калужской согласительной конференции
Слайд 51Что говорят классики?
Послеоперационные тромбоэмболические осложнения - не фатальная неизбежность, это
реальная опасность, которую врач должен предвидеть и стараться предотвратить.
В.С. Савельев, 2000 
Слайд 52Проводится ли профилактика стресс-повреждения ЖКТ?
Стресс-повреждения ЖКТ развиваются у 70-90% больных
в критических состояниях
Lewis JD et al. Crit Care Med
2000;28:46-50Частота желудочно-кишечных кровотечений у больных в ОРИТ достигает 14%
Летальность при этом осложнении составляет 64%
Schuster D.P. et al. Amer. J. Med., 1984, 76; 623-629
Слайд 53Стресс-повреждения ЖКТ и ЖКК увеличивают летальность
При развитии стресс-повреждений ЖКТ и
ЖКК во время госпитализации летальность – 50-77%
Vorder Bruegge WF et
al. J Clin Gastroenterol 1990;12(Suppl 2): S35-S40Cook DJ et al. New Engl J Med 1994;330:377-81
Harris SK Chest 1977;72:301-4
Schuster DP et al. Am J Med 1984;76:623-30
ЖКК
Без ЖКК
Летальность, %
Слайд 54Факторы риска
Независимые факторы риска
ОДН, необходимость в ИВЛ > 48 часов
Коагулопатия
(МНО >1,5)
Добавочные факторы риска
- Оценка по шкале комы
Глазго 10Площадь ожогов >35%
Резекция печени
Печеночная недостаточность, трансплантация печени или почки
Политравма (ISS 16)
Спинальная травма
Язвенная болезнь в анамнезе
Наличие двух факторов из:
Сепсис
Госпитализация в ОРИТ более 7 дней
Терапия кортикостероидами
Скрытое или явное ЖКК в предшествующие 6 дней
Cook D et al. Crit Care Med 1999; 27:2821-7
Слайд 56Механизмы защиты желудка от повреждения
Слизь
Действие бикарбоната на слизистую
Обновление эпителиальных клеток
Адекватный
кровоток в подслизистом слое
При критических состояниях и сепсисе уменьшается
(на
фоне стабильного кровоснабжения желудка)
Слайд 57Синдром острого повреждения желудка (СОПЖ)
Ишемия/реперфузия подслизистого слоя
Продукция радикалов O2
Снижение синтеза
простагландинов
Воспаление, гибель клеток
Повреждение целостности слизистой оболочки
Слайд 58Синдром острого повреждения желудка (СОПЖ)
Фармакотерапия
(цисаприд, метоклопрамид,эритомицин)
часто мало эффективна
Цитокиногенез
Продукция киназ
Энтеронейронарушения
Эндотоксин
Стресс-гормоны
Ишемия
Лекарственные средства
Нарушение моторики
(гастростаз у 50-80% больных)
Слайд 59Синдром острого повреждения желудка (СОПЖ)
Нарушение эффективности слизистого барьера
Действие желудочной кислоты
Следствие гипопротеинемии
Последствия:
угнетение абсорбции аминокислот,
белков и лекарственных средств
Отёк
слизистой оболочки
Слайд 60Стресс-повреждения слизистой желудка
Два типа повреждений
I тип – поверхностные эрозии диффузной
распространённости; низкий риск кровотечений
II тип – локализованные глубокие язвы; высокий
риск кровотечения 
Слайд 61Стресс-повреждение желудка
Клинические варианты желудочных кровотечений
I – «скрытое» кровотечение
- выявляемы
только тестом на скрытую кровь
II – клинически выраженное кровотечение
-
желудочное содержимое типа «кофейная гуща», рвота с кровью, мелена- у 5% больных в критическом состоянии
III – клинически выраженное кровотечение
- нарушение гемодинамики, требует гемотрансфузии
- у1-4% больных в критических состояниях
Fennerty M.B., 2002
Слайд 62Пути ограничения повреждающего действия кислоты на слизистую желудка
Нейтрализация кислоты
Защита слизистой
желудка от действия кислоты
Уменьшение секреции желудочной кислоты
“Нет кислоты – нет
язвы”
Слайд 63Основное направление профилактики и лечения СОПЖ
Поддержание pH выше 3,5 (до
6,0)
Антисекреторная терапия
Усиление локальной агрегации тромбоцитов и свёртывания
Предотвращение лизиса локальных свёртков
кровиЗаживление слизистой
Слайд 64Green FW et al. Gastroenterology 1978; 74:38-43
Профилактика язвенных кровотечений
Для полной
и быстрой остановки кровотечения у больных с кровоточащей язвой важным
условием является уровень внутрижелудочного рН 6, т.к. агрегация тромбоцитов происходит только при этих значениях
Слайд 65Для профилактики стресс-язв
у больных в ОРИТ могут быть использованы:
антацидные
средства и гастропротекторы
антагонисты H2-рецепторов
ингибиторы протонной помпы
Раннее энтеральное питание (NB!)
Слайд 66Что используют врачи?
Schmitz G. et al (SepNet, Germany).
Stress ulcer
prophylaxis in septic patients in Germany,
2005
Слайд 68Антацидные средства: кальция карбонат, алюминия гидроксид, магния гидрохлорид
Не обладают
антипепсиновой активностью
Увеличение желудочного объёма
(опасность аспирации → ОПЛ)
Ощелачивание мочи (увеличение реабсорбции лекарственных средств: хинидина, новокаинамида, эфедрина)
Не эффективны при кровотечении
Слайд 69Гастропротекторы (сукралфат)
Образование полимерной плёнки на поверхности язвы
Менее эффективен,
чем H2-блокаторы
Риск развития НП
Введение только через гастральный зонд
Риск
развития гиперфосфатемии
Слайд 70H2-блокаторы
Эффект тахифилаксии (усталость H2-рецепторов) толерантность необходимо увеличение
дозы для поддержания pH
Действие на H2-рецепторы в ЦНС (изменение
ментального статуса у хирургических больных – до 33%)Отрицательный инотропный и хронотропный эффект
Неэффективны в лечении острого кровотечения из пептических язв
Не предотвращают повторные кровотечения после гемостаза при пептических язвах
Слайд 71H2-блокаторы эффективнее гастропротекторов
Мета-анализ
1200 больных, ИВЛ
Риск кровотечений при использовании H2-блокаторов достоверно
ниже (p=0,02 )
% больных
Сукральфат
1 г каждые 6 ч
Ранитидин
50 мг каждые 8 ч
Cook D et al. New Engl J Med 1998;338:791-7
Слайд 72Раннее энтеральное питание
Эффективнее снижает частоту стресс-язв в сравнении с в/в
введением 400 мг циметидина*
Механизм:
“буфер” кислоты
энергетический субстрат для мукозного слоя
усиление
кровотока?снижение простагландинов?
*Raff T. et al. Burns. 1997 Jun;23(4):313-8.
Слайд 73Ингибиторы протонной помпы (ИПП)
ИПП – ковалентное связывание с H+-K+-АТФазой (все
пиридин-метил-сульфинил-бензимидазолы)
Выраженность антисекреторного эффекта всех ИПП корелирует не с концентрацией в
плазме крови, а с площадью под кривой концентрация-время (AUC), т.е. определяется количеством препарата достигшим мишени. Поэтому отличие препаратов только в длительности действия, а не в скорости наступления эффекта.
Слайд 75ИПП эффективнее H2-блокаторов
67 больных
Высокий риск ЖКК
Снижение частоты
ЖКК в группе ИПП (p = 0.013)
Но,
Количество факторов риска
ЖКК в группе H2-блокаторов была достоверно выше (2,7 vs 1,9; p < 0.05 )
% больных
Ранитидин в/в
Омепразол в зонд
Levy MJ еt al. Dig Dis Sci 1997;42:1255-9
Слайд 76Внутрижелудочный pH (24 часа) после введения различных блокаторов
По продолжительности действия
в течение суток:
омепразол
фамотидин
ранитидин
циметидин
Bihui Z. et al., 2001 (рандомизированное исследование)
Слайд 77Профилактика стресс-язв (ПСЯ) при сепсисе
EBM-данные
13 клинических исследований: 10 RCT и
3 когортных
n=5174, из них ~ 800 больных сепсисом
Выводы
ПСЯ снижает
летальность при сепсисе (доказательства II уровня)Абсолютные показания для ПСЯ (доказательства I уровня)
- ИВЛ
- Гипотензия (СШ)
- Коагулопатия
Perez J., Dellinger P.R., 2001
Слайд 78Профилактика стресс-язв и НПивл
Повышение внутрижелудочного pH
способствует увеличению
колонизации бактерий
Усиление бактериальной колонизации
в ротоглотке – фактор риска развития
нозокомиальной пневмонииЭти данные не подтверждаются во многих исследованиях:
риск развития НП не увеличивается
M. Tryba, 1988; D. Cook et al., 1988; 1991; 1996
Слайд 79Профилактика стресс-язв и НПивл - “закрытый” вопрос
n = 1200
Высокий риск
СЯ
Ранитидин 50 мг каждые 8 часов
Сукральфат 1 г каждые 6
часовЧастота НПивл, %
Рантитдин
Сукральфат
Cook DJ et al. N Engl J Med. 1998;338:791–7
Слайд 80Протокол профилактики синдрома острого повреждения желудка (СОПЖ)
Оценка факторов риска
и
их повреждающей значимости
(величина RR)
Возраст больного
Наличие хронических и/или острых органных
расстройствИПП
(омепразол)
RR>2
RR<2
омепразол 40 мг х 2 раза/сут
омепразол 40 мг х 1 раз/сут
Клиника факультетской хирургии РГМУ, 2004
Слайд 81Протокол профилактики и лечения стресс-повреждений ЖКТ у больных в критических
состояниях
Для профилактики стресс-язв – омепразол 40 мг (болюсное в/в введение
в течение 10 мин.) х 1-2 раза в сутки (в зависимости от факторов риска)Для профилактики рецидива или лечения кровотечения – непрерывное внутривенное введение: 80 мг омепразола в течение 15 мин, затем 8 мг/ч в течение 72 часов, затем 20 мг per os до эндоскопического заживления
Слайд 82Экономические последствия желудочно-кишечного кровотечения в ОИТ
(дополнительные затраты)
Гематологические анализы - 6,6/1
больного
Гемоплазмотрансфузия - 10,8 флаконов/1 больного
Противоязвенная терапия (23,6 суток)
Увеличение пребывания в
ОИТ - 11,4 суток и болееЭндоскопические процедуры
Хирургическое лечение
Heyland D. et al., 1995,
Conrad S.A., 2002
Слайд 83Основные принципы профилактики стресс-повреждений ЖКТ
Оценка факторов риска этого осложнения
Терапия
проводится только больным с наличием факторов риска (“поступление в ОРИТ”
– не является показанием !)Н2-блокаторы – эффективнее гастропротекторов
Имеется ряд исследований, доказывающих, что ИПП – наиболее эффективные препараты для профилактики стресс-повреждений ЖКТ
ИПП – препарат выбора при ЖКК
Профилактика прекращается в большинстве случаев при переводе больного из ОРИТ
Слайд 84Сколько времени
больной нуждается в защите?
Lau JY et al. 2000;
В. К. Гостищев, М. А. Евсеев, 2004; Рекомендации РАСХИ 2004
При
стресс-язвах - в течение всего времени действия факторов риска их развития При ГДК - в течение 3-х суток после гемостаза (в этот период > 80% рецидивов)
Слайд 85Почему не Н2-блокаторы?
Lau JY et al. 2000; В. К. Гостищев,
М. А. Евсеев, 2004; Рекомендации РАСХИ 2004
«Антагонисты Н2-рецепторов не рекомендованы
при ГДК» (доказательство I уровня)Не обеспечивают условия для стабильного гемостаза
в наиболее критический период после ГДК (72 часа)
Усугубляют ишемию в зоне язвы
Противопоказаны при печеночной недостаточности (т.е., при значительной части СПОН)
Тахифилаксия требует увеличения дозы, что приводит:
ЖКТ - тошнота, рвота; ЦНС - головная боль, беспокойство
ССС - синусовая брадикардия, возможна AV-блокада
Слайд 86Начало работы над омепразолом
Омепразол - первый доступный на рынке ИПП
Начало
разработки
эзомепразола
Эзомеразол (Нексиум®) – первый ИПП –
изомер
Омепразол – золотой
стандарт
лечения кислото-зависимых заболеваний
CMN131
Эзомепразол (Нексиум) – новый ИПП
1980
1988
1990
1970
2000
Слайд 87Эзомепразол
Ключевые факты
Хиральный левовращающий изомер омепразола
Первый изомер в группе
ИПП
Зарегистрированные показания: альтернатива пероральной терапии при ГЭРБ (эрозивный рефлюкс-эзофагит)
Показания фактические:
профилактика стресс-язв в ОРИТ, профилактика развития рецидивов кровотечений (хирургия)
Слайд 88Эзомепразол фармакокинетические преимущества
Меньше разрушается при прохождении через печень
Сниженный системный клиренс
Ингибирует
больше протонных помп
Более мощное и надежное подавление секреции кислоты
Äbelö et
al 2000; Andersson, Röhss et al 2001;
Hassan-Alin et al 2000; Lind et al 2000
Слайд 92Осложнения катетеризации центральных вен
В США ежегодно устанавливают более 5 миллионов
центральных венозных катетеров (ЦВК)
У 15 % больных катетеризация сосудов
сопровождается осложнениями, из них: механическими 5 -19%
инфекционными 5 - 26%
тромботическими 2 - 26%
Слайд 93Актуальность проблемы
Ангиогенная инфекция занимает по частоте 3е место в структуре
госпитальных инфекций
31% случаев госпитальной бактериемии обусловлен катетерной инфекцией
Приблизительно 80000 случаев
катетерной инфекции ежегодно Mermel, Prevention of Intravascular Catheter-Related Infection, Ann Intern Med. 2000; 132: 391-402
В США ежегодно 20000 летальных исходов у больных в критических состояниях обусловлено катетерным сепсисом
Слайд 94Последствия «катетерной» инфекции
Необходимость проведения дорогостоящих исследований
Необходимость проведения антибиотикотерапии
Летальность 12 -
25 %
Mermel, Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, Ann Intern
Med. 2000; 132:391-402
Слайд 95Патогенез «катетерной» инфекции
Первично микроорганизмы достигают отложений фибрина на катетере в
кровяном русле, мигрируя с поверхности кожи по ходу канала
Высокая
колонизация микроорганизмами поверхности кожи в месте пункции является существенным прогностическим признаком развития бактериемии 
Слайд 96Стратегия замены катетера
При нахождении ЦВК в кровяном русле более 5-7
дней резко возрастает риск развития катетер-ассоциированной инфекции
Плановая смена ЦВК
не снижает риска катетерной инфекцииЗамена ЦВК по проводнику сопровождается ростом числа катетер-ассоциированной инфекции
Частая смена ЦВК сопровождается увеличением риска механических осложнений катетеризации
Слайд 97Уход за местом установки ЦВК
Аппликация мазей с антибиотиками на
место установки катетера:
Повышает частоту колонизации катетера грибами
Способствует развитию резистентности бактерий
к антибиотикам и не снижает частоту катетер-ассоциированных инфекций
Слайд 98Уход за местом установки ЦВК
CDC Morbidity and Mortality Weekly Report
(MMWR),
August 9, 2002/Vol.51/No. RR-10
Слайд 101Ангиогенная инфекция
Частота сепсиса
при имплантации кава-фильтра ─
0,5%
при имплантации боталлооклюдера ─ 0,4%
кардиостимулятора ─
0,4%Клиника факультетской хирургии РГМУ
Слайд 102Лечение ангиогенных инфекционных осложнений
Устранение очага инфекции - катетера при катетерной
инфекции, внутрисосудистого устройства при неконтролируемом септическом процессе
Целенаправленная антибактериальная терапия
Оптимизация гомеостаза
и особенно транспорта кислорода и метаболизма
Слайд 106Операция является молчаливым показателем состоятельности хирурга. Наша задача - помочь…
J.Hunter и XXI век
