Пропедевтика в детской ревматологии

ДЕТЕЙ
- СБОР АНАМНЕЗА У ДЕТЕЙ С РЕВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
- ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ ДЕТЕЙ С РЕВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
- СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ ПРИ РЕВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ У ДЕТЕЙ
- ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА РЕВМАТИЗМА, ЮВЕНИЛЬНОГО РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА, СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ У ДЕТЕЙ

в организме (20-30% от всей массы тела)

изучению ревматических
заболеваний и нарушений функции
и структуры костно-мышечной системы

одно из видных мест в структуре заболеваемости детского возраста. По

сводным отчетным данным МЗ, распространенность болезней ревматического круга составляет 5,7 на 100 000 детского населения.
Ревматические заболевания детского возраста представлены в отечественной рабочей классификации РБ (1998—2001 гг.). Это ревматическая лихорадка (ревматизм), диффузные болезни соединительной ткани, ювенильные артриты, системные васкулиты, другие болезни суставов, костей и мягких тканей.


Кожный синдром при ревматических заболеваниях у детей
Д. Л. Алексеев, Н. Н. Кузьмина, С. О. Салугина 19.12.2003 Лечащий Врач, #10/2003
Версия для печати Выскажите свое мнение
Ревматические болезни (РБ) занимают одно из видных мест в структуре заболеваемости детского возраста. По сводным отчетным данным МЗ РФ, распространенность болезней ревматического круга составляет 5,7 на 100 000 детского населения.
Ревматические заболевания детского возраста представлены в отечественной рабочей классификации РБ (1988—1998 гг.). Это ревматическая лихорадка (ревматизм), диффузные болезни соединительной ткани, ювенильные артриты, системные васкулиты, другие болезни суставов, костей и мягких тканей.
формируется лишь к 6 мес
трахея расположена высоко, богато васкуляризована, сухая, фиксирована слабо, поэтому легко поддается смещению.
легочная ткань менее воздушна и отличается обильным развитием кровеносных сосудов и рыхлой соединительной ткани в перегородках ацинусов, формирование ацинуса не завершено, бронхиолы легко закупориваются слизью
поверхностное дыхание и недостаточное развитие эластической ткани - склонность к ателектазам
ребра от позвоночника отходят практически под прямым углом

ткани - заболевания, характеризующиеся системным иммуновоспалительным поражением соединительной ткани и

ее производных, что проявляется множественным поражением органов и тканей, приобретающем циклическое прогрессирующее значение

ребенка или его родственников
Анамнез
Осмотр (общий, грудной клетки, позвоночника, верхних и

нижних конечностей и т.д.)
Пальпация
Перкуссия
Аускультация
Рентгенологические методы исследования ( уменьшение плотности костных структур ( остеопороз ), нарушение баланса кальция и фосфора ( рахит ))
Определение формы головы, осмотр зубов
Лабораторные методы исследования ( биохимические методы исследования, исследования сыворотки крови )
Пункционная биопсия суставной полости

заболеваниями


Лихорадка
Потеря веса
Утомляемость
Кожные высыпания
Склонность к аллергическим реакциям (в т.ч.

и фотосенсибилизация)
Артралгии (артрит)
Утренняя скованность
Деформация суставов
Ограничение движений
Миалгии (миозит)
Мышечная слабость
Нарушения зрения
Воспалительный процесс в оболочках глаза

из белков «острой фазы». Синтезируется в печени под влиянием цитокинов

в ответ на тканевое повреждение. Его функция - связывание с элементами клеточной стенки, комплементом, рецепторами на нейтрофилах и моноцитах, что способствует запуску и поддержанию воспалительной реакции
ревматоидный фактор - общий термин, обозначающий аутоантитела к антигенным компонентам иммуноглобулина G
LE клетки - специфически измененные лейкоциты (фагоциты)
антинуклеарные антитела (АНА) - антитела, которые вырабатываются к ядерному материалу собственных клеток организма

хроническое системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставов

и прогрессирующим течением заболевания
Подразделяется на две формы:
Болезнь Стилла
Субсепсис Висслера-Фанкони

раннего возраста, как правило начинается остро, сопровождается гектической лихорадкой, выраженной

реакцией со стороны ретикулоэндотелиальной системы (лимфаденопатия, гепатолиенальный синдром), вовлечением в патологический процесс внутренних органов поражением суставов, значительными сдвигами лабораторных показателей.


Субсепсис Висслера-Фанкони:Представляет собой острое воспалительное состояние, характерными особенностями которого следует считать гектическую лихорадку, персистирующие сыпи, артралгии или нестойкий артрит, гепато и/или спленомегалию, лимфоаденопатию, а также высокий лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ и анемию в крови. Картина болезни напоминает сепсис и болезнь Стилла.

хроническое аутоиммунное системное заболевание, протекающее со множественным поражением внутренних органов

несовершенства иммунорегуляторных процессов, приводящих к образованию множества антител к собственным

клеткам и их компонентам и возникновению иммунокомплексного воспаления, следствием которого является повреждение многих органов и систем. Клиническая картина СКВ полиморфна и складывается из множества синдромов и симптомов в многообразных сочетаниях. Основными признаками этого серъезного по прогнозу заболевания являются кожные изменения , неэрозивный артрит, нефрит, энцефалопатия, плеврит или перикардит, цитопения (лейкопения и тромбоцитопения), позитивный тест на АНА в крови. Кожные изменения при СКВ наблюдаются у большинства больных (97%), чрезвычайно разнообразны по характеру и распространенности. Выделяют более 20 вариантов кожных проявлений при СКВ: от эритематозных до тяжелых буллезных высыпаний.

красной волчанки у детей [SchatterJ. G., WedwoodR.J., 1987]
Признак Число

больных, %
Потеря массы тела и отставание в росте 96
Кожные проявления 96
Изменения крови 91
Лихорадка 84
Нефрит 84
Боли в мышцах и костях 82
Поражение легких и плевры 67
Гепатоспленомегалия и лимфаденопатия 58
Неврологическая симптоматика 49
Поражения сердца 38
Гипертензия 33
Поражение тканей глаз 31
Поражение желудочно-кишечного тракта 27
Феномен Рейно 13

выздоровлению, но во многих случаях предотвращает прогрессирование болезни и инвалидизацию.

Учитывая тяжесть заболевания, лечение должно быть активным. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов малоэффективно.

препаратами выбора являются ГК (преднизолон) в суточной дозе не менее

2—3 мг/кг в сутки. При снижении активности можно перейти на интермиттирующую схему приема, которая принимается длительно. Из иммунодепрессивных препаратов наиболее часто назначают циклофосИз иммунодепрессивных препаратов наиболее часто назначают циклофос-фан в дозе 3—5 мг/кг или циклоспорин (5—6 мг/кг) ежедневно. Заметный эффект при этом отмечается с 3—4-й недели лечения, что обусловливает необходимость сочетанного применения с ГК.
фан в дозе 3—5 мг/кг или циклоспорин (5—6 мг/кг) ежедневно. Заметный эффект при этом отмечается с 3—4-й недели лечения, что обусловливает необходимость сочетанного применения с ГК.

самого начала показана гормонально-цитостатическая терапия, может быть использована пульс-терапия (до

30 мг/кг метилпреднизолона, иногда в сочетании с циклофосфаном в дозе 10—15 мг/кг).
Наиболее важным прогностическим фактором служит наличие у больного поражения почек. Самые частые причины смерти больных СКВ:
1) инфекции;
2) волчаночный нефрит, почечная недостаточность и ее осложнения;
3) поражение сердечно-сосудистой системы;
4) поражение ЦНС.

— истечение, слизь, ревматическое страдание), болезнь Буйо — Сокольского, ревматическая

лихорадка, острый суставной ревматизм, инфекционно-аллергическое заболевание, характеризующееся распространённым поражением соединительной ткани; у человека — с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе.
  Р. возникает обычно у детей и подростков 7—15 лет, чаще в холодное время года
Начало острое. Два фактора играют решающую роль в развитии заболевания: перенесённая инфекция (ангина, фарингит, скарлатина и др.), вызванная бета-гемолитическим стрептококком группы А, и особая предрасположенность организма в виде гиперреакции на эту инфекцию (поэтому Р. возникает только у 1—3% переболевших ангиной )

крупные суставы — коленные, голеностопные, локтевые и лучезапястные (полиартрит не

приобретает хронического течения, исчезая бесследно). Через неделю — 10 сут появляются признаки поражения сердца — ревмокардита; боли и сердцебиения, перебои, одышка при незначительной физической нагрузке, патологические изменения, выявляемые непосредственным и инструментально-лабораторным исследованием больного. Поражение нервной системы у детей обычно проявляется в форме хореи (эмоциональная лабильность, мышечная гипотония и насильственные движения рук, туловища, мимической мускулатуры лица), а у взрослых — ревматическим энцефалитом, менингитом. При Р. отмечаются также поражения сосудов различных областей тела (ревматические васкулиты), кожных покровов (по типу кольцевой и узловатой эритемы, узелков и др.), серозных оболочек, глаз, лёгких, почек и др. В крови ускоряется реакция оседания эритроцитов до 40—50 мм/ч, повышается количество лейкоцитов до 10—13 тыс. в 1 мм3 и содержание противострептококковых антител (антистрептолизина, антистрентокиназы и антистрептогиалуронидазы), выявляются С-реактивный белок, гиперфибриногенемия, диспротеинемия.

голосовое дрожание не изменено;
ясный легочный звук, жесткое дыхание, в первые дни сухие рассеянные хрипы, в дальнейшем влажные средне и крупнопузырчатые хрипы;
на рентгенограмме - расширение корней легких, усиление легочного рисунка
выздоровление обычно наступает на 6-8-й день

от преимущественного поражения того или иного органа или системы): 1. Кардио-васкулярная 2.

Висцеральная 3. Суставная 4. Церебральная 5. Нодозная 6. Эритематозная
Особенности ревматизма у детей: 1. Наряду с эндокардитом, частое вовлечение в воспалительный процесс миокарда <Ревматизм лижет суставы, но кусает сердце> (Лаэннек) 2. Преобладание экссудативных форм 3. Поражение центральной нервной системы. Малая хорея - печальная привиллегия детей.

обычно заканчивается выздоровлением. Развитие пороков сердца, как правило, проявляется митральной

недостаточностью с возможностью последующего присоединения других клапанных нарушений. Повторные атаки ревматизма значительно чаще приводят к формированию пороков сердца.

на основе принципов этапной терапии в зависимости от характера имеющейся

патологии, степени активности процесса и особенности его течения. Для этих целей используют антибиотики, НПВП, глюкокортикостероиды.

необходимо осуществлять в стационарных условиях (в течение 1,5—2 месяцев) с

последующим направлением его для этапного лечения в санаторий (на 2—3 месяца).
• Постельный режим необходим в остром периоде при сердечной недостаточности

пенициллина в дозе 50 ООО—100 ООО ЕД/кг/сут. внутримышечно (дозу разделяют

и вводят 4 раза в сутки). После окончания курса вводят бициллин-5 в дозе 750 ООО ЕД внутримышечно однократно (дошкольникам), 1 500 000 ЕД внутримышечно однократно (школьникам). Однократные введения бициллина-5 повторяют через каждые 3 недели. При непереносимости пенициллина назначают эритромицин в дозе 30—50 мг/кг/сут. (дозу разделяют и вводят 4 раза в сутки) или сумамед в дозе 5—12 мг/кг/сут. (дозу вводят 1 раз в сутки).

в дозе 1—3 мг/кг/сут. При тяжелом кардите и сердечной недостаточности

назначают преднизолон в дозе 0,5—1,0 мг/кг/сут., курсом до 4—6 недель с постепенной отменой в течение 2 недель. Вопрос о применении кортикостероидов при ревматизме до настоящего времени остается спорным, поскольку считают, что они не оказывают влияния на течение ревмокардита.

ревматизмом:
1) больным, перенесшим первичный ревматизм без признаков поражения клапанов

сердца и без очагов хронической инфекции, проводят круглогодичную профилактику бициллином-5 (750 ООО ЕД или 1 500 ООО ЕД внутримышечно) один раз в месяц в течение 3 лет;

ревматизме у детей является первичная и вторичная профилактика, направленная на

предупреждение развития заболевания, возникновение рецидивов и прогрессирование патологического процесса.

– диффузное заболевание соединительной ткани, наиболее характерное проявление которого уплотнение

(фиброз) кожи. Также выделяют редкие разновидности: по типу "удар сабли"
атрофодермия Пазини-Пьерини, болезнь белых пятен, буллезно-геморрагическая и другие.

системное заболевание мышц, кожных покровов и сосудов микроциркуляторного русла с

менее отчетливым поражением внутренних органов, нередко осложняющееся кальцинозом и гнойной инфекцией.Геморрагический васкулит -наиболее распространенный системный васкулит у детей, характеризующийся поражением мелких сосудов с изменениями прежде всего кожи, кишечника, почек.
Узелковый периартериит-представляет собой некротизирующий васкулит периферических и центральных артерий среднего и мелкого калибра.

это группа болезней, характеризующихся первичным деструктивно-пролиферативным поражением стенки сосудов различного

калибра, приводящим к вторичным изменениям органов и тканей, кровоснабжающихся соответствующими сосудами.

И.М. Пропедевтика детских болезней-М.Медицина.2005
3. Майданник В.Г. Основи клінічної діагностики в

педіатрії: навчальний посібник.-К.,2003
4. Медицина дитинства/ Андрущук А.А., АряєвМ.Л., БабкоС.О.та ін. За ред. П.С.Мощича.- К.,”Здоров”я”, 2007
5. Педиатрия: Учебник/ Под. Ред. проф. Шабалова Н.П.- СПб.,Питер Ком, 2008
6. Практична педіатрія. За ред.проф. Сміяна І.С.- К.,”Здоров”я”, 2003
7. Тур А.Ф. Пропедевтика детских болезней.- Л.:Медицина, 2005
8. Основы клинической медицины: симптомы и синдромы в практической фармации: учеб. пособ./ И.А. Зупанец, С.Б. Попов, Ю.С. Рудык и др. под ред. В.П. Черных, И.А. Зупанца. – Х.: Золотые страницы, 2011