Протеинурия/микроальбуминурия и нефротический синдром

кафедрой – профессор, академик РАМН Г.И.Сторожаков), РГМУ

мочой в сутки выделяется 150 мг белка/сут.
Из них:
20 – 30%

альбумин
10 – 15% низкомолекулярные фильтрующиеся протеины
40 – 60% секретируемые белки (Тамма-Хорсфалла, IgA и т.д.)

протеинурия – «золотой стандарт» оценки степени протеинурии.

0,5 г белка/сут –

низкая протеинурия:
до 3,0 г/сут – умеренная, «пренефротическая»,
более 3,5 г/сут – высокая, «нефротическая» протеинурия.

При невозможности определять суточный белок измеряется соотношение белка в моче к концентрации креатинина в моче, выраженных в г/л, у здоровых людей – менее 0,2 ед.

СIgG – клиренс иммуноглобулина G, Сальбумина – клиренс альбумина.

ИС

15% - высоко селективная протеинурия (молеклярная масса менее 70000 дальтонов, 80% - альбумины, трансферрин),
ИС = 15 – 30% - умеренно селективная протеинурия (те же белки + гаптоглобин),
ИС > 30% - неселективная протеинурия (альфа2-макроглобулин, бета-липопротеиды, гамма-глобулины и т.д.).

анализа (ИФА)
микроальбуминурией считают концентрацию альбумина в моче 15-200 мг/л

макроальбуминурией – более 200 мг/л
«повышенным нормальным» уровнем альбуминурии – 10-15 мг/л

При анализе суточной мочи с помощью иммунотурбидиметрического анализа (ИТДА)
микроальбуминурией считают суточную экскрецию альбумина с мочой 30-299 мг/24 часа
макроальбуминурией – 300 и более мг/24 часа,
«повышенным нормальным» уровнем альбуминурии – 15-30 мг/24 часа

UBI MAGIWELTM Micro-Albumin Quantitative, Manual. 2004.
Immunoturbidimetric assay for urinary albumin, Manual. 2004.
Hillege HL, Janssen WM, Bak AA, et al., J Intern Med, 2001. 249(6): 519-26.

Микроальбуминурия

с эндотелиальной дисфункцией, характеризующаяся повышением проницаемости сосудистой стенки для альбумина

в почках и системной циркуляции?

G. Grippa, 2002

чаще (в 25% случаев), чем у больных сахарным диабетом (20%

случаев).
G. Grippa, 2002
Известна также связь МА с ожирением,
гипергомоцистеинемией, гиперурикемией,
с повышением С-реактивного белка,
курением.
По Н.А.Мухину с соавт., 2007

нарушения кардиоренальных взаимоотношений и их динамику при применении соответствующих методов

лечения.

с и без МА.
0
10
70
100
Свобода от новых случаев ИБС
Время (годы)
PLR

S Jensen et al, 2000

МА < 30 мг/сут
МА  30 мг/сут
PLR=0,036
70 больных (65 мужчин,

5 женщин) с ХСН различных ФК
ФВ ЛЖ <40%.
Критерии исключения:
патология почек, почечных сосудов и
мочевыводящих путей,
концентрация креатинина в сыворотке крови выше 123 (132) мкмоль/л женщин (у мужчин),

стойкая АГ,
гемодинамическая нестабильность,
гемодинамически значимые пороки сердца,
острый коронарный синдром в течение 6 месяцев до включения,
эндокринная, аутоиммунная, онкологическая, костная патология,
воспалительные заболевания в стадии обострения,
старческий возраст.

Резник Е.В., Г.Е.Гендлин, 2009

функции почек при тяжелой ХСН
В настоящее время существует всеми признаваемый

факт, что существует связь между сердечнососудистой заболеваемостью и смертностью и сниженной функцией почек
Эта связь выявляется независимо от того что первично: заболевание сердца или паренхиматозное заболевание почек
В настоящее время предложено выделять 5 типов КРС:
I тип – острый КРС,
II тип – хронический КРС,
III тип – острый ренокардиальный синдром,
IV тип – хронический ренокардиальный синдром,
V тип – вторичный КРС, при системных заболеваниях, поражающих сердце и почки – СД, сепсис, амилоидоз и т.д.

по N Pokhrel, N Maharjan, B Dhakal, RR Arora, 2008 г.

признак Соколова-Лайона>38мм;
• Корнельское произведение>2440 ммхмс
• ЭхоКГ: ИММЛЖ

≥125 г/м2 для мужчин и ≥110 г/м2 для женщин
УЗ признаки утолщения стенки артерии (ТИМ> 0,9 мм) или АСБ
скорость пульсовой волны от сонной к бедренной артерии > 12 м/с
лодыжечно/плечевой индекс <0.9
небольшое повышение сывороточного креатинина: 115-133 мкмоль/л (1,3-1,5 мг/дл) для мужчин или 107-124 мкмоль/л (1,2-1,4 мг/дл) для женщин
низкая СКФ: <60 мл/мин/1.73м2 (MDRD ф-ла) или низкий клиренс креатинина <60 мл/мин (ф-ла Кокрофта-Гаулта)
микроальбуминурия 30-300 мг/сут или отношение альбумин/креатинин в моче ≥ 22 мг/г (2,5 мг/ммоль) для мужчин и ≥ 31 мг/г (3,5 мг/ммоль) для женщин

Российские рекомендации по АГ (третий пересмотр), 2008

• ишемический МИ
• геморрагический МИ
•

ТИА
Заболевания сердца
• ИМ
• стенокардия
• коронарная реваскуляризация
• ХСН
Заболевания почек:
• диабетическая нефропaтия
• почечная недостаточность: сывороточный креатинин >133 мкмоль/л (1,5 мг/дл) для мужчин и >124 ммоль/л (1,4 мг/дл) для женщин
Заболевания периферических артерий
Гипертоническая ретинопатия:
• кровоизлияния или эксудаты
• отек соска зрительного нерва

Российские рекомендации по АГ (третий пересмотр), 2008

каждого
взрослого больного с сердечно-сосудистым заболеванием. Ее

значение
< 60 мл/мин/м2 должно рассматриваться как патологическое (ур. док. В)
Класс II а. Отношение альбумин/креатинин мочи может использоваться для
выявления поражения почек у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Уровень > 30 мг альбумина на 1 г креатинина должен рассматриваться как выходящий за пределы нормальных значений (ур.док. В)
Все взрослые больные сердечно-сосудистыми заболеваниями должны быть обследованы для выявления снижения функции почек с определением СКФ по
формуле MDRD и отношения альбумин/креатинин мочи (ур.док. С)

Circulation. 2006, 114:1083 - 1087

с эндотелиальной дисфункцией, характеризующаяся повышением проницаемости сосудистой стенки для альбумина

в почках и системной циркуляции?

G. Grippa, 2002

вазоактивных веществ, приводящих к превращению клеток мезангия в миофибробласты.
Канальцы –

накопление экстрацеллюлярной матрицы с трансформацией клеток канальцев в миофибриллы.

NEPHROL 2007; 20 (suppl 12): S56-S62

симптомокомплекс,
клинически характеризующийся периферическими или генерализованными отеками вплоть до асцита

и анасарки,
а лабораторно — протеинурией более 2,5 г/сут или более 50 мг/кг/сут, гипопротеинемией, гипоальбуминемией (ниже 40 г/л), диспротеинемией, гиперлипидемией и липидурией.

изменениями почек.
Вторичный НС – присоединяется к уже имеющемуся первичному и

вторичному поражению почек.
Основные причины НС:
Гломерулопатия минимальных изменений,
Фокально-сегментарный гломерулосклероз,
Мембранозная нефропатия,
Мезангиокапиллярный гломерулонефрит,
Амилоидоз,
Диабетическая нефропатия

нарушения проницаемости гломерулярного фильтра.
Гипопротеинемия - приводит к снижению онкотического

давления плазмы, из-за чего жидкость не полностью возвращается в сосудистое русло, а задерживается в тканях, что и обусловливает развитие нефротических отеков.
Состояние лимфатических капилляров - так как гипергидратация ткани вызывает по механизму обратной связи компенсаторное усиление лимфооттока и удаление с лимфой тканевых белков, снижается онкотическое давление межтканевой жидкости.

Причины отеков

на сосуды кожи и капилляров клубочков)
ФП появляются из-за стимуляции интерлейкинами

ИЛ-2, ИЛ-12, ИЛ-15
инигибируются глюкокортикостероидами, циклоспорином, НПВС и ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-13
Высказывается мнение, что биохимически ФП является либо апопротеином ЛПВП, либо гликопротеином с молекулярной массой 30 – 50 КД

анасарки и полостных отеков (асцит, гидроторакс).
Отеки мягкие, подвижные (смещаются

с изменением положения тела больного).
Могут быть ассиметричными из-за положения тела или тромбоза поверхностных вен.
При выраженном отечном синдроме могут наблюдаться разрывы кожи, стрии, увеличение печени.

Характеристика нефротических отеков:

гиповолемией.
потеря иммуноглобулинов и составляющих системы комплемента приводит к снижению иммунитета

и частым инфекциям.
низкая концентрация белка-переносчика железа — трансферрина — имеет следствием развитие гипохромной микроцитарной железодефицитной анемии, резистентной к терапии препаратами железа.
протеинурия и снижение белка в плазме приводит к его повышенному синтезу в печени, что приводит к параллельному повышению синтеза холестерина и липопротеидов низкой; плотности дефицит липопротеинов высокой плотности приводит к нарушению транспорта холестерина – быстрое развитие атеросклероза.
Кроме того, снижается уровень липопротеинлипазы.
потеря витамин-Д-связывающего белка - развитие рахитоподобного синдрома.
дефицит прокоагулянтов (факторы IX, X, XII) - повышение кровоточивости; потеря с мочой АТ III, протеинов С и S увеличивает риск тромбозов,
потеря тироидсвязывающего глобулина - функциональный гипотиреоз, повышения свободного тироксина в крови
дефицит транскортина - повышение концентрации свободного кортизола, склонность к экзогенному гиперкортицизму вследствие.

Последствия потери белков

35 г/л) и гипоальбуминемию (до 8 г/л), связанное с развитием

гиповолемического шока, артериальной гипотензии с возможностью смертельного исхода.
Первые признаки: анорексия, тошнота, рвота.
Затем - интенсивные боли в животе и мигрирующая рожеподобная эритема, чаще на коже живота, передней поверхности бедер и голеней.
Рожеподобная эритема протекает с высокой лихорадкой (ее необходимо дифференцировать с настоящей рожей, имеющей у пациентов с НС).

с повышением образования брадикинина, сопровождающимся болевым эффектом, выраженной вазодилатацией и

значительным неуправляемым падением артериального давления.
спровоцировать развитие нефротического криза может неадекватное назначение диуретиков.
предсказать угрозу нефротического криза может снижение ОЦК до 55–60% от нормы .

с помощью внутривенного введения белковых растворов и плазмозаменителей.
Помимо плазмозамещающей

терапии, применяют антикининовые (пармидин в дозе 2 г/сут), антигистаминные лекарственные препараты.

в сутки; следует максимально исключать продукты, богатые солью, вплоть до

замены обычной питьевой воды дистиллированной.
Объем жидкости за сутки не должен превышать объем выделенной мочи более чем на 200 мл.

(в т.ч. пульс-терапия),
Более современные иммунодепрессанты:
циклоспорин А,

такролимус,
микофенолата мофетил.

Лечение НС (продолжение)

- тиазидные
IVа - спиронолактон
IVа,б - триамтерен

mg; Aquazide (Sun Pharma) 25 mg; Biduret-L (Glaxo) 25 mg

with amiloride 2.5 mg.