ПРОТОКОЛ Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских

(утверждены Министерством здравоохранения Российской Федерации, 29.05.2014)


Подготовили: Ужахова А.И.

Яхяева Г.Т.
Тохтабаева И.Ш.
Москва,2017

15-4/10/2-3881
Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет клинические рекомендации (протокол лечения)

"Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях", разработанные в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", для использования в работе руководителями органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья при подготовке нормативных правовых актов, главными врачами перинатальных центров и родильных домов (отделений), руководителями амбулаторно-поликлинических подразделений при организации медицинской помощи женщинам во время беременности, родов и в послеродовом периоде, а также для использования в учебном процессе. Приложение: 23 л. в 1 экз.

Т.В. Яковлева

1.Кровотечение во время беременности и в родах
1.1 Предлежание плаценты.

1.2 Преждевременная отслойка плаценты.
2. Кровотечения в послеродовом периоде
2.1 Гипо-, атония матки.
2.2 Задержка в полости матки части последа.
2.3 Разрывы мягких тканей родовых путей.
2.4 Врожденные и приобретенные нарушения системы гемостаза.

О44.0 - предлежание плаценты, уточненное без кровотечения; О44.1 - предлежание

плаценты с кровотечением.
О45 - Преждевременная отслойка плаценты
О45.8 - другая преждевременная отслойка плаценты;
О45.9 - преждевременная отслойка плаценты неуточненная.
О46 - Дородовое кровотечение, не классификационное в других рубриках
О46.0 - дородовое кровотечение с нарушением свертываемости крови;
О46.8 - другое дородовое кровотечение;
О46.9 - дородовое кровотечение неуточненное.
О67 - Роды и родоразрешение, осложнившееся кровотечением во время родов, не классифицированное в других рубриках
О67.0 - кровотечение во время родов с нарушением свертываемости крови;
О67.8 - другие кровотечения во время родов;
О67.9 - кровотечение во время родов неуточненное.
О72 - Послеродовое кровотечение
О72.0 - кровотечение в третьем периоде родов;
О72.1 - другие кровотечения в раннем послеродовом периоде;
О72.2 - позднее или вторичное послеродовое кровотечение.

без боли и повышенного тонуса матки;
-наружное кровотечение алой кровью,

-высокое расположение предлежащей части плода или неправильное его положение;
-развитие признаков страдания плода, степень дистресса плода соответствует объему наружной кровопотери.

-абдоминальный болевой синдром;
-гипертонус матки, болезненность матки при пальпации (локальная

или тотальная);
-при выраженной отслойке плаценты, локализованной по передней стенке матки, характерно локальное выпячивание, асимметрия матки;

во втором периоде родов;
-кровотечение чаще внутреннее, реже наружное или

смешанное;
-признаки страдания плода;
-при выраженной отслойке клинические проявления сочетанного шока.

2 часов после родов;
- позднее послеродовое кровотечение - кровотечение, возникшее

позже 2 часов после родов.

или до 500 мл во время родов и до 1000

мл во время кесарева сечения;
- патологическая кровопотеря - от 10 до 30% ОЦК более 500 мл во время родов и более 1000 мл во время кесарева сечения;
- массивная кровопотеря - превышающая 30% ОЦК.

нарушение сокращения матки - гипо- или атония;

- задержка частей плаценты или сгустков крови в полости матки;
травма родовых путей, разрыв матки;
-
нарушения свертывающей системы крови.

Позднее послеродовое кровотечение:
остатки плацентарной ткани;
- субинволюция матки;
- послеродовая инфекция;
- наследственные дефекты гемостаза.

T(tone)

T(tissue)

T (trauma)

T (trombin)

осмотр шейки матки, родовых путей и наружных половых органов;
-

показатели гемостазиограммы ;
- УЗИ - диагностика.

капельной системы и в/в катетера;
- введение транексамовой кислоты 15

мг/кг у женщин с исходными нарушениями гемостаза;
- аутоплазмотрансфузия;
- интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов.

установить причину кровотечения;
предпринять необходимые меры по остановке кровотечения;

назначить необходимые обследования.
Диагностика, остановка кровотечения и инфузионная терапия выполняются одновременно с организацией контроля за состоянием пациентки .

плацентарной ткани и сгустков (однократно);
наружно-внутренний массаж;
ушивание разрывов мягких

родовых путей;
назначение лекарственных средств для лечения атонии;
коррекция нарушений
параметров гемостаза.

Natrii chloridi 0.9% - 1000 ml D.S. 4 мл окситоцина развести

в 1000 мл физ. Р-ра, вводить в/ со скоростью 30 мЕД в минуту (60 капель) 

Rp. Sol. Methylergometrini 0.2% -1 ml (0.2mg) D.S. вводить в/м 1 мл медленно

(уровень доказательности С);
+/- компрессионные швы по B-Lynch (уровень доказательности

С);
- продолжение инфузионно-трансфузионной терапии проводится в зависимости от величины кровопотери, массы тела пациентки

Кристаллоиды Коллоиды Препараты крови

Антигипоксанты Искусственные - моноионные - эр.масса - мафусол переносчики - полиионные - плазма - реамберин кислорода (гипо-, изо- и гипертонические) -тромбовзвесь - др. - перфторуглероды
-модифицированный
гемоглобин
Искусственные Природные
Альбумин

желатин декстраны ГЭК
- гелофузин - полиглюкин - Рефортан
- желатиноль - реополиглюкин - Стабизол
- ХАЕС-стерил
- Инфукол
- Гемохес
- Волювен

Масса тела(кг) ×6


% объема кровопотери от массы тела= Объем кровопотери (л) ×100
Масса тела (кг)

Перевязка внутренних подвздошных артерий
Ангиографическая эмболизация
Ампутация или экстирпация матки

!

В каждом случае тактика ведения определяется клинической ситуацией, профессиональным уровнем врача и технической оснащенностью учреждения.

воде для инъекций) 1 мл, (в пересчете на декстран (ср.мол.масса 30000-40000))

100 мг; 
вспомогательное вещество: натрия хлорид 9 мг.
Описание: Прозрачная, бесцветная или слегка желтоватая жидкость. 
Фармакотерапевтическая группа: плазмозамещающее средство.

плазмозамещающего противошокового лекарственного средства гемодинамического действия.
Происходит быстрое повышение артериального

давления и удерживается на высоком уровне в течение длительного времени, увеличивается возврат венозной крови к сердцу, увеличивается сердечный выброс, уменьшается отек тканей. Продолжительность действия составляет от 3 до 4 часов.
При его введении уменьшается вязкость крови, улучшается ее текучесть, уменьшается агрегация форменных элементов, что улучшает микроциркуляцию в тканях.

60%, а за 24 ч - 70%. 30% поступает в ретикулоэндотелиальную

систему, печень, где расщепляется ферментом кислой альфа-глюкозидазой до глюкозы, однако не является источником углеводного питания.
Побочные эффекты:
Аллергические реакции (гиперемия кожи, кожная сыпь, зуд; анафилактоидные реакции - снижение артериального давления, коллапс, олигурия, вплоть до развития анафилактического шока), тошнота, лихорадка.
Может провоцировать кровоточивость и развитие острой почечной недостаточности

натрия хлорида, 5% раствор декстрозы) в таком количестве, чтобы восполнить

и поддержать водно-электролитный баланс.
Следует соблюдать особую осторожность, когда существует риск для перегрузки кровообращения, в особенности в случае латентной или клинически явной сердечной недостаточности.
Декстран снижает плазменные уровни VIII фактора свертывания крови и тромбоцитарного фактора фон Виллебранда, в основном из-за дилюции, из-за чего могут возникнуть кровотечения особенно у пациентов с дефицитом этих факторов при применении декстрина в суточных дозах, превышающих 1,5 г/кг массы тела (примерно 15 мл/кг массы тела). При одновременном применении с антикоагулянтами необходимо снижение их дозы.

терапию и назначить фуросемид. У больных со сниженной фильтрационной способностью почек

необходимо ограничить введение натрия хлорида.
Декстраны способны обволакивать поверхность эритроцитов, препятствуя определению группы крови, поэтому необходимо использовать отмытые эритроциты.

раствора содержат натрия хлорида 0,86 г, кальция хлорида гексагидрата 0,048

г, калия хлорида 0,03 г, что соответствует содержанию ионов натрия (Na+) 147,2 Ммоль/л, кальция (Ca2+) 2,2 Ммоль/л, калия (K+) 4,02 Ммоль/л, хлора (Cl-) 155,0 Ммоль/л; вспомогательное вещество: вода для инъекций.

органах, тканях и межклеточных пространствах и выделяются при гломерулярной фильтрации

в почках. В канальцах происходит существенная реабсорбция ионов Na+ и Cl-
Ионы калия (K+) почти полностью реабсорбируются в проксимальных канальцах, и экскретируется только 10 % отфильтрованных ионов K+.
Гомеостаз ионов кальция (Ca++) хорошо контролируется гормонами и редко нуждается в клиническом вмешательстве с внутривенной инфузией раствора.

недостаточность;
отек легких;
отек мозга;
гиперкоагуляция;
гипергидратация;
тромбофлебит;
метаболический алкалоз;
гиперкальциемия.

жидкости, электролитов (гиперволемия, гипернатриемия, гиперкальциемия, гиперхлоремия) и кислотно-щелочного равновесия. Побочные

реакции. Могут наблюдаться нарушения обмена электролитов (калия, кальция, натрия, хлора), хлоридный ацидоз, гипергидратация. Местные реакции:изменения в месте введения. В случае возникновения побочных реакций введение раствора следует прекратить, оценить состояние пациента и оказать помощь. 

Sterilisetur!
D.S.: Внутривенно при острой

кровопотере.

мл воды для инъекций):
натрия хлорид – 600 мг,
натрия цитрат –

200 мг.
Форма выпуска. Флаконы по 250 мл.

жидкости и дезинтоксикации. Основные катионы, входящие в его формулу, регулируют плазменный

состав крови, устраняя электролитный дисбаланс вне- и внутриклеточного пространств. Ацетат, по мере его окисления, подщелачивает среду. Дисоль улучшает процессы микроциркуляции, предупреждает образование микротромбов и развитие ДВС-синдрома.

конкретной клинической ситуации (обычно от 40 до 120 кап/мин). Введение

продолжают до нормализации показателей водно-электролитного баланса и восстановление показателей ОЦК.      Побочные реакции. При введении препарата могут наблюдаться побочные реакции в виде озноба.      Противопоказанием к применению является повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Sol. “Disolum” 6% - 400 ml
Sterilisetur!

D.S.: Внутривенно до нормализации показания электролитного баланса.

D.t.d. № 1 in flac.
S.:

Внутривенно при кровопотере