Рак тела матки

половых органов в развитых странах и 2-я по частоте после

рака шейки матки злокачественная опухоль женских половых органов в мире.

чаще, развиваются в более молодом возрасте на фоне длительной гиперэстрогении

и гиперплазии эндометрия. У больных РТМ I патогенетического типа часто наблюдаются ожирение, сахарный диабет и гипертоническая болезнь, возможны эстроген-секретирующие опухоли яичников или синдром склерокистозных яичников. Опухоли I патогенетического варианта, как правило, высокодифференцированные, имеют более благоприятный прогноз;

возникают в старшем возрасте, в отсутствие гиперэстрогении, на фоне атрофии

эндометрия.

случаев РТМ ассоциирован с наследственными синдромами, в частности с синдромом

Линча.

матки (нижнего сегмента матки)
C54.1 – Эндометрия
C54.2 – Миометрия
C54.3 – Дна

матки
C54.8 – Поражение тела матки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
C54.9 – Тела матки неуточненной локализации

Морфологическая классификация злокачественных опухолей тела матки
Злокачественные эпителиальные опухоли:
Эндометриоиднаяаденокарцинома:

Вариант с плоскоклеточной метаплазией;
Виллогландулярный вариант;
Секреторный вариант.
Муцинозный рак;
Серозный рак;
Светлоклеточный рак;
Смешанная аденокарцинома;
Недифференцированный рак;
Другие.

аденокарциномы эндометрия:
G1 – высокодифференцированная;
G2 – умереннодифференцированная;
G3 – низкодифференцированная или недифференцированная.

включает: физикальное, в том числе гинекологическое, обследование; аспирационную биопсию эндометрия

или раздельное диагностическое выскабливание матки; УЗИ брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства; общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, коагулограмму, ЭКГ; R-графию грудной клетки; гистероскопию; кольпоскопию; цистоскопию; ректороманоскопию; экскреторную урографию; сцинтиграфию костей; МРТ малого таза с контрастированием (для оценки глубины инвазии и перехода опухоли на шейку матки); для оценки глубины инвазии миометрия может использоваться УЗИ, выполняемое квалифицированным специалистом; МРТ брюшной полости и малого таза с контрастированием при подозрении на поражение паренхиматозных органов; КТ с контрастированием для оценки состояния лимфатических узлов (при необходимости); следует помнить, что на момент операции метастатически изменённые лимфатические узлы оказываются увеличенными менее, чем у 10 % больных РТМ ранних стадий; ПЭТ-КТ; консультацию генетика для пациенток моложе 50 лет или при семейном анамнезе, отягощённом РТМ и / или колоректальным раком.
Диагноз устанавливают по результатам аспирационной биопсии эндометрия или раздельного диагностического выскабливания матки с гистероскопией либо без неё на основании гистологического заключения с обязательным указанием гистологического типа и степени дифференцировки опухоли.

опухоли; 2. Степень дифференцировки опухоли; 3. Размеры опухоли; 4. Глубина

инвазии опухоли; 5. Толщина миометрия в месте наибольшей инвазии опухоли; 6. Прорастание опухолью серозной оболочки тела матки; 7. Опухолевые эмболы в кровеносных и лимфатических сосудах; 8. Переход опухоли на шейку матки, врастание в строму шейки матки; 9. Выход опухоли в параметрий; 10. Переход опухоли на влагалище; 11. Общее числоудаленных и поражённых тазовых лимфоузлов справа, слева; 12. Общее число удаленных и поражённых поясничных лимфоузлов; 13. Метастатическое поражение яичников, маточных труб; 14. Прорастание опухоли в стенку мочевого пузыря, прямой кишки (при выполнении экзентерации или резекции смежных органов); 15. Степень лечебного патоморфозапервичной опухоли и метастазов в лимфоузлах в случае предоперационной терапии.

хирургический как в самостоятельном виде, так и в комбинации с

другими методами. При РТМ возможны лапаротомные, лапароскопические, лапароскопически-ассистированные влагалищные, робот-ассистированные вмешательства при условии того, что доступ обеспечивает решение задач, стоящих перед хирургическим этапом лечения, в том числе выполнение тазовой и поясничной лимфодиссекции, если она показана. При абсолютных противопоказаниях к хирургическому лечению проводят ЛТ по радикальной программе. Если она невозможна, назначают ХТ, а при высокодифференцированной эндометриоидной аденокарциноме — ГТ. У молодых больных начальным высокодифференцированным РТМ возможно органосохраняющее лечение, которое следует проводить в учреждениях, имеющих такой опыт.

экстирпация матки с придатками (предварительно интраоперационно получают смывы из брюшной

полости для цитологического исследования) и биопсия
всех выявленных при ревизии брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства объемных образований
У больных моложе 45 лет при высокодифференцированном РТМ с инвазией менее половины толщины миометрия в отсутствие признаков распространения опухоли за пределы матки возможно сохранение яичников и удаление матки с маточными трубами. Сохранение яичников не рекомендуется при мутациях генов BRCA и синдроме Линча.
При серозном РТМ и карциносаркоме, а также при обнаружении во время операции метастазов в яичниках, когда высок риск имплантационного метастазирования, рекомендуется удаление большого сальника .

стадии. Показания к лимфодиссекции для эндометриоидного рака определяются риском, оцениваемым

по результатам предоперационного обследования.
При РТМ II стадии рекомендуется хирургическое вмешательство на I этапе в объеме экстирпации матки с придатками с тазовой и поясничной лимфаденэктомией с последующим адъювантным лечением.
Примерно у 30% больных РТМ II стадии имеются метастазы в тазовых лимфатических узлах. Риск поражения поясничных лимфатических узлов, яичников и диссеминации по брюшине при II клинической стадии РТМ выше, чем при I. Вопрос о необходимости удаления параметриев (выполнения расширенной экстирпации матки II или III типа) при РТМ II стадии остается открытым и должен решаться индивидуально в зависимости от интраоперационных находок.

I этапе обязательна, если при обследовании выявляется объемное образование в

области придатков матки.
· У больных РТМ III—IV стадий при выявлении макроскопически увеличенных регионарных лимфатических узлов рекомендуется тазовая и поясничная лимфодиссекция, поскольку удаление макрометастазов в лимфатических узлах повышает выживаемость больных РТМ.
При неэндометриоидном РТМ рекомендуется хирургическое лечение, которое включает в себя экстирпацию матки с придатками, тазовую и поясничную лимфодиссекцию. Большой сальник удаляют только при серозном РТМ. Имеются данные о том, что лимфодиссекция при карциносаркоме матки не только позволяет уточнить стадию, но и повышает выживаемость больных.

карциносаркома) имеет неблагоприятный прогноз. Исключение составляет муцинозный рак, который в

подавляющем большинстве случаев является высокодифференцированным и по клиническому течению сходен с высокодифференцированным эндометриоидным РТМ. Хирургическое лечение включает в себя экстирпацию матки с придатками, тазовую и поясничную лимфодиссекцию. Большой сальник удаляют только при серозном РТМ. Имеются данные о том, что лимфодиссекция при карциносаркоме матки не только позволяет уточнить стадию, но и повышает выживаемость больных. При серозном и светлоклеточном РТМ IA стадии (при условии выполнения тазовой и поясничной лимфодиссекции) в отсутствие опухолевых эмболов в лимфатических щелях возможна брахитерапия. Во всех остальных случаях показана ХТ, в т.ч. в комбинации с ЛТ, особенно при наличии метастазов в лимфатических узлах.

о резистентности опухоли к противоопухолевым средствам. При поздних рецидивах (более 6 мес. от

окончания первичного лечения) возможно повторение ХТ 1‑й линии.

и смешанных опухолях матки.
• Предусматривается дистанционная ЛТ и / или брахитерапия. Применяется

конформная ЛТ с предварительной топометрией с помощью КТ или МРТ
Учитываются все принципы конформной ЛТ при планировании объёма облучения малого таза и зон регионарного метастазирования с включением парааортальной области или без него. Брахитерапия включает в себя как облучение матки, если больная не была оперирована, так и облучение культи влагалища в послеоперационном периоде. Планируемый объём облучения должен включать в себя первичную опухоль (при отсутствии хирургического этапа лечения), общие, наружные и внутренние подвздошные лимфатические узлы, параметральную область, верхнюю треть влагалища / паравагинальную область и пресакральные лимфатические узлы (при переходе опухоли на шейку матки). Расширенные поля облучения используются по показаниям и должны включать объём малого таза, все группы подвздошных и парааортальных лимфатических узлов. Верхняя граница поля должна достигать уровня позвонков L1 — L2 или определяться с учётом уровня поражения парааортальных лимфатических узлов (она может достигать уровня позвонка Th12). СОД достигает 46–50 Гр.

от слизистой. В России принято использование радиоактивных источников 60Co и 192Ir. При

самостоятельной брахитерапии назначают 3 фракции по 7 Гр или 5 фракций по 6 Гр. Сроки начала послеоперационной брахитерапии зависят от сроков заживления культи влагалища, но не должны превышать 12 нед. после операции. При дистанционной ЛТ с последующей брахитерапией применяют 4 фракции по 5 Гр. Возможно проведение 2–3 фракций по 4–6 Гр (зависит от методики, принятой в клинике).
Проведение паллиативной ЛТ зависит от распространённости опухолевого процесса и общего состояния больной. СОД может достигать 40–50 Гр.
При рецидиве в культе влагалища или наличии метастаза во влагалище как единственного проявления заболевания показано проведение внутритканевой ЛТ. Подводимые СОД зависят от проведённого ранее лечения и могут достигать 30–40 иГр. Внутритканевая ЛТ проводится в крупных клиниках, имеющих опыт такого лечения.

зависит от локализации и срока прогрессирования, облучения данной зоны в

анамнезе, гистологического типа опухоли:
• при рецидиве в культе влагалища или одиночном метастазе во влагалище без предшествующей ЛТ возможна сочетанная ЛТ или удаление опухоли с последующей сочетанной ЛТ;
• при рецидиве в культе влагалища после брахитерапии возможно удаление опухоли с последующей дистанционной ЛТ;
• при рецидиве в культе влагалища после сочетанной ЛТ возможно удаление опухоли или внутритканевая ЛТ под контролем методов визуализации; при отсутствии условий для хирургического лечения и ЛТ возможна ХТ;
• при регионарных метастазах возможна ЛТ или лимфаденэктомия с последующей ЛТ, а также дополнительное системное лекарственное лечение;
• при солитарных поздних отдалённых метастазах РТМ целесообразно рассмотреть возможность хирургического лечения;
• при отдалённых метастазах высокодифференцированного РТМ, а также при небольших отдалённых не висцеральных метастазах эндометриоидного РТМ, экспрессирующего рецепторы стероидных гормонов, в отсутствие клинических проявлений возможна ГТ (при последующем прогрессировании показана ХТ); при отдалённых метастазах умеренно- и низкодифференцированного РТМ, больших отдалённых метастазах, а также при наличии клинических проявлений целесообразна ХТ, при необходимости — в сочетании с паллиативной ЛТ;
• при дальнейшем прогрессировании показана паллиативная помощь или включение в клинические исследования.

возникает примерно у 25 % больных РТМ ранних стадий, а выживаемость

больных РТМ почти не отличается от выживаемости больных раком яичников аналогичных стадий. К другим неблагоприятным прогностическим факторам при РТМ относятся пожилой возраст (старше 60 лет), неблагоприятный гистологический тип и низкая степень дифференцировки опухоли, глубокая инвазия миометрия, распространение опухоли на перешеек или шейку матки, опухолевые эмболы в кровеносных и лимфатических сосудах, метастазы в яичниках и лимфатических узлах, диссеминация по брюшине, большие размеры опухоли, низкое содержание РЭ и РП в опухоли, наличие опухолевых клеток в смывах из брюшной полости, анеуплоидия опухолевых клеток, экспрессия отдельных онкогенов и некоторые другие. Прогноз при карциносаркоме матки неблагоприятный. Клиническое течение и метастазирование сходны с таковыми при прогностически неблагоприятных вариантах РТМ. Крайне неблагоприятным является прогноз при наличии гетерологических элементов. Прогноз при лейомиосаркоме матки неблагоприятный. При опухолях, ограниченных маткой, прогноз определяется размером первичной опухоли. При эндометриальной стромальной саркоме низкой степени злокачественности прогноз благоприятнее, чем при аналогичной опухоли высокой степени злокачественности. Ещё более прогностически неблагоприятными являются недифференцированные саркомы матки