Слайд 1
РАК ЖЕЛУДКА
Лекция для студентов V-VI курсов
Слайд 2Цель лекции
Дать слушателям представление о распространенности, причинах и общих закономерностях
развития рака желудка;
Знания о патогенезе развития основных симптомов рака желудка
в зависимости от локализации и распространенности опухолевого процесса;
Знание современных методов ранней, доклинической диагностики рака желудка и принципов дифференциальной диагностики;
Представление о принципах современного хирургического и комбинированного лечения рака желудка, его эффективности и результатах;
Знание методов эффективной первичной и вторичной профилактики рака желудка.
Слайд 3Наиболее распространенные онкозаболевания
Слайд 4РАК ЖЕЛУДКА – ОДНО ИЗ НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ОНКОЗАБОЛЕВАНИЙ
Слайд 5Заболеваемость раком желудка населения некоторых стран
УКРАИНА ВХОДИТ В ДЕСЯТКУ СТРАН
МИРА С НАИБОЛЬШЕЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬЮ РАКОМ ЖЕЛУДКА, ЕЖЕГОДНО ВЫЯВЛЯЮТСЯ БОЛЕЕ 18
ТЫСЯЧ БОЛЬНЫХ
Слайд 6Заболеваемость раком желудка населения Украины
>30
Слайд 7Качество диагностики рака желудка
В УКРАИНЕ У БОЛЬШИНСТВА БОЛЬНЫХ ДИАГНОСТИРУЕТСЯ РАСПРОСТРАНЕННЫЙ
РАК ЖЕЛУДКА, ОКОЛО 63% БОЛЬНЫХ УМИРАЮТ В ТЕЧЕНИЕ ГОДА
Слайд 8РЕАЛЬНАЯ ДЕЙСТВИТЕЛЬНОСТЬ
В Украине в результате диагностики по принципу обращаемости у
80-82% больных диагностируется III-IV стадия рака желудка!!!
Поэтому популяционная пятилетняя
выживае-мость больных не превышает 10%!!!
Слайд 9ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ РАКА
Неправильное питание – 35%
Курение – 30%
Инфекционные заболевания –
10%
Наследственные и репродуктивные факторы – 10%
Профессиональные вредности – 10%
Малоподвижный образ
жизни - 4-5%
Влияние внешней среды - 6-8%
Злоупотребление алкоголем – 2%
Слайд 10Основные причины рака желудка
Переедание, употребление жирной, острой, жареной пищи, маринованных
овощей, копченых консервированных и вяленых продуктов. Пересоленая пища повышает риск
возникновения рака желудка у мужчин в 4 раза, у женщин – в 7 раз.
Установлена связь рака желудка с высоким содержанием нитросоединений в пище, канцерогенные нитрозамины образуются более интенсивно на фоне сниженной кислотности.
Важную роль в возникновении заболевания играет употребление крепких алкогольных напитков и курение.
Доказана роль Helikobacter pylori (НР) в возникновениии опухолей желудка(в 1994 году HР включен в список канцерогенов).
Слайд 11Предраковые заболевания желудка
Хронический анацидный гастрит(13%)
Хроническая каллезная язва желудка(20%)
Гипертрофический гастрит(8-40%)
Пернициозная анемия(10-20%)
Полипоз
желудка(27-38%)
Оперированный желудок(20%)
Слайд 12Факторы риска рака желудка
Факторы риска возникновения рака желудка:
мужской пол,
группа
крови II(А),
наличие злокачественных новообразований (особенно рака желудка) у родственников,
семейные раковые синдромы (наследственный неполипозный рак ободочной кишки - синдром Линча), семейный аденоматозный полипоз).
Слайд 13Предраковые заболевания желудка
Хронический атрофический гастрит
Болезнь Менетрие
(по В.А.Романову)
Слайд 14Предраковые заболевания желудка
Полипоз
желудка
(доктор na.by)
Полип на широком основании
Полип на узком
основании
Слайд 15Ярким примером наследственной предрасположенности к раку желудка считается семья Наполеона
Бонапарта, многие представители которой страдали этим заболеванием.
Карло Бонапарт
Наполеон Бонапарт
Слайд 16
Группы повышенного риска возникновения рака желудка
лица мужского пола старше 50
лет; нерегулярно питающиеся, курящие и употребляющие алкоголь;
лица, родственники которых страдали
злокачественными заболеваниями;
больные, перенесшие операции на желудке или страдающие хроническими и предраковыми, заболеваниями желудка(полипоз, анацидный
гастрит, каллезная язва и т.д.).
Эти пациенты должны находиться под диспансерным наблюдением и регулярно ( 1 – 2 раза в год) подвергаться фиброгастроскопии с морфологическим исследованием биопсийного материала.
Слайд 17ПРОБЛЕМА РАКА ЖЕЛУДКА ЯВЛЯЕТСЯ
НАГЛЯДНОЙ ИЛЛЮСТРАЦИЕЙ НЕСООТВЕТСТВИЯ МЕЖДУ СОВРЕМЕННЫМИ ВОЗМОЖНОСТЯМИ ОНКОЛОГИИ
И РЕАЛЬНОЙ ДЕЙСТВИТЕЛЬНОСТЬЮ.
Рак желудка – болезнь, которая надежно диагностируется в
ранних стадиях с помощью общедоступных эндоскопических методов.
Рак желудка, выявленный в ранних стадиях, является полностью излечимым заболеванием - после радикальной операции при I стадии 90% больных живут более 10 лет.
В то же время, из-за поздней диагностики
заболевания в Украине 5 - летняя выжи -ваемость больных не превышает 10%.
!?
Слайд 18Клинико – анатомические формы рака желудка
1. Экзофитная форма (50-60%) -
опухоль растет в просвет желудка: 1.1. Бляшковидный; 1.2.
Полипо-видный; 1.3. Блюдцевидный; 1.4. Неопределенной формы.
2. Инфильтративная форма (40-50%), эндофитная – опухоль инфильтрирует стенку органа:
2.1. Язвенно-инфильтративная;
2.2. Диффузно-инфильтративная: а) скирр; б) субмукоз-ный; в) плоскоинфильтративный, г) неустановленной формы.
3. Смешанная(мезофитная) форма.
Классификация по Borrmann (1926):
1. Грибовидный или полиповидный тип опухоли с экзофитным ростом в просвет желудка.
2. Экзофитно – изьязвленный тип, блюдцеобразный рак с четкими границами.
3. Язвенно – инфильтративный тип, опухоль без четких границ с интрамуральной инфильтрацией стенки желудка.
4. Диффузно-инфильтративный тип – диффузное поражение стенки желудка по типу linitis plastica.
Слайд 19Клинико – анатомические формы рака желудка
Полиповидный
(грибовидный)рак
Язвенно-инфильтра-
тивный рак
Слайд 20Клинико – анатомические формы рака желудка – экзофитный рак (доктор
na.by)
Слайд 22Лимфатическая система желудка
Регионарные
лимфатические узлы желудка.
1 - чревные;
2 -
печеночные;
3 - кардиальные;
4 - желудочные (правые);
5 - желудочные (левые);
6
- пилорические;
7 -панкреатодуоденальные;
8 - желудочно-сальниковые (левые);
9 - желудочно-сальниковые (правые).
Слайд 23Метастазирование рака желудка
Рак желудка относится к опухолям с высоким метастатическим
потенциалом, при этом лимфогенный путь метастазирования - основной.
Морфологической
основой лимфогенного метастазирования являются лимфатические сплетения в глубоких слоях субмукозы и в субсерозном слое (слизистая желудка не содержит лимфатических сосудов).
Интенсивность лимфогенного метастазирования прямо связана с распространенностью опухолевого процесса, метастазы в лимфоузлы обнаруживаются примерно в 70% всех лапаротомий по поводу рака.
При опухолях Т1 лимфогенные метастазы выявляются в 9-11% случаев, при Т2 - в 35 - 40%,
при Т3 - Т4 - в 62 – 70%.
Прыгающие» метастазы выявляются у 10 – 15% больных.
Слайд 24Схема лимфооттока при раке желудка
I
II
III
II
II
I
I
I
II
I этап – перигастральные л/у,II этап
– паравазаль –
ные л/у, III – этап – забрюшинные л/у.
1
2
3
4
Слайд 25Особенности клиники рака желудка
Специфических симптомов рака желудка нет.
В ранних стадиях
болезнь на протяжении многих лет протекает бессимптомно.
Клиническая картина при местнораспространенном
раке желудка зависит от локализации опухоли, степени ее распространенности и формы роста.
Слайд 26Патогенез развития симптомов при раке желудка
ТI - ранний рак (в
пределах слизисто-подслизистого слоя)– симптомов практически нет.
TII-TIII(инфильтрация всей толщи стенки желудка)
– развитие стеноза в наиболее узких местах желудка(кардия, антральный отдел).
TIII-TIV(обширное поражение желудка) :
кровотечение, образование свищей, общие симптомы: интоксикация, ухудшение аппетита, извращения вкуса, похудание.
Слайд 27Специфических симптомов, характерных для раннего рака желудка нет
Рак желудка в
течение
многих лет протекает
бессимптомно, на фоне
клинических проявлений
сопутствующей
«желудочной патологии»
и может быть выявлен
только при гастроскопии
Слайд 28Патогенез развития симптомов рака желудка
Рак выходного отдела желудка постепенно приводит
к развитию стеноза в самой узкой его части – в
антральном отделе, с развитием соответствующей клиники.
Слайд 29Патогенез развития симптомов рака желудка
Рак проксимального отдела желудка постепенно
приводит к развитию стеноза в самом узком участке - в
зоне кардии, с развитием соответствующей клинической картины
Слайд 30Клиника местнораспространенного рака желудка зависит от локализации и распространенности опухоли
Желудочное
кровотечение: мелена, рвота «кофейной гущей» и/или кровью, анемия;
Стеноз кардии (дисфагия);
Стеноз
выходного отдела желудка(тяжесть в эпигастрии, отрыжка, тошнота, рвота кислым желудочным содержимым, сьеденной накануне пищей);
Ухудшение аппетита, извращение вкуса, боли и неприятные ощущения в эпигастрии(синдром малых признаков – Савицкий А.В. 1947.).
Слайд 31Рак выходного отдела желудка встречается у 22 – 70% больных
Симптомы стеноза
выходного отдела
желудка: тошнота,
рвота сьеденной
ранее пищей;
отрыжка тухлым;
изжога;
ощущение
плеска и перепол -
нения в эпигастрии,
жажда, сухость
во рту.
Слайд 32Рак проксимального отдела желудка встречается в 15-25% случаев.
Симптомы рака
прокси –
мального отдела желудка:
дисфагия, боли за грудиной,
срыгивание и
отрыжка во
время еды, тяжесть в
эпигастрии.
Дисфагия – неприятные
ощущения затрудненного
прохождения пищи за
грудиной:
I cтепень - задержка
грубой пищи,
II - проходит полужидкая
пища,
III - проходит только
жидкость,
Iv – не проходит даже
жидкость.
1
1 – линия резекции желудка
Слайд 33Рак тела желудка встречается у
19-34% больных
Рак тела желудка в
ранних
стадиях
протекает бессим-
птомно и может быть
выявлен только при
гастроскопиии.
«Синдром
малых
признаков»: боли в
эпигастрии, диском -
форт, ухудшение аппе-
тита, похудание –
свидетельствуют
уже о местнораспро –
страненном процессе.
Слайд 34Отдаленные метастазы рака желудка, свидетельствующие о неоперабельности процесса.
Метастаз Вирхова –
в надключичный лимфоузел слева;
Метастазы Айриша – в подмышечные лимфоузлы;
Метастаз Шнитцлера
- Блюммера – в брюшину малого таза(имплантационный);
Метастаз сестры Джозеф – в пупок (имплантационный);
Метастазы Крукенберга – в яичники (лимфогенные).
Слайд 35Гистологическая классификация рака желудка
Классификация ВОЗ, 1982
Аденокарцинома (папилпярная,
тубуляр-ная, муцинозная, перстневидно-клеточный рак);
Железисто-плоскоклеточный рак;
Плоскоклеточный рак;
Недифференцированный рак;
Неклассифицируемый
рак;
Другие опухоли (лейомиосаркома, лимфогранулематоз, лимфосаркома, ретикулосаркома и т.д.).
Классификация по Lauren:
А. Кишечная форма - железистий рак, на фоне хронического гастрита (Нр-инфекция), более дифференцированный и прогностически благоприятный.
В. Диффузная форма – високоагресивная, менее дифференцированная, инфильтративно растущая опухоль, склонная к метастазиро-
ванию и прогностически менее благоприятная.
Слайд 36Методы диагностики рака желудка
Современные методы диагностики рака желудка позволяют
диагностировать заболевание в ранних стадиях:
- основной метод диагностики
– фиброгастроскопия с полибиопсией (биопсия в центре и по периферии подозрительных участков слизистой);
- контрастная рентгенография или компьютерная томография желудка;
- эндоультрасонография желудка.
Слайд 37Задачи и методы диагностики рака желудка
1. Установление наличия внутри или
внежелудочного заболевания, – эзофагогастроскопия, контрастная рентгенография.
2. Дифференцировка злокачественного процесса от
доброкачественных новообразований и других заболеваний желудка - полибиопсия, морфологическое исследование.
3. Установление точной локализации опухоли и ее распространенности – компьютерная томография, контрастная рентгенгграфия, соно(эндо)графия.
4. Выяснение состояния лимфатических узлов брюшной полости, проращение опухоли в соседние органы, напичие канцероматоза – КТ, бронхоскопия, эндосонография, лапароскопия.
Слайд 38Фиброгастроскопия – ведущий метод диагностики рака желудка
Слайд 39Видеоэндоскопия позволяет визуализировать опухоль, детализировать ее характеристики, выполнить прицельную биопсию
и сохранить изображение для оценки динамики.
Слайд 40Формы роста рака желудка
Различные формы роста рака желудка (по В.А.Романову:
1 - полиповидный рак,
2 – изязвленный рак, 3 –
диффузный рак.
1
3
2
Слайд 41Хромогастроскопия с окраской слизистой метиленовым-синим и индигокармином позволяет уверенно выявлять
ранний рак желудка
Слайд 42Диагностика рака желудка.
Эндоскопическая щеточная и щипцевая биопсия
1
3
4
2
1,2 - щеточная
биопсия
опухоли;
3,4
- щипцевая
биопсия
опухоли.
Слайд 43Диагностика рака желудка.
Эндоскопическая пункционная биопсия
2
1
3
4
1,2 - подслизис -
тая опухоль
желудка
(лимфосаркома?);
3,4
– эндоскопи -
ческая
пунционная
биопсия
опухоли.
Слайд 44Диагностика рака желудка
Методы эндоскопической биопсии
1
3
4
2
1,2 – эндоскопи -
ческая щипцевая
биопсия
опухоли
желудка;
3,4 – эндоскопи -
ческое удаление
полипа с помощью
петли.
Слайд 45Рентгенография в диагностике рака желудка.
Рентгенография с двойным контрастированием
Тугое заполнение
-
норма
Внутристе- ночный
рак
Слайд 46Контрастная рентгенография в диагностике рака желудка
Дефекты наполнения при рентгенографии желудка:1-
бляшковидный рак, 2 - инфильтратив -ный рак, 3 - язвенно
-инфильтративный рак.
1
2
3
Слайд 47Рентгенография в диагностике рака желудка.
Рентгенограммы при распростра-ненном раке желудка
Слайд 48Ультразвуковое исследование в диагностике рака желудка
Эндосонография -норма
Ранний рак
желудка
Слайд 49Классификация рака желудка по TNM
Т – первичная опухоль:
Тis – преинвазивная
карцинома.
Т0 – первичная опухоль не определяется.
Т1– опухоль ограничена слизистой оболочкой
желудка или слизистой и подслизистым слоем, независимо от величины и локализации.
Т2 – опухоль инфильтрирует мышечный или субсерозный слой.
Т3 – опухоль прорастает серозную оболочку без инвазии в соседние структуры.
Т4 – опухоль распространяется на соседние структуры.
Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
Слайд 50Классификация рака желудка – символ Т
TI
TII
TIV
TIII
Слайд 51Классификация рака желудка по TNM
N – регионарные лимфатические узлы:
N0
– нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов.
N1 – наличие метастазов
в 1-6 регионарных лимфоузлах;
N2 – наличие метастазов в 7-15 регионарных лимфоузлах,
N3 – наличие метастазов более чем в 15 регио -
нарных лимфоузлах.
Регионарными считаются лимфатические узлы, расположенные вдоль большой и малой кривизны, чревного ствола, левой желудочной, общей печеночной и селезеночной артерий.
Слайд 52Рак желудка обладает высоким метастатическим потенциалом
При Т1 – лимфогенные метастазы
выявляются у 9 – 11 % больных;
При Т2 – у
35 – 40%;
При Т3 – 4 у 60 – 70%.
Прыгающие метастазы – в лимфоузлы следующего этапа метастазирования выявляются у 10 – 15% больных.
Слайд 53Классификация рака желудка по TNM
М – отдаленные метастазы:
Мх –
оценить состояние регионарних лимфатических узлов невозможно.
М0 – нет признаков отдаленных
метастазов.
М1 – есть отдаленные метастазы.
Гистологически верифицированное распространение опухолевого процесса - рТNM.
Категории рТ, рN, рM соответствуют категориям ТNM: pN0-3 – материал для гистологического исследования посля регионарной лимфаденеэктомии должен включать не менее 15 лимфоузлов.
G – степень дифференцировки опухоли.
G1 – високая степень дифференцировки.
G2 – средняя степень дифференцировки.
G3 – низкая степень дифференцировки.
G4 – недифференцированный рак.
Gх – степень дифференцровки не установлена.
Слайд 54Ранний рак желудка
Согласно японской классифика
ции, ранний рак определяется как
Type
0.
Макроскопически ранний рак по
форме роста разделяется на
3 подтипа:
1
тип: полиповидная опухоль,
выступающая над уровнем
слизистой оболочки более 0,5 мм;
2 тип: поверхностная опухоль,
выступающая над поверхностью
либо расположенная ниже нее не
более чем на 0,5мм, она также
имеет 3 подтипа:
а) поверхностноприподнятый тип;
б) поверхностноплоский тип;
с) поверхностновдавленный тип;
3 тип: изъязвленная опухоль.
Слайд 55История хирургического лечения заболеваний желудка
Одно из первых сообщений об
операции
на желудке(по Юдину С.С.)
Слайд 56История хирургии рака желудка
Честь и заслуга первой
резекции желудка по
поводу
рака антраль
ного отдела принадле-
жит Жюлю Пеану,
который выполнил эту
операцию
9 апреля 1879
года в присутствии 10
врачей, операция
продолжалась 2,5
часа, больной умер от
неизвестных причин на
5 сутки, без признаков
перитонита(ему дважды
переливали кровь,
вероятно без учета
групповой
совместимости).
Слайд 57История хирургии рака желудка
В начале 1881 года
Теодор Бильрот в
течение 3 месяцев
сделал 3 успешные
операции по поводу
антрального
рака.
Первая операция
продолжалась 1,5 часа,
больная умерла через
4 месяца от рецидива.
Эта операция навсегда
вошла в историю
хирургии, как
операция по методу
«Бильрот I»
Слайд 58Схемы стандартного лечения рака желудка
Слайд 59 Стандартные операции при раке желудка
Слайд 60Хирургическое лечение рака желудка – основной метод радикального лечения
Радикализм:
гастрэктомия или субтотальная резекция (проксимальная, дистальная) +
лимфаденектомия(D2).
Надежность: послеоперационная летальность <3%,
несостоятельность анастомоза <1%.
Функциональность: отсутствие нарушений пищеварения которые требуют лечения, необходимое качество жизни, восстановление трудоспособности.
Слайд 61Схема лимфаденэктомии при раке желудка
Слайд 62
Методы постгастрэктомической реконструкции разработанные в клинике
1
2
3
4
1 – стандартная методика; 2
– методика с редуоденизацией;
3 – формирование проксимального тонкокишечного резервуара;
4 –
формирование дистального тонкокишечного резервуара.
Слайд 63Преимущества применения пластических методов в хирургии рака желудка
Слайд 64Методика формирования пищеводно-тонкокишечного анастомоза по Гиляровичу
(в модификации Шалимова А.А.)
1
– пищевод
фиксируется
к отводящей пет-
ле тонкой кишки;
2 – пищеводно -
тонкокишечный
анастомоз с отво-
дящей петлей;
3 – укрытие
анастомоза
приводящей
кишкой и
фиксация ее к
диафрагме.
4 – межкишечный
анастомоз
фиксируется
в окне мезоколон.
1
2
3
4
Слайд 65Хирургическое лечение рака желудка
Методика гастрэктомии по Оноприеву В.И. с редуоденизацией.
Слайд 66Методики гастростомии при стенозе проксимального отдела желудка
1
3
4
2
1,2 - по Витцелю;
3
- по Gernez,
Ho-Dac-Di;
4 - по Топроверу.
Слайд 67Методика гастроеюностомии при стенозе выходного отдела желудка
Формирование желудочно-
тонкокишечного
анастомоза
Межкишечный анастомоз
(по Брауну)
Слайд 68Разработки клиники онкологии в лечении рака желудка
Методика формирования «муфтообразного» пищеводно-тонкокишечного
анастомоза(1971).
Методика формирования инвагинационного пищеводно-желудочного анастомоза(1978).
Паллиативная гастрэктомия при раке желудка(1978).
Методика резекции
желудка с «антральным жомом».
Методики гастропластики после полного удаления желудка.
Методики адьювантной эндолимфатической полихимиотерапии при раке желудка.
Слайд 69Методика формирования антирефлюксного муфтообразного пищеводно-тонкокишечного анастомоза
1
3
2
4
1,2 – формирование
«ракетки» из
петли
тощей кишки;
3 - формирование
«муфты»;
4 – проведение пищевода
через
«муфту» и ее
фиксация к пищеводу.
Слайд 70Методика формирования антирефлюксного муфтообразного пищеводно-тонкокишечного анастомоза
5
6
7
5, 6 – фиксация пищевода
по окружности к внутренней
поверхности «муфты»;
7 – задняя губа анастомоза
между пищеводом и
отводящей кишкой.
Слайд 71Методика субтотальной резекции желудка «с окутыванием культи приводящей петлей»
2
1
3
1 –
линия резекции желудка;
2 – формирование желудочно-тонко-
кишечного анастомоза;
3 – укрывание анастомоза
петлей
приводящей кишки.
Слайд 72Показатели 5-летней выживаемости больных при различной распространенности опухолевого процесса
Слайд 73Выживаемость больных раком желудка в зависимости от стадии заболевания
А –
Tis;
В – Т1;
С – Т2;
D – Т3.
Слайд 74Выживаемость больных раком желудка в зависимости от наличия лимфогенных метастазов
А
– N0;
В – N1;
С – N2;
D – N3.
Слайд 75Ранняя доклиническая диагностика рака желудка
Обязательная фиброгастроскопия 1 раз в 2
– 3 года всем лицам старше 45 лет;
Фиброгастроскопия 1 –
2 раза в год всем пациентам с «желудочными жалобами» и пациентам групп риска;
Обязательная фиброгастроскопия при появлении любых жалоб, указывающих на желудочную патологию.
Слайд 76Пути решения проблемы рака желудка
Первичная профилактика
заболевания путем пропаганды
и внедренияя здорового
образа жизни и рационального
питания;
Активная ранняя диагностика заболевания с
помощью регулярной фиброгастроскопии или рентгеновского исследования;
Усовершенствование методов органосберегающего радикального и комбинированного лечения рака желудка.
Слайд 77
ПРОФИЛАКТИКА РАКА ЖЕЛУДКА
Принципы правильного питания:
- регулярное, умеренное питание;
-
отказ от крепких алкогольных
напитков и курения;
- ограничение
острых, соленых,
жареных, копченых и
маринованных продуктов;
регулярное употребление
свежих овощей и фруктов,
натуральных соков, кисломолочных продуктов.
Слайд 78ПРОФИЛАКТИКА РАКА ЖЕЛУДКА – РЕАЛЬНОСТЬ!
ВЫБОР ЗА ВАМИ
