РОЛЬ АНЕСТЗИОЛОГА В СОВРЕМЕННОМ АКУШЕРСТВЕ

большую роль, чем просто ведение наркоза при кесаревом сечении и

оказание помощи в ближайшем послеродовом периоде.
Произошли серьезные изменения в самом подходе к ведению родов, послеродового периода и многих других аспектах акушерской практики. За последние 10 – 15 лет значительно большее внимание стало уделяться обезболиванию родов, и анестезиолог при этом играет ключевую роль. Кроме того, постоянно увеличивается количество рожениц с сопутствующей патологией (не только диабет, но в значительной степени заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем). Возрастает число так называемых возрастных первородящих. Все эти факторы накладывают возрастающие требования на акушеров-гинекологов, а соответственно – на анестезиологов.

медленными темпами, нежели всей анестезиологии в целом, что и понятно

– на враче лежит двойная ответственность, потому не всякое новшество принималось и вводилось в практику. В настоящее время произошел целый ряд серьезных сдвигов в анестезиологической практике и в этой статье я постараюсь осветить основные аспекты акушерской анестезиологии, а также те изменения, которые уже прочно вошли в практику анестезиологов.

серьезное влияние на анестезиологическую практику
Сердечно-сосудистая система : в течение

первых 5 недель гестации возрастает нагрузка на сердечно-сосудистую систему матери и эти изменения продолжаются в течение нескольких недель после родов. Сами изменения заключаются в увеличении сердечного выброса, увеличении объема циркулирующей крови, увеличении органного кровотока, особенно матки, почек и кожи, снижении периферического сосудистого сопротивления с некоторым снижением артериального давления, особенно диастолического, увеличении свертываемости крови.

авторов полагает, что что увеличение СВ происходит за счет увеличения

как ударного объема, так и частоты сердечных сокращений. Эти изменения проявляются примерно с 5-й недели гестации, продолжают увеличиваться до 12-й недели, когда СВ увеличивается на 40%. Ко времени родов СВ увеличивается с 4,5 л/мин до 6 л/мин. Максимальное увеличение СВ, описанное в литературе – до 12 л/мин, достигается в родах, когда дилятация шейки матки достигает 10 – 12 см. Изменения СВ немедленно после родов пока описаны недостаточно и нуждаются в дальнейшем изучении.

триместра и к моменту родов превышает нормальный уровень примерно на

1200 мл. Увеличение ОЦК происходит пропорционально размерам плода, при этом задержка внутриутробного развития сопровождается меньшим увеличением ОЦК, нежели при нормальном развитии. Вторая и последующие беременности сопровождаются большим увеличением ОЦК, примерно до 1500 мл. Этот же показатель при многоплодной беременности может достигать 2500 мл и более.

на 45%), в то время как увеличение объема эритроцитов происходит

всего на 20%. Результат – физиологическая анемия беременности. С одной стороны увеличение внутрисосудистого объема повышает риск перегрузки большого круга кровообращения с развитием отека легких, что особенно вероятно при заболеваниях сердца. С другой стороны, организм матери уже подготовлен к кровопотере около 100 мл.

необходимы для того, чтобы увеличить кровоснабжение органов, и в первую

очередь – матки. К моменту родов маточный кровоток достигает 600 – 800 мл/мин, почечный – 400 – 500 мл/мин. Это необходимо прежде всего для правильного развития плода, а также для удаления продуктов его жизнедеятельности. Возможно, что печеночный кровоток также увеличивается. Происходит резкое увеличение кровоснабжения кожи, чтобы улучшить охлаждение растущего плода.

снижается, достигая наиболее низких значений примерно к 20 неделям беременности,

когда артериальное давление становится ниже нормальных цифр. Это происходит несмотря на увеличение СВ и ОЦК. К середине триместра диастолическое давление несколько повышается и примерно к 38 неделям достигает исходного уровня. Небольшие и преходящие подъемы диастолического давления в этот период являются признаками начинающейся преэклампсии.

легочной артерии является одной из наиболее распространенных причин материнской смертности.

К концу первого триместра уровень фибриногена повышается до такой степени, что к концу беременности он превышает норму вдвое. Эти изменения сочетаются с угнетением фибринолитической активности плазмы, что возможно связано с активностью плаценты. Увеличивается уровень факторов У11, У111, Х, Х11. Такое увеличение свертывающего потенциала в сочетании с сокращением миометрия представляет собой физиологический механизм остановки кровотечения после родов. Уровень тромбоцитов при беременности обычно находится на нижней границе нормы.

после родов. Факторами риска являются возраст, ожирение, множественные беременности, оперативное

родоразрешение. Имются определенные доказательства, что хирургические больные, которым операция была сделана под региональной анестезией, имеют более низкий уровень тромбоэмболических осложнений, нежели при применении общей анестезии. Это объясняют увеличением кровотока нижних конечностей под влиянием региональной анестезии. Таким образом, по крайней мере с этой точки зрения, региональная анетезия является методом выбора для операций в акушерской практике.

дыхательного объема примерно на 40%. Частота дыхания при этом не

меняется. Минутная вентиляция увеличивается с 7,5 до 10,5 л/мин. Увеличение минутного объема, сердечного выброса, объема циркулирующей крови, наличие гемодилюции – все эти факторы приводят к увеличению альвеолярной перфузии и улучшению газообмена. Вышеуказанные изменения в сочетании со снижением функционального остаточного объема и повышением образования углекислого газа снижают разницу в парциальном давлении углекислого газа артериальной крови и альвеолярного газа при беременности. Парциальное давление углекислого газа при этом составляет около 30 мм рт.ст (4 кРа) по сравнению с нормальным 35 – 40 мм рт.ст. (4,7 – 5,3 кРа).

концентрации). Такая физиологическая гипервентиляция должна быть предохранена и не должна

подавляться, например, наркотическими аналгетиками. Во время анестезии с использованием ИВЛ уровень РСО2 должен поддерживаться на нормальном для беременности уровне, то есть – нижней границе нормальной физиологической нормы. Периоды апноэ должны быть минимализированы, так как потребление кислорода при беременности выше обычного, а функциональная остаточная емкость легких ниже нормы. Повышенная альвеолярная вентиляция в сочетании со снижением ФОЕ приводят также к более быстрому поглощению летучих анестетиков. Слизистые оболочки отечны и легкоранимы во время беременности. При попытке интубации через нос может возникнуть значительное повреждение слизистой, сопровождаемое кровотечением, поэтому при беременности этот путь интубации как правило не применяется.

и третьем триместре беременности необходим так называемый экстренный вводный наркоз

и протекция дыхательных путей с помощью эндотрахеальной трубки с манжеткой. Причиной тому является распространенное мнение, что беременность сама по себе замедляет опорожнение желудка, создавая тем самым предрасположенность к регургитации и аспирации желудочного содержимого. Но даже при такой настороженности аспирация желудочного содержимого (синдром Мендельсона) является одной из серьезных причин материнской смертности. Поэтому были сосредоточены значительные усилия на развитии мер для профилактики этого состояния. К сожалению, применение средств, снижающих кислотность желудочного содержимого не привело к желаемому результату, так что возможно корень проблемы лежит не только в степени кислотности. Накапливаются доказательства, что кислотность желудочного сока у беременных женщин не сильно отличается от таковой в норме, но беременные женщины более склонны к аспирации.

недостаточности этого сфинктера) наблюдается у 70% беременных. Гистологически было продемонстрировано

наличие у них эзофагита, а также снижение барьерного давления эзофагеального сфинктера. Три фактора увеличивают риск аспирации при проведении общей анестезии. Во-первых, положение на спине, а еще хуже – положение Тренделенбурга или в литотомической позиции; второе – побочные эффекты анестетиков и аналгетиков; и последнее – увеличение объема желудочного содержимого. Задержка опорожнения желудка при беременности – факт, в недавнем прошлом считавшийся почти аксиомой, при более тщательном рассмотрении не нашел убедительного подтверждения. Более того, появились доказательства, что желудочный пассаж при беременности мало отличается от нормы. Этот тезис не обязательно справедлив во время самих родов, когда применение наркотических аналгетиков и сам процесс родов (стресс) снижают скорость опорожнения желудка. Насколько долго сохраняется несостоятельность нижнего эзофагеального сфинктера после родов пока неясно и этот вопрос интесивно обсуждается в литературе. Однако считается, что по крайней мере в течение 48 часов после родов для проведения общей анестезии необходимо применять методику экстренного вводного наркоза.

содержание воды в организме при беременности увеличивается на 6 –

8 литров. Большое увеличение экстрацеллюлярного объема и объема плазмы связано с задержкой натрия, калия и соответствующих анионов. Однако при этом наблюдается снижение концентрации этих электролитов вследствие гемодилюции, что приводит к снижению осмолярности плазмы на 10 единиц от нормы. Такое снижение тоничности плазмы наблюдается в ранние сроки беременности, достигает плато примерно к 10-й неделе и возвращается в норму на второй неделе после родов.

Наблюдается увеличение реабсорбции электролитов, но тем не менее происходит некоторая

небольшая, но постоянная потеря натрия. Канальцевая реабсорбция глюкозы, мочевой кислоты и белка также может быть неполной.

и экскрецию лекарств. Это происходит вследствие увеличения сердечного выброса и

объема циркулирующей крови, изменения концентрации белков плазмы, возможного повышения активности системы печеночных ферментов и увеличения почечного кровотока и почечного клиренса.
Концентрация белков плазмы снижается, хотя в целом содержание альбумина увеличено, что позволяет большему количеству лекарства быть связанным с ним. Но, например, у беременной женщины 51% бупивакаина связано с протеинами плазмы, а у небеременной – 73%. Это объясняется тем, что бупивакаин связывается с a -2 кислым гликопротеином, а не альбумином. Вследствие этого, бупивакаин более кардиотоксичен при беременности, так как большее количество его циркулирует в крови в виде свободной фракции.
Уровень псевдохолинэстеразы при беременности снижен и ее активность угнетена, но похоже, что для клинической практики это не имеет значения.

возвращаются к норме в течение 6 недель после родов. При

установке диагноза всегда нужно принимать во внимание факт наличия беременности. Такие симптомы, как изжога, одышка, полиурия, усталость, повышенная чувтсвительность к изменениеям температуры являются нормальными проявлениями беременности. Клинически проявляется увеличение размеров сердца, при этом верхушечный толчок может находиться латеральнее передней подмышечной линии. Часто можно найти систолический шум, а иногда – и диастолический. На рентгенограмме грудной клетки тень сердца при этом может выглядеть как при митральном стенозе. ЭКГ может регистрировать отклонение оси сердца влево, отрицательные зубцы Т, иногда – депрессию ST-интервала. Не так редко встречаются предсердные и даже желудочковые экстрасистолы. При сочетании таких симптомов бывает довольно трудно исключить сердечную патологию.

Лейкоцитоз обусловлен повышенным количеством нейтрофилов; очень высокие значения СОЭ –

до 30 – 98 мм/час. Естественно, такая картина затрудняет диагностику инфекционного процесса
Могут встречаться глюкозурия и гипергликемия, затрудняя диагностику диабета. Уровень щелочной фосфатазы повышен, но все остальные печеночные пробы должны быть в пределах нормы.

обоих сосудов вместе с увеличенной беременной маткой начинает проявляться примерно

с 16-й недели беременности, но может проявляться и раньше при многоплодной беременности. Примерно у 10% женщин этот синдром развивается при положении на спине и зачастую они стараются изменить положение, чтобы избежать его. Клинически синдром проявляется существенным, иногда драматическим снижением венозного возврата, а соотвентственно и сердечного выброса. При этом появляется головокружение, иногда обморок, тахикардия, снижение артериального давления. Плацентарное кровоснабжение резко уменьшается, соответственно снижается доставка кислорода плоду с развитием его гипоксии.

что было продемонстрировано повышением симпатического тонуса и веноконстрикцией вен нижних

конечностей. При этом отмечается увеличение коллатерального кровотока через эпидуральные венозные сплетения, что увеличивает риск внутрисосудистого введения эпидурального катетера при производстве анестезии и внутривенной инъекции местного анестетика. Объем эпидурального пространства снижается из-за увеличения венозных сплетений и обычная доза местного анестетика может привести к более высокому, чем обычно блоку. При развитии эпидуральной анестезии такой повышенный симпатический тонус приводит к разительной перемене температуры ног, особено ступней, с холодных (вазоконстрикция) на теплые и сухие (вазодилятация). Обычно это первый и наиболее достоверный признак развития эпидурального блока.

организме матери. Безопасность и здоровье плода в первую очередь зависит

от состояния плацентарного кровотока. К сроку родов плацентарный кровоток достигает максимума. Плацентарные сосуды не имеют механизмов ауторегуляции и формируют систему циркуляции низкого давления с высоким уровнем кровотока, который практически полностью зависит от сердечного выброса матери.

артериальное давление (возможно развитие синдрома аорто-кавальной компрессии), газы крови в

результате ИВЛ. Эти факторы, равно как и влияние лекарств изменяют плацентарную перфузию и прямо влияют на плод. Лекарства, легко проникающие через плаценту путем пассивной диффузии, являются веществами с небольшим молекулярным весом, хорошо растворимы в липидах и слабо ионизированы при нормальных значениях РН. Таким образом все анестетические препараты, так или иначе влияющие на центральную нервную систему матери, будут также легко проникать через плаценту и влиять на мозг плода. Высокоионизированные, преимущественно водорастворимые препараты, как например мышечные релаксанты, проникают через плаценту медленно, если вообще проникают. Клинически их перенос не имеет никакого значения при применении обычных доз. Препараты, значительная часть которых связана с белком, как например местные анестетики, также проникают через плаценту. Однако в ситуации, когда протеины плазмы насыщены местными анестетиками, уровень свободной, несвязанной фракции резко возрастает при применении повторных доз. При этом плацентарная диффузия может быть довольно значительной.

беременности после имплантации фетуса. На 2-й – 10-й неделе эмбриогенеза,

когда начинается органогенез, лекарства могут оказывать выраженное тератогенное действие. Такие изменения могут быть несовместимы с дальнейшим развитием плода и приводить к спонтанному аборту. Даже к концу первого триместра, когда дифференциация органов практически завершена и врожденные аномалии весьма маловероятны, смерть плода и спонтанный аборт все еще является реальной угрозой.

Многие другие факторы могут привести к аборту : материнский возраст,

состояние цитогенеза эмбриона, акушерский анамнез, многие другие акушерские и хирургические проблемы. Считается, что смерть плода наступает примерно у 3% беременных женщин, подвергающихся лапароскопии по тем или иным причинам.
Как уже упоминалось ранее, тератогенеза вызывается препаратами, проникающими через плаценту. Поскольку этот побочный эффект специфичен для различных видов животных, проверить его наличие или отсутствие для человека со 100% уверенностью не представляется возможным. Поэтому применение новых, экспериментальных или даже не совсем апробированных препаратов в акушерстве не рекомендуется. Ретроспективное изучение 50 000 беременностей выявило некоторые препараты, являющиеся достоверно тератогенными : это талидомид (седативное) и цитостатики. Лекарства, которым также приписывается тератогенное действие – алкоголь, фенитоин, литий и препараты хинина. Препараты, находящиеся под подозрением – барбитураты, фенотиазины, диазепам, дифенгидрамин, хроническое воздействие малых доз закиси азота. В последнее время к списку тератогенных лекарств присоединились такие препараты, как варфарин (аномалии костного скелета), антигипертензивные препараты группы аналаприла, тетрациклин, синтетические прогестагены.

приходит к норме после родов с физиологической точки зрения.
Вполне

возможно, что такое восстановление происходит индивидуально для каждой женщины, но общепринято считать, что анестезия для таких пациентов не отличается от обычной.

разногласий среди анестезиологов многих школ и направлений является анестезия для

операции кесарева сечения. Причин к тому довольно много. Попытка ответить на многие вопросы была предпринята в Англии, где был введен анализ всех причин материнской смертности каждые три года. Сравнение показателей выявило следующую картину. Хотя материнская смертность в целом неуклонно снижается, летальность, связанная с анестезией до последнего времени не снижалась и до 1994 года являлась третьей причиной материнской летальности как таковой. Причин к этому немало : тут и возрастание удельного веса «пожилых» первородящих, успехи в других отраслях здравоохранения, что позволяет беременеть и рожать с серьезной патологией различных органов и систем и тому подобное. Тем не менее, при анализе анестезиологической летальности отмечено, что основной причиной серьезных осложнений является либо невозможность интубации трахеи с последующей гипоксемией, либо аспирация желудочного содержимого с развитием синдрома Мендельсона. Как видите, все эти осложнения напрямую связаны с проведением общей анестезии, то есть первоначально – с внутривенным вводным наркозом. Понятно, что такие серьезные осложнения привели к все возрастающей популярности региональной анестезии как для плановых, так и для экстренных операций.

во время беременности. Прежде всего, это повышенный риск аспирации желудочного

содержимого
частота трудных интубаций в общей массе хирургических больных разного профиля составляет примерно 1 на 2500 – 3000, в то время как при анестезии в акушерстве этот показатель возрастает до 1 на 250 – 300 случаев, то есть практически в 10 раз чаще. Причинами для этого служат целый ряд факторов, как например увеличение молочных желез в размерах, что может просто-напросто препятствовать введению ларингоскопа в ротовую полость, увеличение веса тела (ожирение) приводит к уменьшению подвижности позвоночника в шейном отделе и так далее.

нежели у пациентов других групп вследствие изменений в системе дыхания.

При этом вентиляция маской может быть не очень эффективной, и кроме того, такая вентиляция предрасполагает к регургитации желудочного содержимого.
Суммируя все вышесказанное, можно заключить, что при беременности риск общей анестезии существенно повышен, а проведение ее технически сложнее в силу ряда причин. Поэтому методом выбора для анестезии по поводу кесарева сечения в нисходящем порядке являются следующие методики :
Спинальная анестезия,
Эпидуральная анестезия,
Общая анестезия

нескольких факторов. Прежде всего, региональные методики не всегда могут быть

применены (несогласие пациента, наличие противопоказаний и так далее). Кроме того, в нашей стране для этой операции традиционно, хотя и необоснованно, применяется общая анестезия. По вышеуказанным причинам сам протокол общей анестезии должен быть расписан практически по пунктам и их выполнение в занчительной степени влияет на количество осложнений.

являются важной частью предоперационной подготовки больного. Общеизвестно, что даже при

наличии аспирации, снижение кислотности и объема желудочного содержимого позволяют существенно снизить летальность. В эксперименте было показано, что пороговыми значениями для развития синдрома Мендельсона является РН желудочного содержимого > 2,5, а его объем < 0,4 мл/кг. При аспирации содержимого в меньшем объеме и более низкой кислотности летальность резко снижается. И хотя позднее выяснилось, что вышеуказанные данные были получены в эксперименте всего на 1 обезьяне, последующие проверки подвердили их достоверность.

в диете. Как правило, во время родов рекомендуется пить небольшое

количество воды со льдом, но прием пищи не рекомендуется. Для плановой операции применяются меры, схожие с таковыми в общехирургической практике.
2. Ощелачивание желудочного содержимого. Для этой цели применяется несколько методик. Прежде всего, это применение антацидов. Долгое время применялись препараты на основе солей магния и алюминия. Позже было замечено, что эти препараты содержат твердые частицы и смешивание их с желудочным содержимым происходит неполностью, снижая их эффективность. Кроме того, при аспирации желудочного содержимого с таким антацидом повреждение легких происходит еще и за счет нерастворившихся частиц самого антацида. Так что в настоящее время общепринятым препаратом считается 0,3М раствор цитрата натрия. Его принимают в количестве 30 мл непосредственно перед операцией. Эффект развивается очень быстро, но длится недолго, так что эффективность однократного приема ограничена примерно 40 – 60 минутами.
3. Применение недавно введенных в практику блокаторов Н2-гистаминных рецепторов позволяет снизить как кислотность, так и объем желудочного содержимого. Так что применение сначала циметидина, а позднее – ранитидина стало стандартом в акушерской анестезиологии и вообще при угрозе аспирации желудочного содержимого. Стандартный протокол при экстренном кесаревом сечении – 30 мл цитрата натрия примерно за 15 – 25 минут перед операцией, внутримышечно вводится 200 мг циметидина. Более эффективно внутривенное введение 50 мг ранитидина. При плановой операции ранитидин применяется орально в дозе 150 мг каждые 6 часов, а при использовании эпидуральной анестезии для обезболивания родов он назначается в плановом порядке каждой роженице.
4. Как исключительная мера может применяться аспирация желудочного содержимого толстым зондом или опорожнение желудка при помощи рвотных средств типа апоморфина. По очевидным причинам популярность этих методик невелика применяются они исключительно редко.

Селлика, который несмотря на кажущуюся простоту очень эффективен и входит

в стандартный набор простейших приемов, которые имеют общее название – экстренный вводный наркоз.
Сама анестезия для кесарева сечения мало чем отличается от стандартной анестезии для внутрибрюшной операции. Особенностью в данном случае является очень тщательное соблюдение всех деталей, поэтому описание стандартной методики, приводимое ниже, может показаться несколько примитивным. Тем не менее, именно таковы требования большинства ведущих школ современной анестезии.

приняты (в обязательном порядке).
Перед индукцией пациентку кладут на спину, под

правую ягодицу помещают либо свернутую простыню, либо литровый пакет для внутривенных инфузий (другими словами – клин) с целью сместить беременную матку в сторону от крупных сосудов и избежать синдрома аорто-кавальной компрессии. Следующим этапом должен быть обеспечен надежный периферический венозный доступ. Как правило, это канюля около или больше 1 мм в диаметре (16 – 18 G).
Перед началом вводного наркоза пациентку преоксигенируют 100% кислородом в течение 3 – 5 минут, хотя в последнее время появилось мнение, что 4 – 5 максимально глубоких вдохов 100% кислорода обеспечивают практически такой же уровень преоксигенации, как и предыдущая методика. Этот стандартный прием применяется для того, чтобы избежать десатурации во время интубации, а десатурация (гипоксия) при беременности наступает исключительно быстро.

затем не дожидаясь потери сознания вводят 1,5 мг/кг суксаметония. С

потерей сознания ассистент применяет прием Селлика (давление на криковидный хрящ трахеи), который продолжается до тех пор, пока анестезиолог не заинтубирует трахею и не будет раздута манжета эндотрахеальной трубки.
Стандартный размер трубки – N 7,5 - 8.

1: 1 с добавлением 0,5% фторотана (или до 1% изофлюрана

либо энфлюрана) стандартным в настоящее время является изофлюран. Опасения по поводу релаксации матки под влиянием летучих анестетиков имеют под собой вполне законное основание, однако было показано, что применение препаратов типа фторотана, изофлюрана, энфлюрана в концентрациях ниже 1 МАК не сопровождается сколь либо выраженной атонией матки и кровотечением. В то же время риск присутствия больного во время операции (пациент не спит) практически сводится к нулю. Минутная вентиляция поддерживается в режиме нормокапнии.

в общепринятой дозе), препарат для сокращения матки (окситоцин – осторожно

у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы!) и мышечный релаксант недеполяризующего действия. При использовании современных мышечных релаксантов (атракуриум, векурониум) время их введения не играет большого значения и их можно вводить еще до извлечения ребенка, так как они если и проникают через плаценту, то в клинически незначительных концентрациях. FiO2 снижается до 30%.
По завершении операции производится осушение ротовой полости, вводится атропин с неостигмином, больная поворачивается на левый бок (это поддерживается не всеми, но речь идет о классической методике) и при достижении адекватного дыхания производится экстубация.

и опиатов типа морфина.
Таков стандартный «набор» для анестезии по поводу

кесарева сечения, как планового, так и экстренного. Предполагается, что этот протокол должен выполняться неукоснительно без отклонений от него, с учетом, конечно, противопоказаний.
Очень важным атрибутом акушерской анестезии является так называемый протокол неудавшейся интубации . Важность его объясняется структурой материнской анестезиологической летальности, где неудавшаяся интубация занимает едва ли не первое место. Этот протокол занимает почетное место во всех и всяческих экзаменах и его знание является одним из непременных условий работы в акушерской анестезиологии.

заинтубировать, а невозможность доставить кислород к легким, то есть невозможность

вентилировать. Поэтому осознание того факта, что этого конкретного пациента в данный момент я заинтубировать не могу спасает жизни больных. В данном случае нет никакого места ложной профессиональной гордости (зачастую молодые врачи зовут на помощь более опытных коллег слишком поздно, считая неудачу интубации своим личным поражением).

размеров
Интродюсеры
Эластичный буж
Минитрахеотомический набор
Щипцы Магилла
Набор воздуховодов
Носовые воздуховоды

большую популярность в акушерской анестезиологии, и причин тому немало. Хотя

технически, она может быть и несколько сложнее, но в руках опытного анестезиолога она представляет собой великолепный инструмент, позволяющий достичь цели с минимальным риском.
Под региональной анестезией подразумевается чаще всего спинальная и эпидуральная анестезия, хотя также может использоваться каудальный и парацервикальный блок. О применении эпидуральной анестезии для обезболивания родов будет говориться несколько позднее.
Выбор методики анестезии зависит от анестезиолога и определяется целым рядом факторов. Технически более простой является спинальная анестезия. Кроме того, она отличатеся быстротой наступления блока и его высокой плотностью (отсутствием неанестезированных участков). Применение гипербарических растворов местных анестетиков позволяет получить достаточно предсказуемый блок, используя минимальное количество раствора, так что не возникает вопрос о токсичности.

все, что требуется – тщательное, спокойное объяснение того, что будет

происходить, а также всех достоинств и недостатков метода.
• Тенденция к кровоточивости. Сюда относятся как заболевания (различного вида нарушения свертываемости), так и приобретенные коагулопатии – применение гепарина, варфарина и так далее.
• Неоткоррегированная гиповолемия. Такие состояния (кровопотеря, обезвоживание) являются обычным противопоказанием для проведения спинальной или эпидуральной анестезии.
• Инфекция кожных покровов в месте предполагаемой пункции.
• Аллергия к местным анестетикам. Чаще всего встречается к более старым анестетикам эфирного типа (новокаин), крайне редко – к амидным местным анестетикам, типа бупивакаина.

технически может оказаться очень трудной, и эпидуральный блок часто приводит

к появлению незаблокированных сегментов. Тем не менее, анестезия возможна и уже описан целый ряд случаев спинальной анестезии для кесарева сечения после, например, коррекции сколиоза дистракторами Харрингтона.
• Наличие активного неврологического заболевания. Речь идет о заболеваниях типа рассеянного склероза и тому подобных хронически текущих состояниях. Нет никаких данных, связывающих обострение таких заболеваний с региональной анестезией, однако простое совпадение обострения заболевания по времени с региональным блоком может привести к нежелательному конфликту. При необходимости проведения операции с применением региональной анестезии необходимо объяснить пациентке вышеуказанные соображения, документировать это в истории болезни, и если пациентка настаивает, то пользоваться методикой или препаратом, наиболее знакомым анестезиологу.

совершенно необходимо тесное сотрудничество анестезиолога, акушера и специалиста по УЗИ

(диагностика степени предлежания плаценты может изменить относительные противопоказания на абсолютные). Рубец на матке (то есть повторное кесарево) не является противопоказанием для региональной анестезии.

T4 – S5. Для проведения спинального блока используется в основном

0,5% раствор гипербарического бупивакаина в дозе 2,2 – 2,8 мл в зависимости от роста больной. Широко используется добавление опиатов для интратекального введения. При этом нужно отметить, что из соображений безопасности применятеся в основном не морфин, а фентанил или диаморфин. Менее растворимый в липидах морфин вызывает более длительную анестезию, однако при этом повышается риск развития отсроченной депрессии дыхания.
Одной из серьезных проблем при спинальной анестезии является развитие гипотензии, что не только физически неприятно для пациента, но и серьезно компрометирует плацентарный кровоток.

– либо на левом боку, либо сидя. Положение на боку,

на мой взгляд дает ряд преимуществ : мышцы спины не напряжены и пальпация анатомических ориентиров облегчена. Однако ряд авторов полагают, что особенно при ожирении положение сидя является предпочтительным, так как позволяет более точно идентифицировать срединные структуры
Венозный доступ – обеспечивается до того, как начинается спинальная анестезия. Используется канюля дотаточно большого диаметра (16 – 18 G), которая надежно фиксируется к коже. Внутривенная инфузия начинается сразу же после обеспечения венозного доступа.

Спинальная анестезия производится по стандартной методике, используя максимально тонкую иглу (25 и более G) на уровне L1 – L4. Немедленно по завершении инъекции внутривенно вводится профилактическая доза эфедрина (6 мг), после чего пациентку поворачивают на спину, подложив под правую ягодичную область свернутую простыню. Уровень блока проверяется либо используя хлорэтил (ощущение холода на коже), либо при помощи обычной иглы. Все эти манипуляции в руках опытного анестезиолога, хорошо владеющего спинальной анестезией, обычно занимают не больше 5 минут, так что по крайней мере теоретически спинальная анестезия может применяться для экстренной операции.

местного анестетика, либо в случае эпидуральной анестезии – появление незаблокированных

сегментов. В этом случае операция продолжается под общим наркозом. Поэтому все пациенты для региональной анестезии должны быть подготовлены для возможной общей анестезии, включая блокаторы Н2 гистаминных рецепторов, антациды, полный мониторинг и наличие условий для перехода к общей анестезии.
Гипотензия. Эта проблема уже обсуждалась выше. Стоит лишь повторить, что минимализация гипотензии достигается применением правильного положения пациентки на столе (избежание синдрома аорто-кавальной компрессии), внутривенным переливанием жидкостей в сочетании с болюсным или инфузионным введением эфедрина. Ранними признаками развивающейся гипотензии являются появляющиеся тошнота и рвота.
Высокий тотальный спинальный блок.

достаточное количество методик, применяемых на разных стадиях родов и обладающих

различной степенью эффективности. Из объединяет по крайней мере одна важная общая черта – они должны быть безопасны как для матери, так и для ребенка. Часть таких методов эффективна при применении на ранних стадиях, как например психопрофилактика родов, гипноз, «белый шум», акупунктура. Эффективность их варьирует, но как правило методы, которые можно применять в массовом порядке (психопрофилактика, «белый шум») отличаются довольно низкой эффективностью (примерно 25 – 30% женщин полагают, что они эффективны).

эффективностью. Сюда относятся аппарат TENS, ингаляция закиси азота, внутримышеченые инъекции

опиатов, эпидуральная аналгезия.
Аппарат TENS – небольшой электрический нейростимулятор, электроды которого накладываются на паравертебральные зоны на уровне Т11 – L1. Применение этого аппарата основано на теории боли Волла и Мелзака. Полагают, что стимуляция крупных нервных волокон, обеспечивающих моторную иннервацию, проприоцепцию и так далее оказывает тормозной эффект на проведение болевых импульсов. Эффективность аппарата не очень велика, но он прост, безопасен и его эффективность в начальной стадии родов составляет примерно от 25% (хорошее обезболивание) до 60% - умеренный эффект.

во всем мире, равно как и использование самого трилена в

анестезиологии. Основным препаратом для этой цели является смесь закиси азота с кислородом. Хотя методика довольно безопасна, следует иметь ввиду, что при использовании приготовленной смеси и хранение ее в баллонах при температуре ниже -6° С возможно разделение смеси на кислород и жидкую закись азота. При этом существует потенциальная опасность во-первых подачи сначала чистого кислорода , то есть полное отсутствие аналгезии, а во-вторых позже с опорожнением баллона подача чистой закиси азота со всеми вытекающими последствиями. Кроме того, при использовании этой смеси существует временной зазор между началом ингаляции и развитием аналгезии примерно в 45 секунд, что нужно объяснить пациентке. Как результат, до 50% рожениц считают, что не получили достаточного обезболивания пери помощи закиси азота.

депрессии дыхательного центра новорожденного, поэтому традиционно они если и применялись,

то в небольших дозах и как крайнее средство. Тем не менее, опиаты достаточно эффективны на ранних стадиях родов. Как правило, морфин не применялся, предпочтение отдавалось петидину на основании мнения, что петидин в меньшей степени угнетает дыхательный центр (в настоящее время это положение серьезно оспаривается). У нас такого препарата нет, но вполне можно использовать промедол в обычных дозировках, имея ввиду, что депрессия дыхания новорожденного достигает максимума примерно через 3,5 – 4 часа после внутримышечного введения, так что применять его следует на самых ранних стадиях и не более чем 2 дозы в течение родов.

В некоторых центрах частота применения эпидуральной аналгезии достигает 90%. Популярность

этой методики объясняется ее относительной безопасностью для матери и ребенка, высокой эффективностью, гибкостью в ведении родов и возможности при необходимости применить эпидуральную анестезию для кесарева сечения.
Наиболее популярным местным анестетиком для эпидуральной аналгезии в родах служит бупивакаин, который применяется либо с фентанилом, либо соло. Общая тенденция в акушерской анестезиологии – применять как можно меньшую концентрацию местного анестетика с целью минимализации моторного блока, но с сохранением эффективной аналгезии. Поэтому как соло анестетик бупивакаин для обезболивания родов используется в концентрации 0,25% - 0,375%, а в комбинации с фентанилом – 0,125% с добавлением 2 мкг/мл фентанила, разовая доза – 6 – 10 мл раствора. Для кесарева сечения используется 0,5% раствор бупивакаина как с фентанилом (50 – 100 мкг) так и без него.

бупивакаина с фентанилом. Обычно это 0,125% раствор бупивакаина с фентанилом,

скорость инфузии – 5 – 15 мл/час. В последнее время появились модификации эпидуральной анестезии в родах. Сюда относятся эпидуральная аналгезия, контролируемая пациентом и комбинированная спинально-эпидуральная аналгезия. В первом случае эпидуральный катетер соединяется со специальным устройством (PCA – patient controlled analgesia), которое при нажатии кнопки вводит больному заранее запрограммированную дозу препарата. В данном случае – это 2 – 5 мл 0,25% расвора бупивакаина. Такой вид обезболивания позволяет пациенту контролировать свои болевые ощущения и по предварительным данным является более эффективным, чем простая эпидуральная аналгезия.

с эпидуральной аналгезией – необходимо определенное время, пока разовьется эффект.

Обычно это занимает от 5 до 15 минут. При применении комбинированного метода после идентификации эпидурального пространства специальной иглой Тоухи производится спинальная инъекция небольшого (в случае бупивакаина – до 1 мл 0,5% раствора) объема местного анестетика либо прямо через иглу, либо через боковой канал ее. Это позволяет достичь практически мгновенной аналгезии с минимальным моторным блоком. После чего вводится обычный эпидуральный катетер и аналгезия продолжается в обычном режиме. Пока что этот метод требует дальнейшей оценки, так как предварительные данные показывают, что при использовании данной методики имеется повышенный риск асептического перидурита .