Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика

болезнь сердца.
Этиология,патогенез, классификация, клинические формы.
Стенокардия.
Клиника, диагностика, лечение

IV курс
Нифонтов

Евгений Михайлович

КИСЛОРОДЕ И ЕГО ПОСТУПЛЕНИЕМ ИЗ-ЗА ЛОКАЛЬНОГО НАРУШЕНИЯ КРОВОТОКА, НАИБОЛЕЕ ЧАСТО

ВЫЗВАННОГО КОРОНАРНЫМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ

инфаркт миокарда (ИМ)
У 30-50% больных ИМ и/или внезапная смерть без

предшествующей стенокардии
Около 50% больных ИМ погибают на догоспитальном этапе
У половины больных с ИМ с зубцом Q в течение 5 лет развивается сердечная недостаточность
Летальность в США на 100.000 - 219 (2000); в Российской Федерации – 639 (1998) – данные ВОЗ
В РФ - в структуре общей смертности ИБС - 26%

что перенесли ИМ
4 млн. – есть изменения на ЭКГ
ТАКИМ ОБРАЗОМ,

в РФ около 10 млн. больных ИБС

Р.Г.Оганов, Медицинский Экспертный Совет,
5 декабря 2005 г.

описание клиники стенокардии
1809 г. - Burns - ишемия миокарда обусловлена

сужением коронарных артерий

1816 г. Kreysing -в основе стенокардии может лежать спазм коронарных артерий
1959 г. - Prinzmetal - описание “вариантной” стенокардии
1962 г. - Sabiston - аутовенозное шунтирование
1967 г. - В.И.Колесов - мамарокоронарное шунтирование
1977 г. - Gruentsig - баллонная ангиопластика коронарных артерий

кровяное давление
Сахарный диабет
Ожирение
Погрешности в диете
Тромбогенные факторы
Отсутствие физических упражнений
Злоупотребление алкоголем
Неизменяемые
Наличие ССЗ

в анамнезе
Неблагоприятная наследственность по ССЗ
Возраст
Пол

тонуса коронарных артерий
Спазм
Тромбоцитарные агрегаты

увеличить
доставку кислорода за счет
расширения коронарных артерий
Потребление кислорода
1. АД сист.
2.

ЧСС
3. Сократимость миокарда
4. КДО (КДД)
5. Базальный уровень метаболизма
6. Электрическая активность

@

возникшая стенокардия напряжения
2.1.2. Стабильная стенокардия напряжения
2.1.3. Прогрессирующая стенокардия напряжения
2.2. Спонтанная

(вариантная, “особая”) стенокардия
3. Инфаркт миокарда
4. Постинфарктный кардиосклероз
5. Нарушение сердечного ритма и проводимости
6. Сердечная недостаточность
7. Немая (“безболевая”) форма ИБС («Silent ischemia»)

в сочетании со стенокардией

на ЭКГ
на 1 мм и более, длительностью более 60 мс,

не сопровождающееся болевыми ощущениями

Безболевые признаки ишемии при применении визуализирующих методов исследования

хронических изменений миокарда
а) кардиосклероз
б) гибернация
- Повышение болевого порога
- Изменение ноцицептивной

системы
- Изменение в системе эндорфинов

ПОЯВЛЕНИЕМ ЧУВСТВА ДИСКОМФОРТА ИЛИ ДАВЛЕНИЯ В ПРЕКОРДИАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ, КОТОРЫЕ В

ТИПИЧНЫХ СЛУЧАЯХ ВОЗНИКАЮТ ПРИ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКЕ И ИСЧЕЗАЮТ ПОСЛЕ ЕЕ ПРЕКРАЩЕНИЯ ИЛИ ПРИЕМА НИТРОГЛИЦЕРИНА ПОД ЯЗЫК

стенокардия
Впервые возникшая (30 дней) Прогрессирующая
Спонтанная

в покое
Впервые возникшая (в предшествующие 28-30 дней) тяжелая стенокардия (III

Ф.К.)
Дестабилизация ранее существовавшей стабильной стенокардии с появлением критериев стенокардии напряжения III функционального класса и/или появлением приступов стенокардии в покое

дискомфорт характерного типа и длительности,
2. вызванный нагрузкой или эмоциональным

стрессом и
3. ослабляющийся в покое или после приема нитроглицерина;
Атипичная стенокардия (вероятная):
включает в себя 2 из вышеперечисленных характеристик;
Некардиальная боль в грудной клетке:
1 характеристики типичной стенокардии

активности, приступы возникают при нагрузках высокой интенсивности
II ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ КЛАСС

Небольшое ограниение активности, приступы возникают при ходьбе ускоренным шагом на расстояние >500 м, при подъеме более чем на один этаж
III ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ КЛАСС Выраженное ограничение активности, приступы возникают при обычной ходьбе по ровному месту 100-200 м, подьеме на один этаж, редко в покое
IV ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ КЛАСС Резкое ограничение, минимальные нагрузки, расстояние < 100 м, приступы в покое

Острые
 Затруднение дыхания  Кинжальные боли
 Тяжесть  Колющие
 Жжение

 «Подобно занозе»
 Боль  «Укол иглы»
 Стеснение в груди  Простреливающие
 Давящая повязка  При перемене положения
 Расположение за грудиной  Без связи с нагрузкой
 Усиление при нагрузке,  Продолжительные
волнении  Не проходят в покое
 Исчезновение в покое и и после нитроглцерина
после нитроглицерина  В левой половине грудной клетки
NB! Атипичный характер болевого синдрома не исключает его ишемический генез

А.Неишемические
 Герпес  Перикардит
 Синдром Титце  Миокардит
 Эзофагоспазм


Эзофагит Б. Ишемические
 Диафрагмальная грыжа  Не связанные с ИБС
 Язва желудка ГКМП
 Плеврит, пневмония Аортальный стеноз
 ТЭЛА  ИБС
 Пневмоторакс
 Невроз, неврастения

201Таллием ЭхоКГ

Чувствительность 50-80% 65-90% 65-90%

Специфичность 80-95% 90-95% 90-95%

Локализация 80% ЛКА

Нет
поражения 60% ПКА влияния

Применимость при
аномальном ST Трудность Нет Нет
в покое интерпретации затруднений затруднений

Рекомендовано Первый выбор Данные Альтерна-
к использованию у большинства о локализации тива нагру-
ишемии зочной ЭКГ

острая стадия
 аритмии с клиникой и нарушениями гемодинамики
 тяжелый аортальный

стеноз
 клинические проявления сердечной недостаточности
 тромбоэмболия легочной артерии
 мио- и перикардиты
 расслаивающая аневризма

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ
 стеноз главного ствола левой коронарной артерии
 умеренный аортальный стеноз, ГКМП
 дизэлектролитемия
 АДс>200 мм.рт.ст,АДд>110 мм.рт.ст
 тахи- или брадикардия, высокая степень блокады
 нестабильная стенокардия высокого риска
 психические нарушения

мм (при косовосходящей депрессии – 2мм) на расстоянии 0,06-0,08 сек

от точки j
Приступ одышки
Снижение АД при продолжающейся нагрузке

фенотиазины, антиаритмические препараты I группы)
феномен WPW
гипертрофия левого желудочка
пороки сердца
измененная конечная

часть желудочкового комплекса
женщины
2. При невозможности интепретации ЭКГ:
блокада левой ножки пучка Гиса
электрокардиостимулятор
выраженные изменения ЭКГ в покое

Применение визуализирующих методов при диагностике ИБС оправдано
в следующих случаях:@

позициях (парастернальных по длинной и короткой осям и верхушечных двух-

и четырехкамерной), сохранение их с помощью цифровой технологии в режиме кинопетли.
Регистрация исходной электрокардиограммы в 12 общепринятых отведениях и измерение артериального давления.
Выполнение выбранной нагрузочной пробы в соответствии с традиционными протоколами и общепризнанными принципами контроля безопасности их проведения.
На каждой ступени пробы и немедленно после прекращения регистрация стандартных эхокардиографических изображений с оценкой в первую очередь наиболее важных позиций.
Сохранение эхокардиографических изображений в режиме кинопетли.
Регистрация и оценка электрокардиограммы и артериального давления на каждой ступени и после нагрузки.
Сравнение эхокардиографических изображений, полученных в покое и на последующих ступенях пробы, с использованием четырехчастного дисплея, для качественной оценки нарушений движения стенок камер сердца.
Полуколичественная оценка нарушений движения стенок камер сердца - подсчет индекса нарушения локальной сократимости (ИНЛС).

ИБС@
Тяжёлая дисфункция левого желудочка в покое (ФВ

нагрузке (ФВ<35%)
Низкая толерантность к нагрузкам, выраженное смещение сегмента ST во многих отведениях, сохраняющаяся ишемия в течение более 6 минут восстановительного периода, выраженные желудочковые аритмии при развитии ишемии, снижение АД при продолжающейся нагрузке
Широкий (особенно передний) дефект перфузии, обнаруженный во время стресс-теста
Аномалии движения стенки левого желудочка (включающие 2 и более сегментов), развивающиеся при введении малых доз добутамина (10мг/кг/мин и менее), или малая ЧСС (<120 в минуту)

ИБС при противопоказаниях к нагрузочным пробам, при болевых приступах в

покое, выраженных колебаниях толерантности к нагрузкам
2. Выявление и оценка характера аритмий
3. Оценка связи эпизодов ишемии миокарда с нетипичной симптоматикой
4. Выявление вазоспастической стенокардии, безболевой ишемии миокарда
5. Выявление циркадных ритмов транзиторной ишемии миокарда
6. Оценка возможных противопоказаний для назначения препаратов

критериев высокого риска по результатам неинвазивных исследований вне зависимости от

тяжести заболевания
После успешной реанимации в связи с развитием внезапной смерти или желудочковых аритмий высоких градаций
Наличие клинических признаков, указывающих на высокую вероятность тяжелой ИБС

@

и смерти
Минимизация симптомов
Пациент и его ближайшие родственники должны быть информированы

происхождении стенокардии и необходимом лечении
Должны быть даны рекомендации о поведении во время ангинозного приступа, объяснена необходимость купирования приступов сублингвальным приемом Ntg.
Пациент информируется о побочных эффектах нитратов и необходимости их профилактического применения
Донести до пациента необходимость обращения за скорой мед. помощью при персистировании симптомов более 10-20 минут в покое или неэффективности Ntg
Курение сигарет должно быть строго не рекомендовано

овощи, фрукты, рыбу как основные продукты.
Алкоголь в умеренном количестве может

быть полезен, однако чрезмерное употребление вредно
Рыбий жир, богатый омега-3 жирными кислотами рекомендован по крайней мере 1 раз в неделю
Физическая активность должна поощряться
Должна быть начата терапия сопутствующих заболеваний, таких как артериальная гипертензия, сахарный диабет. У пациентов с сопутствующим СД цели гипотензивной терапии АД <130/80 мм рт.ст.
Многофакторный подход к лечению больных с СД может уменьшить вероятность возникновения как кардиоваскулярных осложнений, так и осложнений диабета.
Анемия и гипертиреоз должны быть устранены
Сексуальная активность может провоцировать стенокардию. Возможно профилактическое применение Ntg. Ингибиторы ФДЭ, такие как силденафил, варденафил, тадафил могут использоваться больными ИБС, но не в сочетании с длительно действующими нитратами.

тромбоза у больных стабильной стенокардией при условии благоприятного соотношения риск/польза.
Аспирин

в низких дозах (75-150 мг) препарат выбора в большинстве случаев.
Клопидогрель может использоваться как альтернатива у пациентов с аллергией на аспирин или в сочетании с аспирином после стентирования или после ОКС. У пациентов с желудочно- кишечными кровотечениями в анамнезе возможно использование блокаторов протонной помпы.
Антикоагулянты (варфарин или ингибиторы тромбина), комбинируемые с аспирином у пациентов очень высокого риска, напр после ИМ, не показаны общей популяции больных стабильной стенокардией, при отсутствии дополнительных показаний, таких как ФП.

сосудистых осложнений у больных стабильной стенокардией на 30%. Когортные исследования

подтверждают благоприятные эффекты статинов у больных с СД и пожилых больных. Продемонстрировано, что эффект долгосрочной терапии статинами не зависит от уровня ХЛ до начала лечения, в т.ч. и при N значениях. Таким образом, рекомендации по терапии статинами могут определяться уровнем кардиоваскулярного риска, а не уровнем ХЛ.
Терапия статинами должна всегда обсуждаться у пациентов с ИБС и стабильной стенокардией. Целевыми должны являться дозы статинов, доказанно уменьшающими смертность больных при проведении клинических исследований. Суточные дозы статинов, доказанно влияющие на выживаемость для симвастатина 40 мг, для аторвастатина 10 мг. Если таких доз недостаточно для достижения целевого уровня общего ХЛ, ЛПНП, доза статинов может быть увеличена для достижения целевых показателей липидограммы.

профилактика
Венодилатация,
↓ диастолического наполнения, ↓диастолического давления
↑ субэндокардиальной перфузии
«Короткие»
нитраты
IA
Доказанно ↓ частоту

приступов, ↑ ТФН
Эффективность сравнима с Β- блокаторами
Особенно эффективны при коронароспазме

IA

Меньше побочных эффектов у β1- селективных препаратов
Титрация дозы исходя из симптомов и ЧСС
Доказанно ↓ частоту приступов, ↑ ТФН
Могут усугублять коронароспазм

Уменьшение потребности в кислороде:
↓ ЧСС, ↓ сократимости,
↓ АД

Гетерогенный класс
Системная и коронарная вазодилатация
Верапамил и дилтиазем сократимость, ЧСС, AV- проведение.

Дигидропиридиновые АК более вазоселективны

Β- блокаторы




Блокаторы Са каналов

Рек

Комментарии@

Действие

Препарат

как β- блокаторы в уменьшении симптомов

Не влияют на гемодинамику
Триметазидин не

доступен во всех странах
Ранолазин не зарегистрирован в Европе

↓ ЧСС, благодаря селективному ингибированию If- каналов синусового узла

Ингибиторы синусового узла

Никорандил доказанно уменьшает смертность, ИМ, частоту госпитализации в 1 РКК исследовании
Не доступен во всех странах

Активируют К каналы
Обладают нитрато- подобным вазодилатирующим действием

Препараты, открывающие К каналы

смертность эффективность коронарной реваскуляризации (шунтирования) доказана для следующих групп больных

ИБС:
Поражение главного ствола ЛКА
Трех-артериальное поражение
Двух-артериальное поражение, включающее значимый проксимальный стеноз ПМЖВ