Саркоидоз

клинической аллергологии и пульмонологии
Иркутск, 2015 г.

признаки саркоидоза многообразны, а отсутствие специфических диагностических тестов затрудняет неинвазивную

диагностику.

от 2 до 7 на 100 тысяч взрослого населения.

тыс. взрослого населения.
В Казани в 2002 году проведён первый

активный скрининг этих больных, распространённость составила 64,4 на 100 тыс.
Имеются этнические особенности проявления заболевания — частые поражения кожи среди чернокожих больных, высокая распространённость кардиосаркоидоза и нейросаркоидоза — в Японии.

узлы (до 90% наблюдений).

регрессии (спонтанной или под влиянием лечения) и фазы стабилизации (стационарной

фазы).
В качестве осложнений описывают стенозы бронхов, ателектазы, легочную и легочно-сердечную недостаточность.
Как исход процесса рассматривают пневмосклероз, эмфизему лёгких, в т.ч. буллезную, фиброзные изменения корней.

эпителиоидных клеток, с наличием гигантских многоядерных клеток, лимфоцитов (активированные Т-лимфоциты

(CD 4+)) и гранулоцитов или без них.
При поражении паренхимы легких гранулёмы чаще всего локализуются в межальвеолярных перегородках, поражение бронхов и бронхиол встречается часто и описано у 15-55% пациентов ( с/о бронхов может быть не изменена, имеет место ее утолщение, отек, гиперемия), частота гранулёматозного ангиита может достигать 69%.

рентгенограмма органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях, КТ

органов грудной клетки;
Исследование функции дыхания: спирометрия и Dlco;
Клинический анализ крови: белая кровь, красная кровь, тромбоциты;
Содержание в сыворотке крови: кальция, печеночных ферментов (АлАТ, АсАТ, ЩФ), креатинин, азот мочевины крови;
Общий анализ мочи;
ЭКГ (по показаниям мониторирование по Холтеру);
Обследование у офтальмолога;
Туберкулиновые кожные пробы.

Ирландии и до 14% в других странах, 3,6% — в

Финляндии и 4,3% — в Японии.
Наибольший риск развития саркоидоза был установлен у братьев и сестёр, за которыми следовали дяди, затем бабушки и дедушки, затем родители.
В Татарстане случаи семейного саркоидоза составляли 3%.

— синдромом Лёфгрена, который распознаётся на основании остро возникшей лихорадки,

узловатой эритемы, острого артрита и двусторонней лимфаденопатии корней лёгких.

поражением тех или иных органов.
Боль и дискомфорт в грудной

клетке являются частыми и необъяснимыми симптомами. Боль в груди при саркоидозе не имеет прямой связи с характером и объёмом изменений, выявляемых даже на КТ. Больные нередко в течение всего активного периода болезни отмечают дискомфорт в области спины, жжение в межлопаточной области, тяжесть в груди.
Одышка может иметь различные причины — лёгочного, центрального, метаболического и сердечного генеза. Чаще всего она является признаком нарастающих рестриктивных нарушений и ↓ DLCO. Больной обычно характеризует одышку как чувство нехватки воздуха.
Кашель - обычно сухой. При увеличении ВГЛУ он может быть обусловлен синдромом сдавления. На поздних стадиях кашель является следствием обширных интерстициальных изменений в лёгких, и относительно редко — следствием поражения плевры.

на рентгенограммах органов грудной клетки.
Стето-акустические изменения встречаются примерно у

20% больных саркоидозом.
Явные клинические признаки дыхательной недостаточности выявляются при саркоидозе органов дыхания сравнительно редко, как правило, в случае развития выраженных пневмосклеротических изменений и стадии IV.

СОЭ;
Увеличение числа лейкоцитов в периферической крови возможно при остром и

подостром течении саркоидоза, к признакам активности относится также лимфопения.

аномальной секреции АПФ. В основу определения АПФ положен радиоиммунный метод.

Для лиц старше 20 лет нормальными считаются значения от 18 до 67 единиц в 1 литре (u/l). У людей младшего возраста уровень АПФ значительно колеблется и это исследование обычно не используют. С достаточной степенью достоверности можно определить легочный процесс как саркоидоз только при достижении активности сывороточного АПФ более 150% от нормы. Повышение активности АПФ в сыворотке крови следует трактовать, как маркёр активности саркоидоза, а не значимый диагностический критерий.
С-реактивный белок — белок острой фазы воспаления.
Уровень кальция в крови и моче. Гиперкальциемия при саркоидозе рассматривается, как проявление активного саркоидоза. Гиперкальцийурия встречается гораздо чаще.

саркоидозом, в ответ на которое у больных саркоидозом образуется папула,

при биопсии которой находят характерные гранулёмы.
Луи Зильцбах усовершенствовал этот тест, используя суспензию селезёнки.
В настоящее время тест не рекомендован к широкому применению и может использоваться в хорошо оснащённых центрах, специально занимающихся диагностикой саркоидоза. При этой процедуре возможен занос инфекционного агента, если антиген плохо приготовлен или плохо проконтролирован.

международных, так и в отечественных рекомендациях.
Проба Манту с 2

ТЕ ППД-Л при активном саркоидозе даёт отрицательный результат.
При лечении СКС больных саркоидозом ранее инфицированных туберкулёзом проба может становиться положительной.
Значимость Диаскинтеста (внутрикожного введения аллергена туберкулёзного рекомбинантного — белка CPF10-ESAT6) при саркоидозе окончательно не установлена, но в большинстве случаев его результат бывает отрицательным.

3 месяца в активную фазу процесса и ежегодно при последующем

наблюдении. Выявляются как обструктивные (при этом БДТ отрицательный), так и рестриктивные изменения (может потребоваться проведение бодиплеизмографии).
Гиперреактивность бронхов, доказанная пробой с метахолином, часто сопровождает эндобронхиальный саркоидоз.
Измерение диффузионной способности лёгких методом одиночного вдоха по оценке степени поглощения окиси углерода (DLco) - более часто нарушения диффузионной способности у больных встречаются со II, III и IV стадиями заболевания, с диссеминацией саркоидозных очагов и развитием пневмофиброза.

кислородом (сатурации, Sa02) во время теста с 6-минутной ходьбой (6MWT).

Нагрузочные кардиопульмональные тесты - изменения газообмена при нагрузке может быть наиболее чувствительным методом, отражающим распространённость саркоидоза на его ранних стадиях. При саркоидозе наблюдается снижение максимальной аэробной ёмкости (VO2max) на 20-30%. Это отмечено у больных как с нормальной, так с нарушенной ФВД, что делает неясным механизм этого феномена. Объяснением гиповентиляции могли быть мышечная слабость или уменьшение стимула, исходящего из ЦНС.

и/или двусторонние очагово-интерстициальные изменения в лёгких.
Характерно несоответствие между относительно

удовлетворительным состоянием больного и распространенностью патологического процесса на снимках.
Возможна атипичная рентгенологическая картина саркоидоза — одностороннее увеличение ВГЛУ или лимфоузлов верхнего средостения, односторонняя диссеминации, фокусы, инфильтраты, полости, буллы.
В 5-10% случаев саркоидоза какие-либо изменения в лёгких на рентгенограммах вообще отсутствуют.

корней лёгких.
Диссеминации смешанного, очагового и интерстициального характера, преобладают перилимфатические

мелкоочаговые изменения.
Симптом «матового стекла» различной протяженности и локализации, мелкие зоны консолидации.
Плевропневмоцирроза, сотовое лёгкое - такие изменения обычно наблюдаются в верхних долях, в прикорневой области.

КТ диагностические возможности в выявлении внутригрудной лимфаденопатии.
Но в оценке

состояния лёгочной паренхимы МРТ значительно уступает КТ и поэтому не имеет самостоятельного диагностического значения.
МРТ информативна при нейро- и кардиосаркоидозе.

пульмоносцинтиграфию с ММА-Тс-99м и позитивную пульмоносцинтиграфию с цитратом Ga-67. Диагностическое

значение: для характеристики нарушения микроциркуляции лёгких и функции лимфатических узлов, как в зоне локализации процесса, так и в интактных отделах легкого, позволяют уточнить распространенность и степень активности воспалительного процесса у больных с различным течением саркоидоза органов дыхания.
Однако радионуклидное исследование не является методом нозологической диагностики и положительный результат пневмосцинтиграфии с цитратом Ga-67 не является диагностическим для саркоидоза, поскольку повышенное накопление РФП в лёгких и ВГЛУ обнаруживается при опухолях, метастатическом поражении, различных воспалительных и гранулёматозных заболеваниях, туберкулезе.

диагностики.
Наиболее распространенным индикатором является 18-фтор-2-диоксиглюкоза (18FDG). Кроме этого, в

клинике используются радиофармпрепараты, меченные 13N и 15O.
При саркоидозе ПЭТ позволяет получить достоверную информацию об активности процесса, а в сочетании с КТ, МРТ выявить локализацию повышенной метаболической активности, то есть топографию активного саркоидоза.

узлов средостения
Становится в настоящее время наиболее перспективным методом дифференциальной

диагностики лимфаденопатии.
При саркоидозе: лимфоузлы хорошо отграничены друг от друга; структура узлов изоэхогенная или гипоэхогенная с атипичным кровотоком.
Тем не менее, эти особенности не позволяют дифференцировать поражение лимфоузлов при саркоидозе от туберкулёзного или опухолевого.

внутригрудных лимфатических узлов - КЧИБ ВГЛУ (TBNA).
Эндоскопические тонкоигольные пункции

лимфатических узлов средостения под контролем эндосонографии.
Прямая биопсия слизистой бронхов (прямая биопсия).
Щеточная-биопсия слизистой бронхов (браш-биопсия).
Бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ).
Хирургические методы биопсии:
Торакотомия с биопсией лёгкого и внутригрудных лимфатических узлов.
Видеоторакоскопия/видео-ассистированная торакоскопия (VATS).
Медиастиноскопия.

(30%).
CD4/CD8 > 3,5

если есть изменения слизистой бронхов - прямая биопсия и браш-биопсия

участков слизистой.
При выявлении увеличенных ВГЛУ, доступных для аспирационной биопсии выполняется еще и КЧИП ВГЛУ и/или чрезпищеводная EUS-b-FNA.
Хирургические биопсии выполняются только у тех пациентов, у которых не удалось эндоскопическими методами получить диагностически значимый материал, что составляет около 10% от больных саркоидозом. Чаще это ВАТС резекция, как наименее травматичная из операций, реже классическая открытая биопсия, еще реже медиастиноскопия (из-за малого числа доступных групп ВГЛУ).

всех наблюдавшихся и до 7,4% от хронически болевших.
Их причиной

в основном является легочно-сердечная недостаточность, нейросаркоидоз, кардиосаркоидоз, а при проведении иммуносупрессивной терапии — как следствие присоединения неспецифической инфекции и туберкулёза.

Чучалина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 960 с.
Интерстициальные болезни легких.

/ Ред. Н.А. Мухин. – 2007. 432 с.
Диагностика и лечение саркоидоза (Федеральные согласительные клинические рекомендации), 2014 г.