Слайд 1Шумы сердца
Клиническая лекция
Пропедевтика внутренних болезней
Слайд 2Шумы сердца
Шумы сердца – сравнительно продолжительные звуки, которые возникают при
турбулентном движении крови.
Турбулентность появляется при нарушении соотношения 3-х гемодинамических параметров:
Диаметра
клапанного отверстия или просвета сосуда;
Скорости кровотока (линейной и объемной);
Вязкости крови.
Слайд 3Механизмы возникновения шумов
ламинарное движение крови в норме (а);
турбулентный ток крови
при сужении (б),
расширении (в) просвета сосуда или
появлении преграды
на пути кровотока (г).
Слайд 4Шумы сердца
интракардиальные
√ органические (клапанные)
√ функциональные (появляются при неизмененных клапанах
сердца )
экстракардиальные (перикардиальный шум, плевроперикардиальный шум)
Слайд 5Органические шумы
Возникают вследствие грубого органического поражения клапанов и других анатомических
структур сердца (межжелудочковой и межпредсердной перегородки)
Наблюдаются при пороках сердца:
Приобретенных
ревматический
эндокардит (митральный, аортальный клапаны)
бактериальный эндокардит (аортальный, митральный клапаны)
висцеральный сифилис (аорта и клапан аорты)
атеросклероз аорты (клапан аорты) и т.д.
Врожденных (встречаются реже)
Слайд 6Пороки по типу анатомического поражения
Недостаточность клапана – деформация створок и
уменьшение их площади ведет к неплотному закрытию отверстия и обратному
току крови (регургитации)
Недостаточность митрального и трикуспидального клапанов (систолический шум)
Недостаточность клапанов аорты и легочного ствола (диастолический шум)
Слайд 7Пороки по типу анатомического поражения
Стеноз отверстия – сращение створок клапанов
между собой, в связи с чем невозможно их полное раскрытие
Стеноз
левого и правого атриовентрикулярного отверстия (диастолический шум)
Стеноз устья аорты и легочной артерии (систолический шум)
МК в норме МК при стенозе
Наличие аномальных отверстий
(в межпредсердной и межжелудочковой перегородке)
Слайд 8Характеристика шумов сердца
Отношение шума к фазам сердечной деятельности
Систолический шум
Диастолический
шум
Область максимального выслушивания
Сочетание с изменениями тонов
Проведение шума
Тембр, громкость шума
Продолжительность
Форма шума (убывающий, нарастающий, ромбовидный)
Выслушивание в различных положениях, изменение шума после нагрузки, зависимость от фаз дыхания
Слайд 9Систолические шумы
Выслушиваются вместе или после I тона, во время короткой
систолической паузы, совпадает с верхушечным толчком и пульсом сонной артерии
Могут
быть органическими и функциональными
Органические систолические шумы:
при митральной недостаточности
при стенозе устья аорты
при стенозе устья легочной артерии
при недостаточности трехстворчатого клапана
при дефекте межжелудочковой перегородки (в III – IV межреберье по левому краю грудины)
при коарктации аорты – сужение перешейка аорты (в точке проекции аорты и точке Боткина - Эрба)
при незаращении Боталлова протока (грубый систоло-диастолический шум во II – III межреберье слева от грудины)
Слайд 10Органический систолический шум
при стенозе устья аорты
при недостаточности митрального клапана
Слайд 11Диастолические шумы (органические)
Выслушиваются после II тона, во время длинной диастолической
паузы, не совпадают с верхушечным толчком
По отношению к фазам диастолы:
Протодиастолические
Мезодиастолические
Поздние диастолические (пресистолические)
Основные причины:
Митральный стеноз
Аортальная недостаточность
Недостаточность клапана легочного ствола
Стеноз правого атриовентрикулярного отверстия
Слайд 12Органический диастолический шум
При митральном стенозе
При недостаточности аортального клапана
Слайд 13Характеристика шумов сердца
Отношение шума к фазам сердечной деятельности
Систолический шум
Диастолический
шум
Область максимального выслушивания
Сочетание с изменениями тонов сердца
Проведение шума
Тембр, громкость шума
Продолжительность
Форма шума (убывающий, нарастающий, ромбовидный)
Выслушивание в различных положениях, изменение шума после нагрузки, зависимость от фаз дыхания
Слайд 14Область максимального выслушивания
На верхушке сердца – при поражении митрального клапана
(митральная недостаточность и митральный стеноз)
Во втором межреберье справа и в
точке Боткина-Эрба – при поражении аорты и аортального клапана
Во втором межреберье слева – при поражении легочного ствола и его клапана (стеноз легочной артерии, недостаточность клапана лег. ствола, незаращение Боталлова протока)
У основания мечевидного отростка – при поражении трехстворчатого клапана
Слайд 15Характеристика шумов сердца
Отношение шума к фазам сердечной деятельности
Систолический шум
Диастолический
шум
Область максимального выслушивания
Сочетание с изменениями тонов сердца
Проведение шума
Тембр, громкость шума
Продолжительность
Форма шума (убывающий, нарастающий, ромбовидный)
Выслушивание в различных положениях, изменение шума после нагрузки, зависимость от фаз дыхания
Слайд 16Проведение шумов
Грубый систолический шум при стенозе устья аорты проводится по
току крови на сонные, подключичные артерии, в межлопаточное пространство
Систолический шум
при митральной недостаточности проводится в левую подмышечную область (расширенный левый желудочек)
Диастолический шум при аортальной недостаточности проводится по току регургитации вниз к левому желудочку, в точку Боткина-Эрба
Пресистолический шум при митральном стенозе обычно не проводится
Слайд 17Характеристика шумов сердца
Отношение шума к фазам сердечной деятельности
Систолический шум
Диастолический
шум
Область максимального выслушивания
Сочетание с изменениями тонов сердца
Проведение шума
Тембр, громкость шума
Продолжительность
Форма шума (убывающий, нарастающий, ромбовидный)
Выслушивание в различных положениях, изменение шума после нагрузки, зависимость от фаз дыхания
Слайд 18Характер и тембр шума
Органические шумы могут быть мягкими, дующими, грубыми,
скребущими, пилящими и т.д.
Функциональные шумы обычно мягкие
Музыкальный шум – при
отрыве хорды или створки клапана, перфорации створки
Слайд 19Сила и громкость шума
зависит от:
Скорости тока крови
Сохранения достаточной силы сокращения
сердца
От степени сужения отверстия (до определенного момента)
Слайд 20Сила и громкость шума
Систолический шум при стенозе устья аорты –
резкий, громкий, сильный (образуется в период изгнания крови гипертрофированным левым
желудочком). Сопровождается систолическим «кошачьим мурлыканием» при пальпации
Пресистолический шум при митральном стенозе обычно тихий (возникает при сокращении левого предсердия). Сопровождается диастолическим «кошачьим мурлыканием» при пальпации
Афоничный порок – при резко выраженном сужении левого атриовентрикулярного отверстия диастолический шум может исчезнуть
Слайд 21Характеристика шумов сердца
Отношение шума к фазам сердечной деятельности
Систолический шум
Диастолический
шум
Область максимального выслушивания
Сочетание с изменениями тонов сердца
Проведение шума
Тембр, громкость шума
Продолжительность
Форма шума (убывающий, нарастающий, ромбовидный)
Выслушивание в различных положениях, изменение шума после нагрузки, зависимость от фаз дыхания
Слайд 23Характеристика шумов сердца
Отношение шума к фазам сердечной деятельности
Систолический шум
Диастолический
шум
Область максимального выслушивания
Сочетание с изменениями тонов сердца
Проведение шума
Тембр, громкость шума
Продолжительность
Форма шума (убывающий, нарастающий, ромбовидный)
Выслушивание в различных положениях, изменение шума после нагрузки, зависимость от фаз дыхания
Слайд 24Положение больного
Систолические шумы при недостаточности митрального и трикуспидального клапанов, при
сужении устья аорты и легочного ствола – в положении лежа
Диастолические
шумы при недостаточности клапанов аорты и легочного ствола – в вертикальном положении
Слайд 25Связь с физической нагрузкой и дыханием
Органические шумы усиливаются после физической
нагрузки (увеличивается скорость кровотока)
Органические шумы усиливаются на выдохе (увеличивается отрицательное
давление в грудной полости и скорость кровотока)
Слайд 26Систолический шум на верхушке
Недостаточность митрального клапана:
Систолический шум на верхушке сочетается
с ослабленным I тоном, возникает сразу после I тона
Шум убывающий
или лентовидный, занимает практически всю систолу
Может быть достаточно грубым
Проводится в левую аксиллярную область
Слайд 27Систолический шум во II и V точках
Аортальный стеноз:
Систолический шум во
II и V точках
Шум низкочастотный, грубый, громкий, веретенообразный
Проводится по
току крови на сонные, подключичные артерии, в левую аксиллярную область, в межлопаточное пространство
II тон на аорте ослаблен
Атеросклероз аорты
Слайд 28Диастолический шум на верхушке
Митральный стеноз:
Диастолический шум на верхушке
Возникает после тона
открытия митрального клапана
Сочетается с «ритмом перепела»: усиленный I тон, II
тон, тон открытия митрального клапана
Шум низкочастотный, рокочущего тембра
Лучше выслушивается в положении лежа на левом боку
Обычно не проводится
Слайд 29Диастолический шум во II и V точках
Аортальная недостаточность:
Диастолический шум во
II и V точках
Шум мягкий, дующий, тихий
Убывающий шум
II тон
на аорте ослаблен
Проводится из II точки вниз, к левому желудочку, в точку Боткина-Эрба (по току регургитации)
Лучше выслушивается в вертикальном положении
Слайд 30Систолические шумы в III и IV точках аускультации
Систолический шум на
легочной артерии – чаще проводной (с аорты) или функциональный. Но
может быть и при врожденных пороках (стеноз легочной артерии)
Систолический шум у основания мечевидного отростка – чаще при отно-сительной недостаточности трикуспидального клапана
Слайд 31Сочетание систолического и диастолического шумов во II и V точках
Комбинированый
аортальный порок: аортальный стеноз и аортальная недостаточность
Систоло-диастолический шум во II
и V точках
II тон на аорте резко ослаблен
Грубый систолический и мягкий диастолический шум
Систолический шум проводится на сонные, подключичные артерии, в левую аксиллярную область, в межлопаточное пространство
Слайд 32Функциональные шумы
В основе их лежат не грубые нарушения анатомических структур,
а
изменения функции клапанного аппарата,
ускорение движения крови через анатомически
неизмененные отверстия,
снижение вязкости крови
Слайд 33Функциональные шумы
1. Динамические шумы связаны с увеличением скорости кровотока при
отсутствии органических заболеваний сердца (тиреотоксикозе, лихорадке, неврозе сердца, тахикардии)
2. Анемические
шумы обусловлены уменьшением вязкости крови и ускорением кровотока у больных с анемией
3. Дистонические шумы связаны с нарушением регуляции сердечной деятельности. При этом может измениться тонус папиллярных мышц и сухожильных нитей, что ведет к уменьшению натяжения створок клапанов (пролапс митрального клапана, феномен «порхающей хорды»)
Слайд 35Функциональные шумы
4. Образование ложных хорд (движутся током крови и дают
шум)
5. Диспропорция роста камер сердца и магистральных сосудов (у детей
и подростков)
6. Связанные с движениями легочного ствола вокруг аорты при систоле правого желудочка
Слайд 38 Шумы относительной недостаточности клапанов или относительного сужения клапанных
отверстий связаны с нарушениями функции клапанного аппарата, в том числе
при органических заболеваниях сердца
Слайд 39Шумы относительной недостаточности клапанов или относительного сужения клапанных отверстий
Расширение фиброзного
кольца атриовентрикулярных клапанов при выраженной дилатации желудочков (напр., систолический шум
при относительной митральной недостаточности)
Нарушение функции клапанного аппарата (хорд и сосочковых мышц) при инфаркте сосочковой мышцы, врожденном удлинении или приобретенном разрыве одной из хорд. При этом развивается пролапс створки клапана.
Расширение аорты или легочной артерии (напр., диастолический шум Грехэма–Стилла при расширении легочной артерии у больных митральным стенозом и др.)
Гемодинамические смещения створок клапанов
(пресистолический шум Флинта при функциональном митральном стенозе у больных с органической аортальной недостаточностью)
Слайд 40Пресистолический шум Флинта
За счет функционального митрального стеноза у больных с
органической аортальной недостаточностью
Слайд 41Экстракардиальные шумы
Шум трения перикарда
Причины:
При отложении фибрина на листках перикарда
(сухой перикардит)
При асептическом перикардите (при инфаркте миокарда)
При выраженном обезвоживании (холера)
При
уремии
Слайд 42Особенности шума трения перикарда
Выслушивается непрерывно (в систолу и диастолу)
Может быть
грубым, скребущим (скрип снега) и тихим (шелест бумаги)
Непостоянен
Выслушивается в
зоне абсолютной тупости и на основании сердца
Не проводится в другие области
Усиливается при надавливании стетоскопом и наклоне туловища вперед
Слайд 43Экстракардиальные шумы
Плевроперикардиальный шум
при воспалении плевры, непосредственно прилегающей к сердцу
(вследствие трения листков плевры друг о друга синхронно с сердечными
сокращениями)
Выслушивается на вдохе и выдохе, в систолу и диастолу
Выслушивается по левому контуру сердца
Усиливается во время глубокого вдоха
Слайд 44Фонокардиография
Метод графической регистрации звуковых явлений, возникающих в сердце
ФКГ позволяет:
Выявить
низкочастотные звуки
Различить и объективизировать шум в спорных и неясных случаях
(при тахикардии, аритмии и т.д.)
Уточнить форму шума, определить начало и окончание систолы и диастолы
Определить продолжительность и амплитуду тонов
Слайд 45Эхо-кардиография
1954 – метод предложен шведскими учеными Эдлером и Мерцем
1964 –
введен термин американским институтом ультразвуковых исследований
Эхо-КГ – это неинвазивный метод
исследования структуры и функции сердца, основанный на регистрации отраженных сигналов ультразвука, генерируемых эхо-кардиографическим датчиком
Слайд 47Режимы исследования
М-режим (одномерная ЭХО-КГ) – дает представление о движении различных
структур сердца, которые пересекаются одним УЗ лучом (не меняющим направления)
В-режим
(двухмерная ЭХО-КГ) – двухмерное плоскостное изображение структур сердца или сосудов при быстром изменении положения УЗ луча в пределах сектора. Получают изображение структур сердца в реальном масштабе расстояния и времени.
Слайд 48Режимы исследования
Допплеровский режим – используется для характеристики внутрисердечных и внутрисосудистых
потоков и возникающих турбулентных движений
Эффект Кристиана Допплера (1842): при движении
объекта в сторону датчика, генерирующего УЗ импульсы, частота отраженного сигнала увеличивается, а при отражении от удаляющегося объекта – уменьшается
Допплер-Эхо-КГ дает информацию о параметрах:
скорости кровотока
направлении кровотока по отношению к источнику УЗ колебаний
характере кровотока (ламинарный или турбулентный)
Слайд 51Режим доплеровского
исследования
Слайд 52Схема движения створок клапанов в норме
Слайд 53Изменение движения створок МК при митральном стенозе
Слайд 54Регургитация в левое предсердие при митральной недостаточности
Слайд 55Регургитация в левое предсердие при митральной недостаточности
Слайд 60Преимущества УЗИ
Возможность исследования рентгено-негативных тканей и органов (сердца, печени, почек,
поджелудочной железы и т.д.)
Отсутствие ионизирующего излучения
Безболезненность, возможность многократного выполнения
Возможность наблюдать
движения структур в реальном масштабе времени
Невысокая стоимость
