Слайд 1Синдром гипермобильности суставов как причина болевого синдрома у детей
Иванов Я.В.
Слайд 2Синдром гипермобильности (М35.7)
В качестве самостоятельной нозологической единицы был выделен в
1967 году
(Kirk, Ansell, Bywaters. The hypermobility syndrome: musculoskeletal complaints associated
with generalized joint hypermobility. Ann Rheum Dis 1967)
Гипермобильный синдром
Слайд 3Гипермобильный синдром
Синдром гипермобильности:
OMIM 147900
МКБ-10: М35.7
Слайд 4Диагностика гипермобильности
Шкала Бейтона
(Beighton, PB, Grahame, R, Bird, HA. Hypermobility of
joints, 2nd ed, Springer, New York 1989.)
Слайд 5Шкала Бейтона
1. Пассивное разгибание мизинца кисти более 90°.
2. Пассивное прижатие
большого пальца кисти к внутренней стороне предплечья.
3. Переразгибание в локтевом
суставе более 10°.
4. Переразгибание в коленном суставе более 10°.
5. Передний наклон туловища с касанием ладонями пола при прямых ногах.
Слайд 6Шкала Бейтона
Изначально разработана для популяционных исследований и не является инструментом
постановки диагноза
Слайд 7Диагностика гипермобильного синдрома (Брайтонские критерии)
Большие критерии:
Оценка по шкале Бейтона
4 из 9 или более (на момент осмотра или в
прошлом).
Артралгия более 3 мес в 4 суставах и более.
Малые критерии:
Оценка по шкале Бейтона 1-3 из 9 (0-2 для людей старше 50 лет).
Артралгия в 1-3 суставах или люмбалгия более 3 месяцев, наличие спондилолиза, спондилолистеза.
Вывихи/подвывихи более чем в 1 суставе или повторный вывих в одном суставе.
Периартикулярные поражения более 2 локализаций (эпикондилит, теносиновит, бурсит и т.д.).
Марфаноидность (высокий рост, худощавость, соотношение размах рук/рост более 1,03,
соотношение верхний/нижний сегмент тела менее 0,83, арахнодактилия).
Аномальная кожа: тонкость, гиперрастяжимость, стрии, атрофичные рубцы.
Глазные признаки: нависающие веки или миопия.
Варикозные вены или грыжи или опущение матки/ прямой кишки.
Слайд 8Диагностика гипермобильного синдрома (Брайтонские критерии)
Большие критерии:
Оценка по шкале Бейтона
4 из 9 или более (на момент осмотра или в
прошлом).
Артралгия более 3 мес в 4 суставах и более.
Синдром гипермобильности диагностируется при наличии 2 больших критериев, 1 большого и 2 малых критериев,4 малых или 2 малых критериев при однозначном наличии СГС у родственников первой линии родства.
Слайд 9Диагностика гипермобильного синдрома
Наличие ТОЛЬКО признаков гипермобильности по шкале Бейтона свидетельствует
о наличии избыточной подвижности в суставах и
не является
основанием для
диагноза гипермобильного синдрома
ОДНАКО…
Слайд 10Спектр гипермобильных расстройств.
ОДНАКО если вы находите гипермобильность в суставе( -ах)
даже не упоминающихся в шкале Бейтона, артралгии или частые травмы,
а также ассоциированные с гипермобильностью суставов нарушения( спектр тревожных расстройств, синдром POTS, синдром раздраженного кишечника и т.д.) вы можете поставить диагноз :
Спектр гипермобильных расстройств
Слайд 11Соматические состояния, ассоциированные с синдрмом гипермобильности суставов
Пролапс митрального клапана
Бронхиальная астма
Гастроинтестинальные
нарушения (гастроэзофагеальный рефлюкс, синдром раздраженного кишечника, дивертикулез)
Синдром хронической усталости
Фибромиалгия
Слайд 12Неврологические состояния, ассоциированные с доброкачественным гипермобильным синдромом
Хронический болевой синдром
Проприоцептивные нарушения
со стороны суставов
Сниженная чувствительность к местным анестетикам
Вегетативная дисфункция
Психологический дистресс
Слайд 13Ассоциированные состояния
Артралгия – 74%
Боли в спине – 10%
Нарушение походки, координации,
частые падения – 10%
Слайд 14Ассоциированные состояния
Отечность суставов – 38%
Растяжения – 19%
Боли в стопах –
34%
Боли в коленных суставах – 73%
Слайд 15Проприоцептивные нарушения
при ГС
Отмечена сниженная проприоцептивная чувствительность коленных и межфаланговых суставов,
а также слабость сгибателей и разгибателей голени. Это может быть
как причиной, так и следствием снижения толерантности к нагрузкам.
(F. Fatoye et al., 2007)
Слайд 16Состояния, ассоциирующиеся с ГС
Имеются неуточненные клинические данные о том, что
у детей с «болями роста» имеется фоновая гипермобильность.
(Uziel.Y, Hashkes P.,
2007, Geissen L.J. et.al, 2001)
Слайд 17«Генерализованная гипермобильность у детей: локальное или системное состояние?»
Пациенты: симптоматическая гипермобильность
– 15; контроль – 95 (асимптоматическая гипермобильность – 16)
Симптоматическая гипермобильность:
ниже показатели костной денситометрии, ниже АД, выше экскреция продуктов распада коллагена.
Гипермобильность суставов, сопровождающаяся клиническими проявлениями со стороны опорно-двигательного аппарата - мультисистемное состояние.
Engelbert et al., Pediatrics. 2003
Слайд 18«Минеральная плотность кости: связь с болевым синдромом и гипермобильностью суставов»
93
пациента;
Снижение минеральной костной плотности было отмечено в группах пациентов:
С гипермобильностью
(независимо от наличия болевого синдрома)
С болевым синдромом (независимо от наличия боли)
Roberto AM, et al. 2002
Слайд 19«Вегетативные нарушения у пациентов с гипермобильностью»
Симптомы нарушений вегетативной нервной системы
(обмороки, боли и дискомфорт в груди, слабость, непереносимость жары) у
пациентов с ГС встречались значительно чаще, чем в контроле;
Ортостатическая гипотензия, постуральная ортостатическая тахикардия встречались в 78% случаев (10% в контрольной группе).
Gazit et al. Am J Med. 2003
Слайд 20Психологические состояния, ассоциированные с доброкачественным гипермобильным синдромом
Испанский психиатр Антонио Бульбена
(Antonio Bulbena) изучал связь между тревожными расстройствами и гипермобильным синдромом.
Гипермобильный
синдром встречался у людей с тревожными расстройствами в 67.7% случаев, хотя только 10% из них обращались по поводу психологических проблем к врачу.
Срели лиц с тревожными расстройствами гипермобильный синдром встречается
в 16 раз чаще
чем в контрольной группе
Слайд 21Тревожные расстройства и гипермобильный синдром
Выраженность тревожных расстройств пропорциональна выраженности гипермобильного
синдрома
Слайд 22Тревожные расстройства и гипермобильный синдром
Обнаружено, что за это сочетание отвечает
интерстициальная дупликация в 15 хромосоме (названная DUP 25)
Эта дупликация
носит наследуемый характер (не полностью менделирующий) и рассматривается в качестве общей биологической причины данного сочетанного нарушения
(Grataco`s et al. 2001)
Слайд 23«Соматотип у пациентов с паническими расстройствами»
99 пациентов с паническими расстройствами,
99 - контрольная группа
Астеническая конституция 33.3% / 19.2%
Взаимосвязь астенической
конституции и панических расстройств может быть связан с преобладанием в основной группе пациентов с суставной гипермобильностью.
Bulbena et al., Anxiety. 1996.
Слайд 24«Связь частоты и интенсивности страхов и патологии коллагена»
У пациентов с
гипермобильностью частота и интенсивность страхов была значительно выше, чем в
контроле.
Bulbena et al., Depress Anxiety. 2006.
Слайд 25«Интенсивность болевого синдрома и качество жизни детей с ГС»
Оценивалась средняя
интенсивность болей в области коленного сустава за неделю с помощью
ВАШ;
Оценивалось качество жизни в соответствии с педиатрическим опросником;
Интенсивность болевого синдрома у пациентов с ГС была значительно выше;
Качество жизни имело обратную зависимость по отношению к интенсивности болевого синдрома.
Fatoye et al., Rheumatol Int. 2012
Слайд 26«Переносимость нагрузок у детей с гипермобильностью»
Переносимость нагрузок у детей с
ГС значительно ниже, чем в контроле;
Низкая физическая активность, вероятно, связанная
с болевыми ощущениями, в основном – при выполнении физических упражнений.
Engelbert et al. Pediatrics. 2006
Слайд 28Ребенок с гипермобильным синдромом
Педиатр
Невролог
Кардиолог
Уролог
Ортопед
«Профессиональные пациенты»
Слайд 29Ребенок с гипермобильным синдромом
Педиатр
Невролог
Кардиолог
Уролог
Ортопед
Слайд 30Наследственный характер : генетически детерминированы как нарушения со стороны опорно-двигательного
аппарата, так и особенности переживания своего состояния
Тревожная акцентуация у родителей
и детей
Желание родителей
«исправить пока еще не поздно»
Гипермобильный синдром
Слайд 31«Проприоцепция и дефицит мышечной силы у детей с ГС»
37 здоровых
детей и 29 детей с ГС;
У детей с ГС были
значительно снижены кинестетическое чувство и ощущение положения частей тела в пространстве;
Сила мышц сгибателей и разгибателей голени значительно снижена;
Рекомендуется гимнастика, направленная на тренировку проприоцепции и увеличение мышечной силы.
Fatoye et al. Rheumatology 2009
Слайд 32У детей с ГС снижена функция рефлекторной нейромышечной проводимости: почти
у половины пациентов с ГС выявлено отсутствие рефлекторного ответа при
стимуляции афферентных волокон малоберцового нерва.
Более интересным было наличие этого рефлекса у другой половины
Авторы предположили, что это может быть связано с их лучшей тренированностью.
Ferrell et al. Arthritis Rheum. 2007
«Нейромышечные нарушения при ГС»
Слайд 33После проведения курса тренировок у обследованных улучшались параметры проводимости.
«Нейромышечные нарушения
при ГС»
Слайд 34Боль и гипермобильный синдром
Врожденная неполноценность проприоцептивной иннервации у лиц с
гипермобильностью. С этим связывают более высокую частоту травм и повреждений
опорно-двигательного аппарата
Пониженная восприимчивость к местным анестетикам отражает особенности ноцицептивной системы
Слайд 35Состояния, ассоциирующиеся с ГС
«Статическое плоскостопие»
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
Слайд 36Гипермобильность
Нарушения проприоцепции
Боль
Слайд 37Гипермобильный синдром у детей:
что именно мы лечим?
Слайд 38Гипермобильный синдром у детей:
что именно мы лечим?
Модификация modus vivendi?
Слайд 39Программа физической реабилитации
(Розмари Кир, директор Центральной физиотерапевтической клиники, Лондон
Восстановление
физиологической подвижности гипомобильных сегментов и улучшение самоконтроля гипермобильных
Улучшение постурального контроля,
баланса и проприоцепции
Улучшение стабильности суставов за счет активного мышечного компонента
Обучение поддержанию правильной привычной позы
Общая физическая подготовка (фитнесс)
Слайд 40Мультидисциплинарная программа по контролю болевого синдрома
Восстановление нарушенных функций: увеличение двигательной
активности и преодоление привычных стереотипов «катастрофического мышления» в отношении возможного
повреждения и боли
Формирование позитивного настроя и повышение самооценки: психологические и психотерапевтические техники
Постепенное расширение физических упражнений, в том числе за счет тех видов активности, которые раньше приводили к обострению болевого синдрома
Медикаментозное лечение: анальгетики должны применяться в минимально необходимых дозировках и минимально необходимыми курсами
Слайд 42Гипермобильный синдром у детей:
что именно мы лечим?
Необходимо общее понимание целей!
