СКВ Волчаночный нефрит

волчанкой (СКВ).
Синоним: Люпус-нефрит.
СКВ — заболевание неизвестной этиологии, возникающее на основе

генетического несовершенства иммунной системы и характеризующееся выработкой широкого спектра антител к компонентам клеточного ядра и цитоплазмы, нарушением клеточного звена иммунитета, которые приводят к развитию иммунокомплексного воспаления.

Определение

лиц с определёнными гаплотипами системы HLA, дефицитом ранних компонентов системы

комплемента, широкая распространённость среди родственников больных.
• Роль половых гормонов доказывают значительное преобладание среди больных СКВ женщин, частый дебют и обострение СКВ во время беременности и после родов.
• Среди факторов окружающей среды наибольшее значение имеет ультрафиолетовое излучение.
• Другие экзогенные факторы: некоторые лекарственные препараты и инфекции (в том числе и вирусные).

Этиология

клубочки выглядят нормальными, а при иммуно-флюоресцентной - в мезангии выявляют

иммунные депозиты.
II класс - мезангиопролиферативный волчаночный нефрит: при световой микроскопии отмечают мезангиальную гиперклеточность разной степени или расширение мезангиального матрикса.
III класс - очаговый волчаночный нефрит: при световой микроскопии обнаруживают менее чем в 50% клубочков активный или неактивный сегментарный (поражение менее 50% сосудистого пучка) или глобальный (поражение более 50% сосудистого пучка) эндокапиллярный или экстракапиллярный гломерулонефрит, также с вовлечением мезангия.
IV класс - диффузный волчаночный нефрит: при световой микроскопии более чем в 50% клубочков выявляют сегментарный или глобальный эндокапиллярный или экстракапиллярный гломерулонефрит, включающий некротизирующие изменения, а также вовлечение мезангия. При этой форме обычно обнаруживают субэндотелиальные депозиты.
V класс - мембранозный волчаночный нефрит характеризуется наличием субэпителиальных иммунных депозитов, выявляемых при иммунофлюоресцентной или электронной микроскопии, и значительным утолщением капиллярной стенки клубочков.
VI класс - склерозирующий волчаночный нефрит, при котором более 90% клубочков полностью склерозировано.

«бабочки», дискоидные
высыпания, ливедо, фоточувствительность.
Поражение суставов: полиартралгии и артриты мелких суставов.
Полисерозит:

плеврит, перикардит.
Периферические васкулиты: капилляриты, хейлит.
Поражение лёгких: фиброзирующий альвеолит, дисковидные
ателектазы, легочная гипертензия.
Поражение нервной системы: судорожные припадки, психические
нарушения, реже – головная боль мигренозного характера. Редко—поперечный миелит и периферическая нейропатия.
Поражение сердца: миокардит, эндокардит Либмана-Сакса, чаще с поражением митрального клапана.
Трофические расстройства: быстрая потеря массы тела, аллопеция,
поражение ногтей.
Лимфаденопатия, спленомегалия.

Клинические проявления ВН

нефротический синдром
• эритроцитурия
• тяжелая АГ
• морфологически данному варианту чаще всего

соответствует IV класс ВН, нередко с некротическими изменениями в клубочках и полулуниями.
• БПВН часто сочетается с поражением сердца и ЦНС, более чем у 30% больных развивается ДВС-синдром.

Быстропрогрессирующий волчаночный нефрит (БПВН) (возникает у 10–15% больных):

дебюте
при морфологическом исследовании обычно обнаруживают ВН III, IV, реже —V

классов
как и при БПВН, выявляют иммунологические изменения – анти-ДНК АТ в высоком титре, гипокомплементемию, реже встречающиеся у больных с V классом ВН.

Активный ВН с нефротическим синдромом (развивается в 30–40% случаев):

эритроцитурии
артериальная гипертензия более чем у 50% больных
морфологическая картина одинаково часто

представлена пролиферативными и мезангиальными формами ВН (классы II, III, реже IV)
у больных ВН с выраженным мочевым синдромом в клинической картине СКВ доминируют экстраренальные проявления болезни.

Активный ВН с выраженным мочевым синдромом (развивается примерно у 30% больных):

отсутствие АГ
• нормальная функция почек
• морфологические изменения соответствуют I или

II классу, иногда в сочетании с тубулоинтерстициальным и фибропластическим компонентами.

ВН с минимальным мочевым синдромом:

гипертензия имеют серьёзное прогностическое значение.

Частота развития артериальной гипертензии и состояние гемодинамики тесно связаны со

степенью активности нефрита (так, при быстропрогрессирующем нефрите артериальную гипертензию отмечают у 93% пациентов, а при неактивном - у 39%).
Повреждающее действие артериальной гипертензии на почки, сердце, головной мозг и кровеносные сосуды при системной красной волчанке усугубляется аутоиммунным повреждением этих же органов-мишеней.
Артериальная гипертензия ухудшает общую и почечную выживаемость, увеличивает риск смерти от сердечно-сосудистых осложнений и развития хронической почечной недостаточности.
Нормализация артериального давления при достижении ремиссии волчаночного нефрита также подтверждает связь артериальной гипертензии при люпус-нефрите с выраженностью активности процесса. Нефросклероз влияет на артериальное давление лишь в тех случаях, когда он достигает значительной выраженности.
Риск развития «стероидной» артериальной гипертензии у больных системной красной волчанкой составляет 8-10%, а при поражении почек - до 20%. Для развития «стероидной» артериальной гипертензии имеют значение не только доза, но и длительность лечения глюкокортикоидами.

СКВ возможно развитие тяжёлой аутоиммунной гемолитической анемии), лейкопения с лимфопенией,

тромбоцитопения.
Общий анализ мочи: протеинурия (от минимальной до массивной), эритроцитурия, как правило, выраженная, наличие эритроцитарных цилиндров, лейкоцитурия.
Биохимический анализ крови: гипопротеин- и гипоальбуминемия, повышение концентрации креатинина, мочевой кислоты, калия, дислипидемия (иногда в отсутствие нефротического синдрома).
Снижение СКФ (определенное по клиренсу креатинина – проба Реберга и/или расчетными методами CKD-EPI; использование формулы Кокрофта-Голта не рекомендовано, в связи с «завышением» СКФ на 20-30 мл
/мин).

Лабораторная диагностика СКВ:

различными компонентами клеточного ядра. Обнаруживают более чем у 95% больных

СКВ.
Антитела к двухспиральной ДНК (анти-ДНК) — выявляют у 40–90% пациентов с СКВ, особенно часто при ВН, с активностью которого они коррелируют.
Антитела к компонентам ядра (Ro, La, Sm, рибонуклеопротеиду). Анти-Sm-АТ патогномоничны для СКВ, но их обнаруживают лишь у 30% больных, рассматривая как доклинический маркёр болезни, поскольку их появление предшествует развитию СКВ.
Антитела к компоненту комплемента CIq (анти-CIq-АТ) — определяют при развитии ВН. У пациентов с активным ВН частота их выявления доходит до 75%. Наиболее высокие титры обнаруживают при пролиферативных формах ВН. Появление анти-CIq-АТ у пациентов с ремиссией ВН –маркёр начинающегося обострения. При ВН важны не только для оценки его активности, но и прогноза.
Антитела к фосфолипидам: антикардиолипиновые антитела, антитела к β2-GP1, волчаночный антикоагулянт — лабораторные маркёры АФС, обнаруживают почти у 50% больных СКВ, в том числе и при ВН.

Лабораторная диагностика СКВ:

у пациентов с ВН обнаруживают снижение компонентов комплемента С3 и

С4, коррелирующее с активностью нефрита.

Коагулограмма: признаки гиперкоагуляции в виде гиперфибриногенемии, укорочения активированного частичного тромбопластинового времени, снижения уровня антитромбина III.

Лабораторная диагностика СКВ:

цилиндрурией.
Если СКФ составляет менее 30 мл/мин, нормальные размеры почек и/или

признаки активности, особенно протеинурия и изменения мочевого осадка (эритроциты, лейкоциты и/или цилиндры).
При отсутствии противопоказаний биопсию почки следует проводить в течение 1-го месяца после начала болезни, предпочтительно до начала иммуносупрессивной терапии.
Если нельзя быстро выполнить биопсию почки, то откладывать иммуносупрессивнуютерапию не следует.

Показания к биопсии почек при СКВ

повреждения, восстановить функцию почек и индуцировать ремиссию путем контроля иммунологической

активности процесса

Поддерживающая (последующая) терапия:
закрепить ремиссию и предупредить развитие обострений путем использования препаратов или режимов лечения, имеющих меньший риск осложнений

Лечение

больных ВН — сохранение функции почек, профилактика обострений и лекарственных

осложнений, улучшение качества жизни и увеличение выживаемости.
При отсутствии других показаний иммуносупрессивную терапию не следует назначать больным ВН I и VI классов.

Показания и цели иммуносупрессивной терапии

близкую к норме СКФ (в пределах 10% от нормы, если СКФ ранее была снижена).

2. Критерии частичного ответа — снижение
протеинурии по крайней мере на 50% (до
субнефротического уровня) и нормальную или
близкую к норме СКФ.

3. Ответа на лечения желательно достичь в
течение 6 месяцев и не позднее 12 месяцев
после начала терапии.

Критерии ответа на иммуносупрессивную терапию при ВН

сохраняющейся несмотря на лечение иАПФ,
особенно при наличии гематурии, рекомендуется

лечение ГКС в низких или средних дозах

Также может быть назначен азатиоприн
(1-2мг/кг/сут).

II класс - Повреждения мезангия

6 месяцев) или циклофосфамид внутривенно в низкой дозе (суммарно 3

г за 3 месяца) в комбинации со стероидами;
При наличии неблагоприятных прогностических факторов (быстрое ухудшение функции почек, полулуния и/или фибриноидный некроз в биоптате почки) могут быть быть использованы те же схемы, однако возможно назначение циклофосфамида в более высоких дозах (0,75-1 г/м2 внутривенно в течение 6 месяцев или внутрь в дозе 2-2,5 мг/кг/сут в течение 3 месяцев).
• В схему индукционной терапии следует включать кортикостероиды (метилпреднизолон внутривенно в дозе 500-750-1000 мг в течение 3 дней, а затем преднизолон внутрь в дозе 0,5-1 мг/кг/сут в течение 4 недель; через 4-6 месяцев дозу желательно снизить до <10 мг/сут).

III класс - Очагово-пролиферативный ВН IV класс- Диффузно-пролиферативный ВН (тяжелый мезангиальный/мезангиокапиллярный

с преднизолоном (0,5 мг/кг/сут). Альтернативные препараты: циклофосфамид, ингибиторы кальцинейрина или

ритуксимаб;

При отсутствии нежелательных прогностических факторов у отдельных пациентов альтернативой ММФ или циклофосфамиду (например, при наличии противопоказаний или плохой переносимости) может быть азатиоприн (2 мг/кг/сут), хотя лечение этим препаратом ассоциируется с более высоким риском обострений.

V класс - Мембранозный ВН

терапию ММФ в более низкой дозе (микофенолат мофетил 2 г/сут)

или азатиоприном (2 мг/кг/сут) в течение по крайней мере 3 лет в комбинации с преднизолоном в дозе 5-7,5 мг/сут до полной отмены препаратов;

• Пациенты, ответившие на индукционную терапию ММФ, должны продолжить прием этого препарата.

Поддерживающая терапия

рекомендуется переход на альтернативный препарат (т.е. ММФ вместо циклофосфамида или

наоборот) или введение ритуксимаба.

Рефрактерный ВН

показаны ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II (антипротеинурическое и

нефропротективное действие).
При дислипидемии рекомендуется лечение статинами.
Для улучшения результатов лечения целесообразно применение гидроксихлорохина (плаквенил).
Антикоагулянты у пациентов с нефротическим синдромом (сывороточный альбумин <20 г/л), особенно при наличии антифосфолипидных антител.
Всем пациентам, получающим ГКС – препараты кальция и витамин Д.

Вспомогательная терапия