Категория
Систолическое
Диастолическое
<
120
<
80
<
130
<
85
130 - 139
85 - 89
Гипертония:
1
степень
степень
(мягкая)
140 - 159
90 - 99
2
степень
степень
(умеренная)
160 - 179
100 -109
3
степень
степень
(тяжелая)
>180
> 110
Изолированная
cистолическая
> 140
<
90
Пограничная
140 - 149
< 90
(ВОЗ, Международное общество по гипертонии, 1999,ВНОК, 2001
Европейское общество по АГ, Европейское общество кардиологов,2003)
Классификация уровней артериального давления
(мм рт.ст.)
Повышенное нормальное
Нормальное
Оптимальное
Слайд 2Andersson B et al. (В печати)
08
Время (часы)
14
22
08
Концентрация в плазме
(nmol/L)
300
200
100
0
Беталок
ЗОК 100 мг x 1 р/сут
Беталок ЗОК 200 мг x
1 раз/сут
Обычный
метопролол
50 мг x 3 р/сут
(n=15)
Преимущества Беталока ЗОК (метопролола сукцинат)
перед обычным метопрололом тартратом
Слайд 3Медикаментозная терапия
У большинства (если не у всех) больных АД следует
снижать постепенно и целевое АД должно быть достигнуто в течении
нескольких недель
Для достижения целевых значений большинство пациентов нуждается в комбинированной терапии
Учитывая исходные значения АД, наличие или отсутствие осложнений терапию следует начинать либо с монотерапии (1 препарат в минимальной дозе) или с низкодозовой комбинации
Слайд 4Комбинации 2-х гипотензивных препаратов
Следующие комбинации эффективны и хорошо
переносимы:
- диуретик и бета-блокатор
- диуретик и иАПФ или АРА
- АК
и диуретик
- АК (дигидропиридины) и бета-блокатор
- АК и иАПФ или АРА
- альфа-блокатор и бета-блокатор
- другие (препараты центрального действия, включая агонисты альфа2-адренорецепторов и имидазолиновых рецепторов, иАПФ+АРА), а также комбинации из 3-х, 4-х препаратов (при необходимости)
Слайд 5Медикаментозная терапия
Исходный уровень АД,
наличие или отсутствие поражений органов-мишеней и
ФР
Монотерапия
Низкодозовая комбинация
в минимальной дозе
Тот же препарат Другой препарат Предшествующая Добавить
в большей дозе в минимальной в полной дозе 3 препарат
дозе в мин.дозе
Комбинация 2-3 Монотерапия в 3 препарата в обычных дозах
обычных дозах
Целевое АД «-»
Целевое АД «-»
Слайд 6Монотерапия
Комбинированная терапия
Низкодозовая комбинированная терапия
+ эффективность
(% ответа на лечение)
+ безопасность
Слайд 7Выбор класса гипотензивных медикаментов (1)
Диуретики
тиазидные
ХСН, пожилой возраст
ИСГ, африканцы
Петлевые ХПН, ХСН
Антагонисты ХСН, постинфарктный
альдостерона кардиосклероз
Бета-блокаторы
стенокардия, постинфарктный
кардиосклероз, ХСН,
беременность, тахиаритмии
Слайд 8Метаболическая нейтральность
ммоль/л
1. Ambrosioni E et al. J Hypertens. 1998;16:1677-1684; 2.
JNC-VI. Arch Intern Med. 1997;157:2413-2446; 3. Raggi U et al.
Hypertension. 1985;7(suppl II):157-160
Арифон Ретард 1,5 мг не влияет на холестеринемию, является нейтральным в отношении углеводного обмена даже у пациентов с СД и АГ
n=324
НД
НД
НД
НД
НД
Общий холестерин
Глюкоза натощак
Триглицериды
Слайд 9Выбор класса гипотензивных медикаментов (1)
Диуретики
тиазидные
ХСН, пожилой возраст
ИСГ, африканцы
Петлевые ХПН, ХСН
Антагонисты ХСН, постинфарктный
альдостерона кардиосклероз
Бета-блокаторы
стенокардия, постинфарктный
кардиосклероз, ХСН,
беременность, тахиаритмии
Слайд 10Wellstern A. et al., 1986, 1987
СЕЛЕКТИВНОСТЬ НЕКОТОРЫХ
β-БЛОКАТОРОВ
Слайд 11Влияние бета-блокатора Конкора (бисопролола) на углеводный обмен у больных с
сопутствующим сахарным диабетом II типа
Janka HU, 1986
pc-в>0,05
(n=20)
Глюкоза, мг/дл
начальная
концентрация
КОНКОР
плацебо
2 недели терапии; через 2 ч. после приема Конкора или плацебо
«…не наблюдалось гипогликемии и не требовалось коррекции дозы пероральных антидиабетических средств.»
Слайд 12Влияние бета-блокаторов на
бронхиальную проводимость
у больныхс бронхиальной астмой
Chatterijes
SS., 1986
(n=12)
через 2 ч. после приема
Слайд 13Выбор класса гипотензивных медикаментов (2)
Антагонисты кальция
дигидропиридины пожилой
возраст, ИСГ,
стенокардия, ЗПС,
атеросклероз сонных артерий,
беременность
Верапамил, стенокардия, атеросклероз
дилтиазем сонных артерий, НЖ аритмии
Слайд 14
Классификация антагонистов кальция
Группа
Первая
Вторая генерация Третья
(специфичность) генерация Новые генерация
лекарственные активные
формы вещества
Дигидропиридины Нифедипин Нифедипин Бенидипин Амлодипин
(артерии > сердце) Никардипин SR/GITS Исрадипин Лацидипин Фелодипин ЕR Манидипин
Никардипин SR Нилвадипин Нимодипин
Низолдипин Нитрендипин
Бензодиазепин Дилтиазем Дилтиазем SR
(артерии = сердце)
Фенилалкиламины Верапамил Верапамил SR
(артерии < сердце) Галлопамил
Zanchetti, 1997
Слайд 15Выбор класса гипотензивных медикаментов (3)
Ингибиторы АПФ
ХСН, дисфункция
левого
желудочка, постинфарктный
кардиосклероз, недиабетиче-
ская нефропатия, нефропатия
при СД 1 типа, протеинурия,
профилактика повторного
инсульта (JNS7)
Антагонисты рецепторов к АТII
нефропатия при СД 2 типа,
диабетическая микроальбумин-
урия, протеинурия, ГМЛЖ, кашель
при приеме иАПФ
Слайд 16Кратность назначения различных ингибиторов АПФ
Каптоприл
3 раза в день
Эналаприл
2 раза в день
Беназеприл 1-2 раза в день
Фозиноприл 1-2 раза в день
Лизиноприл 1 раз в день
Периндоприл 1-2 раза в день
Квинаприл 1-2 раза в день
Трандолаприл 1 раз в день
Рамиприл 1-2 раза в день
Квадроприл 1 раз в день
JNC VI: Arch.Intern. Med., 1997, 157:2413-46.
The Medical Letter, Drugs for Hypertension, 2001, 43:17-22.
Слайд 17Лизиноприл
Уникальные особенности:
Единственный ингибитор АПФ длительного действия, не метаболизирующийся в печени
Препарат
№1 для лечения гипертонии у пациентов с заболеваниями печени, в
том числе алкогольного генеза
Слайд 18А- II
+ хронотропный и
аритмогенный эффект
Задержка натрия
и воды
Вазоконстрикция
Гипертрофия миокарда,
ремоделирование
Гипертрофия и
гибель клубочков
Гипертрофия
ГМК,
ремоделирование
Роль циркулирующей и тканевой РААС
Плазменная РААС
(кратковременные эффекты)
Тканевая РААС
(долговременные эффекты)
Слайд 19
Аффинность ингибиторов АПФ к плазменной и тканевой РААС
Адаптировано из Fabris
1990; Jonston,1989
Слайд 20Аккупро обладает наивысшей способностью
к подавлению тканевого АПФ
и действует на протяжении
24 часов
Адаптировано Jonston CI et al., Hypertens., 1989
Локализация АПФ в
ткани сердца
(светлые участки)
До
Подавление АПФ в ткани сердца через 24 ч
после приема Аккупро. Менее яркие участки-
подавление АПФ под действием Аккупро
После
Слайд 21Выбор класса гипотензивных медикаментов (3)
Ингибиторы АПФ
ХСН, дисфункция
левого
желудочка, постинфарктный
кардиосклероз, недиабетиче-
ская нефропатия, нефропатия
при СД 1 типа, протеинурия,
профилактика повторного
инсульта (JNS7)
Антагонисты рецепторов к АТII
нефропатия при СД 2 типа,
диабетическая микроальбумин-
урия, протеинурия, ГМЛЖ, кашель
при приеме иАПФ
Слайд 22
SAR
Конкурентное
связывание
Неконкурентное
связывание
ТЕВЕТЕН
(Козаар)
Кандесартан,
Ирбесартан, Валсартан,
Телмисартан
Мембрана клетки
AT1 рецептор
Signal transduction
No
signal transduction
Signal
transduction
No
signal transduction
Слайд 23Выбор класса гипотензивных медикаментов (4)
Альфа-блокаторы
гиперплазия предстательной
железы,
гиперлипидемия
Слайд 24Избирательное действие моксонидина
на имидазолиновые рецепторы I1
J. Hypertens, 1997, 15
(Suppl. 1):S3 - S8.
Альфа-метилдопа
Моксонидин
Клонидин
Подавление симпатической активности
Подавление секреции норадреналина
Уменьшение вазоконстрикции
Вазодилатация
Снижение АД
Сухость
во рту
Седативный эффект
Слайд 25Международная классификация ГК (I)
Осложненный ГК
(критический, экстренный, жизнеугрожающий, emergency)
сопровождается развитием
острого клинически значимого и потенциально фатального повреждения органов-мишеней, что требует
экстренной госпитализации (обычно в БИТ) и немедленного снижения уровня АД с применением парентеральных антигипертензивных средств
Об осложненном ГК говорят тогда, каогда диагностируются следующие состояния, ассоциированные с повышенным АД:острая гипертоническая энцефалопатия, ОНМК, острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких), острый коронарный синдром (ИМ, нестабильная стенокардия), расслаивающая аневризма аорты, тяжелое артериальное кровотечение, эклямпсия
Слайд 26Международная классификация ГК (II)
Неосложненный ГК
(некритический, неотложный, urgency)
протекает с минимальными субъективными и объективными симптомами на фоне
имеющегося существенного повышения АД. Он не сопровождается острымм развитием повреждения органов-мишеней. Требует снижения уровня АД в течение нескольких часов.
Неосложненный ГК характеризуется малосимптомной АГ при следующих состояниях, ассоциированных с повышенным АД: тяжелая и злокачественная АГ без острых осложнений, обширные ожоги, лекарственно-индуцированная АГ, периоперационная АГ, острый гломерулонефрит с тяжелой АГ, криз при склеродермии.
Слайд 27Тактика ведения пациента с ГК в зависимости от клинического состояния:
группа I - неосложненный ГК
АД - > 180/100 мм рт.ст.
Выраженная
головная боль, одышка
Минимальная объективная симптоматика
Наблюдение в течение 3-6 часов. Постепенное снижение АД с помощью таблетированных лекарственных средств. Коррекция проводимой ранее лекарственной терапии
Наблюдение до 24 часов
Слайд 28Тактика ведения пациента с ГК
в зависимости от клинического состояния:
группа II - осложненный ГК
АД - > 220/140 мм рт.ст.
Одышка,
боли в груди, никтурия, дизартрия, слабость, измененное сознание.
Энцефалопатия, отек легких, ОНМК, острый коронарный синдром
Внутривенное введение гипотензивных средств, мониторирование АД. Экстренная госпитализация в БИТ. Лечение в БИТ. Последующий перевод на таблетированные антигипертензивные препараты. Мониторирование АД.
Слайд 29Скорость снижения АД
при осложненных ГК
30-120 мин - снижение АД
на 15-20%
2-6 час - уровень АД 160/100 мм рт.ст.
далее -
пероральные препараты
При ОНМК скорость снижения АД должна быть медленной, при расслаивающей аневризме аорты - быстрое снижение АД на 25% в течение 5-10 мин (целевое АД - 110-100 мм рт.ст.)
Терещенко С.Н., Консилиум Медикум, 2004, №11, 867-872
Слайд 30Лекарственные средства для
лечения неосложненных ГК
Слайд 31Препараты, рекомендуемые при ГК в зависимости от клинической ситуации
Слайд 32Показания для госпитализации неосложненного ГК
Неясность диагноза и необходимость проведения специальных
(чаще инвазивных) исследований для уточнения природы АГ
Трудность в подборе медикаментозной
терапии на догоспитальном этапе (частые кризы, резистентная к проводимой терапии)
ВНОК., 2004
