Аритмогенный риск Нормальная
IA,СОТАЛОЛ > IC >Амиодарон Гипертрофия -без широкого QRS IA, Соталол >IC>Амиодарон -с широким QRS IC > IA > Соталол >Амиодарон ИБС IC > IA > Соталол >Амиодарон Дилятационная IC >> IA > Соталол >АмиодаронПринципы терапии
Разделы презентаций
- Разное
- Английский язык
- Астрономия
- Алгебра
- Биология
- География
- Геометрия
- Детские презентации
- Информатика
- История
- Литература
- Математика
- Медицина
- Менеджмент
- Музыка
- МХК
- Немецкий язык
- ОБЖ
- Обществознание
- Окружающий мир
- Педагогика
- Русский язык
- Технология
- Физика
- Философия
- Химия
- Шаблоны, картинки для презентаций
- Экология
- Экономика
- Юриспруденция
Структура желудочка Аритмогенный риск Нормальная IA, СОТАЛОЛ > IC > Амиодарон
Содержание
- 1. Структура желудочка Аритмогенный риск Нормальная IA, СОТАЛОЛ > IC > Амиодарон
- 2. ОСТРАЯ
- 3. Ведение остро возникшей ФП: внутривенное назначение
- 4. Blitzer et al. Pacing Clin Electrocardiol 1998;21:590-602.Riley
- 5. Blitzer et al. Pacing Clin Electrocardiol 1998;21:590-602.Riley
- 6. Использование в/в b-блокаторовОсобенно эффективны:при высоком симпатическом тонусепри ишемии миокардапри тиреотоксикозеПротивопоказаны:при декомпенсированной сердечной недостаточности при бронхиальной астме
- 7. Использование в/в антагонистов кальция ВерапамилОднократная доза
- 8. Hauptman et al. Circulation 1999;99:1265-1270.Использование в/в сердечных
- 9. Использование в/в амиодаронаИспользуется для контроля частоты ритма:в
- 10. Традиционные ошибкиДигоксин оптимален для контроля частоты ритмаАмиодарон
- 11. Контроль частоты или восстановление ритмаФакторы, влияющие на
- 12. Van Gelder et al. Arch Intern Med
- 13. Вопросы1. Что является приоритетным при лечении ФП —
- 14. Фармакологические/электрические методы лечения остро возникшей фибрилляции предсердийПринципы терапии Лечение остро возникшей ФП
- 15. Трансторакальная электрическая кардиоверсия Общие положенияЭффективность составляет
- 16. Рецидивы ФП
- 17. Фармакологическая кардиоверсия Основные положенияЭффективность зависит от длительности
- 18. Не требует анестезииОблегчает проведение последующей электрической кардиоверсии
- 19. Фармакологическая кардиоверсия: Препараты III классаТолько в/вРиск
- 20. Фармакологическая кардиоверсия: Препараты III классаВ/в или
- 21. В/в или пероральноНовый препаратЭффективное средствоРиск возникновения “пируэта”Безопасен
- 22. Пероральный приемМожет назначаться амбулаторноОднократная доза 300 мг
- 23. Пероральный приемВозможно назначение в амбулаторных условиях
- 24. Рекомендации по проведению антикоагуляции при кардиоверсииLaupacis et
- 25. Традиционные ошибкиФармакологическая кардиоверсия не требует антикоагулянтной терапии
- 26. Значение внутривенного введения гепарина и чреспищеводной эхокардиографии для кардиоверсииПринципы терапииЛечение остро возникшей ФП
- 27. Klein et al. Ann Intern Med 1997;126:200-209.
- 28. Grimm et al. J Am Coll Cardiol
- 29. Медикаментозный контроль частоты ритмаПринципы терапии Длительное ведение ФП
- 30. Контроль частоты ритмаКонтроль частоты ритма осуществляется: Если
- 31. Препараты для контроля частоты ритмаДигоксинчасто неэффективны при
- 32. Контроль ритма: Антиаритмические препаратыПринципы терапии Длительное лечение ФП
- 33. Поддержание ритма при ФП: антиаритмические препаратыХинидинПрокаинамидДизопирамидФлекаинидПропафенонСоталолАмиодаронАзимилид*ДофетилидДронедарон*Трецетилид*Класс 1AКласс 1CКласс 3* ИзучаютсяВыбор лечения (пероральный прием)
- 34. ЭффективностьБез антиаритмической терапии частота рецидивов - 75%Поддержание
- 35. 100806040200Время (дни)Синусовый ритм (%)6005004003002001000Антиаритмические препараты Эффективность амиодарона Roy et al. NEJM 2000;342:913-920.Амиодарон ПропафенонСоталол
- 36. Антиаритмические препараты Класс 1Для больных с
- 37. Индивидуальный подбор терапииКласс 1Назначайте блокаторы АВ проведения
- 38. Вопросы1. Можно ли отменить антикоагулянты больным, принимающим антиаритмические
- 39. Традиционные ошибкиАнтиаритмические препараты класса 1
- 40. Лечение фибрилляции предсердий, возникшей в послеоперационном периодеПринципы терапииЛечение остро возникшей фибрилляции предсердий
- 41. 0204060ШунтированиеОперации на клапанахВсегоФП после операций на сердцеЧастота (%)304249Mitchell. In: Atrial fibrillation after cardiac surgery; 1999.
- 42. Возникновение ФП после операций на сердце
- 43. Эффективность препаратов
- 44. ФП после операций на сердце Подходы к
- 45. Вопросы1. Почему так редко проводится профилактика ФП
- 46. Традиционные ошибкиПрекращение приема b-блокаторов
- 47. Немедикаментозный контроль частоты ритма: Абляция атриовентрикулярного соединенияПринципы терапии Длительное ведение ФП
- 48. Абляция АВ соединенияПреимуществаЛиквидация симптомов, улучшение функции ЛЖКонтроль
- 49. Вопросы Кому следует выполнять абляцию
- 50. Wellens et al. Circulation 1998;98:1651-1656.Предсердные дефибрилляторыПреимуществаДоказано, что
- 51. Антикоагуляция
- 52. 02468AFASAK58% 7– 81SPAF67% 27– 85BAATAF86% 51– 96
- 53. Эффективность варфарина и аспирина для предупреждения инсульта WarfarinAspirinHigh49%36%Low7%43%Mendelson et al. J Am Geriatr Soc 1998;46:1424-1424.Stroke Risk
- 54. Возраст Факторы риска* Рекомендации75 лет Для всех больных Варфарин
- 55. Вопросы1. Эффективен ли аспирин для профилактики инсульта
- 56. Традиционные ошибкиПрекращение приема варфарина при восстановлении синусового
- 57. Слайд 57
- 58. Скачать презентанцию
ОСТРАЯ ВПЕРВЫЕ ВОЗНИКШАЯ ХРОНИЧЕСКАЯ - ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ
Слайды и текст этой презентации
Слайд 2ОСТРАЯ
ВПЕРВЫЕ ВОЗНИКШАЯ ХРОНИЧЕСКАЯ - ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ Повторные фибриляции, длительность<24 часов спонтанное купирование - ПЕРСИСТИРУЮЩАЯ Повторные фибриляции длительность>24часов синусовый ритм восстанав- ливается фарм./ЭИТ - ПЕРМАНЕНТНАЯ (Постоянная)
Классификация Фибриляции предсердий
Слайд 3Ведение остро возникшей ФП: внутривенное назначение лекарственных препаратов
для контроля частоты
ритма Фибриляции предсердий
Слайд 4Blitzer et al. Pacing Clin Electrocardiol 1998;21:590-602.
Riley et al. J
Cardiovasc Electrophysiol 1997;8:818-829.
Prystowsky et al. Circulation 1996;93:1262-1277.
Pritchett. NEJM 1992;326:1264-1271.
Когда следует
назначать препараты внутривенноВнутривенный путь введения лекарственных препаратов используется тогда, когда необходимо быстрое замедление частоты сокращений желудочков
Подобные ситуации возникают у пациентов:
с хронической сердечной недостаточностью
с ангинозным приступов
с очень высокой частотой сокращений желудочков
с WPW
с хроническими обструктивными заболеваниями легких
Слайд 5Blitzer et al. Pacing Clin Electrocardiol 1998;21:590-602.
Riley et al. J
Cardiovasc Electrophysiol 1997;8:818-829.
Prystowsky et al. Circulation 1996;93:1262-1277.
Pritchett. NEJM 1992;326:1264-1271.
Использование внутривенных препаратов
Лекарственные препараты (при отсутствии WPW):
b-адреноблокаторы
блокаторы кальциевых каналов
сердечные гликозиды
амиодарон
Слайд 6Использование в/в b-блокаторов
Особенно эффективны:
при высоком симпатическом тонусе
при ишемии миокарда
при тиреотоксикозе
Противопоказаны:
при
декомпенсированной сердечной недостаточности
при бронхиальной астме
Слайд 7Использование в/в антагонистов кальция
Верапамил
Однократная доза может составлять 5–15 мг
Длительность
действия - 90 минут
Для более продолжительного эффекта следует использовать капельное
введение препаратаМожет вызывать гипотензию
Слайд 8Hauptman et al. Circulation 1999;99:1265-1270.
Использование в/в сердечных гликозидов
Ограниченый прямой эффект
на АВ проводимость
Основной эффект реализуется через иннервацию сердца
Неэффективны при высоком
симпатическом тонусаНачало действия может наступить через 60 минут
Полный эффект достигается только через 6 часов
Риск интоксикации и взаимодействия с другими препаратами
Слайд 9Использование в/в амиодарона
Используется для контроля частоты ритма:
в отделениях интенсивной терапии
после
кардиохирургических вмешательств
у больных, перенесших инфаркт миокарда
у больных с хронической сердечной
недостаточнотьюМеханизм действия при внутривенном использовании:
b-блокирующий эффект
блокада кальциевых каналов
Слайд 10Традиционные ошибки
Дигоксин оптимален для контроля частоты ритма
Амиодарон (в/в) не следует
использовать у
больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких
Слайд 11Контроль частоты или восстановление ритма
Факторы, влияющие на выбор тактики:
Постоянная или
пароксизмальная ФП
Наличие и характер кардиальной патологии
Риск рецидивов
размер левого предсердия
длительность пароксизма
Клиническая
картинаОценка возможных побочных эффектов терапии
Слайд 12Van Gelder et al. Arch Intern Med 1996;156:2585-2592.
Van Gelder et
al. Am J Cardiol 1991;68:41-46.
Контроль частоты или восстановление ритма
Эффективность антиаритмических
препаратов низкая:при длительно существующей ФП (>12 месяцев)
при выраженной дилатации левого предсердия (>6 см)
при ревматических пороках сердца
Предпочтение восстановлению ритма отдается:
при выраженной симптоматике на фоне ФП
при недавно возникшем пароксизме
при нормальном или умеренно увеличенном левом предсердии
Слайд 13Вопросы
1. Что является приоритетным при лечении ФП —
контроль частоты или восстановление ритма?
При выраженной симптоматике
® восстановление ритмаПри малосимптомном течении ® контроль частоты или восстановление ритма
При высоком проаритмогенном риске ® контроль частоты
2. Какие препараты предпочтительны для контроля частоты?
Антагонисты кальция ® бронхоспазм или диастолическая дисфункция
b-блокаторы ® ИБС/гипертензия
Дигоксин ® сердечная недостаточность и дисфункция ЛЖ
Слайд 14Фармакологические/электрические методы лечения остро возникшей фибрилляции
предсердий
Принципы терапии
Лечение остро возникшей ФП
Слайд 15Трансторакальная электрическая кардиоверсия
Общие положения
Эффективность составляет 67–100%
Относительно безопасна
Основные осложнения:
обусловленные анестезией
возможно
развитие фибрилляции желудочков
Ewy. Circulation 1992;86:1645-1647.
Слайд 16Рецидивы ФП
после электрической
кардиоверсииTieleman et al. J Am Coll Cardiol 1998;31:167-173.
Число больных с рецидивом ФП
0 5 10 15 20 25 30 35
Дни после кардиоверсии
6
5
4
3
2
1
0
Слайд 17Фармакологическая кардиоверсия
Основные положения
Эффективность зависит от длительности пароксизма ФП
ФП
® эффективность = 50–70%
ФП >1 week ® эффективность
ритма (плацебо) >50% при коротких пароксизмахSharif et al. Can J Cardiol 1998;14:1241-1254.
Слайд 18Не требует анестезии
Облегчает проведение последующей электрической кардиоверсии (например, ибутилид)
Может использоваться
амбулаторно
(у ряда больных)
Фармакологическая кардиоверсия
Преимущества
Li et al. Am J Cardiol
1999;84:1096-1098.Capucci et al. Am J Cardiol 1994;74:503-505.
Слайд 19 Фармакологическая кардиоверсия: Препараты III класса
Только в/в
Риск возникновения “пируэта” =
2–8%
Эффективность лучше при трепетании, чем при фибрилляции предсердий
Ellenbogen et al.
J Am Coll Cardiol 1996;28:130-136.
Ибутилид
Слайд 20 Фармакологическая кардиоверсия: Препараты III класса
В/в или перорально
Отсроченный эффект
Эффективен при
длительной ФП
Может также использоваться для контроля частоты
Амиодарон
Galve et al.
J Am Coll Cardiol 1996;27:1079-1082.Kochiadakis et al. Am J Cardiol 1999;83:58-61.
Opolski et al. Clin Cardiol 1997;20:337-340.
Слайд 21В/в или перорально
Новый препарат
Эффективное средство
Риск возникновения “пируэта”
Безопасен при сердечной недостаточности
При
почечной недостаточности применять с осторожностью
Falk et al. J Am Coll
Cardiol 1997;29:385-390.Norgaard et al. Am Heart J 1999;137:1062-1069.
Torp-Pedersen et al. NEJM 1999;341:857-865.
Дофетилид
Фармакологическая кардиоверсия: Препараты 3-го класса
Слайд 22Пероральный прием
Может назначаться амбулаторно
Однократная доза 300 мг ® около 75%
случаев кардиоверсии в течение 6 часов
при недавнем пароксизме ФППротивопоказан больных с органической кардиальной патологией
Флекаинид
Capucci et al. Am J Cardiol 1994;74:503-505; 1992;70:69-72.
Фармакологическая кардиоверсия: Препараты 1-го класса
Слайд 23Пероральный прием
Возможно назначение в амбулаторных условиях
для купирования недавно возникшего пароксизма
Однократная
доза 600 мг ® около 75% случаев кардиоверсии в течение 6 часовПротивопоказан больных с органической кардиальной патологией
Capucci et al. Am J Cardiol 1994;74:503-505.
Boriani et al. Ann Intern Med 1997;126:621-625.
DeBenedetto. Am J Cardiol 1997;80:518-519.
Пропафенон
Фармакологическая кардиоверсия: Препараты 1-го класса
Слайд 24Рекомендации по проведению антикоагуляции при кардиоверсии
Laupacis et al. Chest 1998;114:579S-589S.
Длительность ФП >48 часов:
До кардиоверсии: 3 недели антикоагуляции
После кардиоверсии: 4
недели антикоагуляцииЦелевое значение МНО 2.5; интервал 2–3
American College of Chest Physicians
Слайд 26Значение внутривенного введения гепарина
и чреспищеводной эхокардиографии
для кардиоверсии
Принципы терапии
Лечение остро возникшей
ФП
Слайд 27Klein et al. Ann Intern Med 1997;126:200-209.
Кардиоверсия и чреспищеводная
эхоКГ
Преимущества
Снижение риска кровотечений
Снижение риска эмболических осложнений
Выше эффективность кардиоверсии
и более длительное сохранение синусового ритмаБольшая экономическая выгода
Слайд 28Grimm et al. J Am Coll Cardiol 1994;23:533-541.
Klein et al.
Ann Intern Med 1997;126:200-209.
Вопросы
Какова тактика ведения больных с
ФП в случае обнаружения тромбов при чреспищеводной эхоКГ?Гепарин в/в, затем варфарин на 4 недели
Повторная чреспищеводная эхоКГ
При отсутствии тромбов ® кардиоверсия + варфарин 4 недели
При наличии тромбов ® кардиоверсия откладывается
Слайд 30Контроль частоты ритма
Контроль частоты ритма осуществляется:
Если восстановление синусового ритма
маловероятно:
пароксизм ФП длится >12 месяцев
размер левого предсердия >6 см
Высок риск
проаритмогенного действия препаратовПароксизм протекает бессимптомно
Слайд 31Препараты для контроля частоты ритма
Дигоксин
часто неэффективны при физической нагрузке
Антагонисты кальция
улучшают
переносимость нагрузки
показаны при диастолической дисфункции левого желудочка
b-блокаторы
контроль частоты ритма
при нагрузкемогут вызывать брадикардию в покое
улучшают переносимость нагрузки
Beasley et al. Br Heart J 1990;63:225-227.
Lang et al. Am Heart J 1983;105:820-825.
Ellenboge. Am J Cardiol 1992;69:36B-40B.
Matsuda et al. Cardiovasc Res 1991;25:453-457.
Слайд 33Поддержание ритма при ФП:
антиаритмические препараты
Хинидин
Прокаинамид
Дизопирамид
Флекаинид
Пропафенон
Соталол
Амиодарон
Азимилид*
Дофетилид
Дронедарон*
Трецетилид*
Класс 1A
Класс 1C
Класс 3
* Изучаются
Выбор лечения
(пероральный прием)
Слайд 34Эффективность
Без антиаритмической терапии частота рецидивов - 75%
Поддержание ритма при ФП:
антиаритмические
препараты
Класс I
Эффективность приблизительно одинакова у всех препаратов
~ 50% больных сохраняют
синусовый ритм в течение годаКласс III
Эффективность соталола соответствует таковой пропафенона
Амиодарон более эффективен, чем препараты 1-го класса
Слайд 35100
80
60
40
20
0
Время (дни)
Синусовый ритм (%)
600
500
400
300
200
100
0
Антиаритмические препараты
Эффективность амиодарона
Roy et al. NEJM
2000;342:913-920.
Амиодарон
Пропафенон
Соталол
Слайд 36Антиаритмические препараты
Класс 1
Для больных с органической патологией сердца описано
увеличение смертности
Удлинение интервала QT наблюдается у 1–2% больных, получающих препараты
класса 1AРазвитие трепетания предсердий с проведением 1:1 наиболее часто при применении препаратов класса 1
Класс 3
Синдром удлиненного интервала QT развивается у 1–2% больных, получающих соталол
Риск развития синдрома удлиненного интервала QT увеличивается при нарушении функции почек, при сердечной недостаточности и у женщин,
Амиодарон имеет серьезные некардиальные побочные эффекты
Слайд 37Индивидуальный подбор терапии
Класс 1
Назначайте блокаторы АВ проведения при применении препаратов
1-го класса
Избегайте назначения препаратов 1-го класса у больных
с органической патологией сердца (например, инфаркт миокарда в анамнезе или другие формы ИБС) Класс 3
Используйте амиодарон или дофетилид у больных с дисфункцией ЛЖ или при сердечной недостаточности
Избегайте назначения препаратов 3-го класса (кроме амиодарона) больным с синдромом удлиненного интервала QT
Соблюдайте осторожность при назначении соталола и дофетилида женщинам и больным с патологией почек
Слайд 38Вопросы
1. Можно ли отменить антикоагулянты больным, принимающим антиаритмические препараты и остающимся
на синусовом ритме?
Антикоагулянтную терапию следует продолжать
из-за высокой частоты рецидивов ФП, которые часто протекают бессимптомно
Слайд 39Традиционные ошибки
Антиаритмические препараты класса 1 можно
назначать без сопутствующей терапии b-блокаторами или антагонистами
кальцияАнтиаритмические препараты 1-го класса назначаются пациентам с органической кардиальной патологией
Слайд 40Лечение фибрилляции предсердий, возникшей в послеоперационном периоде
Принципы терапии
Лечение остро возникшей
фибрилляции предсердий
Слайд 410
20
40
60
Шунтирование
Операции на клапанах
Всего
ФП после операций на сердце
Частота (%)
30
42
49
Mitchell. In: Atrial
fibrillation after cardiac surgery; 1999.
Слайд 42Возникновение ФП после операций на сердце
Время
Больные с ФП (%)
Дни после
операции
Mitchell. In: Atrial fibrillation after cardiac surgery; 1999.
Слайд 43Эффективность препаратов
для
профилактики ФП после операций на сердцеЧисло исследований
5
3
19
1
1
4
3
2
Препараты
Дигоксин
Верапамил
b-блокаторы
Магнезия
Прокаинамид
Соталол
Амиодарон (в/в)
Амиодарон (p.o.)
Снижение риска
Увеличение риска
Mitchell. Unpublished.
Слайд 44ФП после операций на сердце
Подходы к терапии
При нарушениях гемодинамики:
Экстренная кардиоверсия
Внутривенное введение препаратов,
блокирующих атриовентрикулярное проведениеПри стабильной гемодинамике:
Внутривенное или пероральное назначение препаратов, блокирующих атриовентрикулярное проведение
Через 24 часа ФП - антикоагуляция (гепарин)и
при необходимости - назначение антиаритмических препаратов
Слайд 45Вопросы
1. Почему так редко проводится профилактика ФП
в послеоперационном периоде?
Прилагаемые усилия превосходят возможные результаты
2. Что является наиболее эффективной профилактикой ФП в послеоперационном периоде?
Неизвестно. Однако, большинство данных свидетельствуют в пользу Б-адреноблокаторов
3. Когда, с хирургической точки зрения, является безопасным назначение гепарина в послеоперационном периоде?
Через 24 часа после проведения операции
Слайд 46Традиционные ошибки
Прекращение приема b-блокаторов
на время проведения кардиохирургического вмешательства
Слайд 47 Немедикаментозный контроль частоты ритма: Абляция атриовентрикулярного соединения
Принципы терапии
Длительное ведение
ФП
Слайд 48Абляция АВ соединения
Преимущества
Ликвидация симптомов, улучшение функции ЛЖ
Контроль частоты ритма
Наличие качественных
пейсмейкеров
Отсутствие побочных эффектов
и экономических затрат, связанных с использованием лекарственных препаратовНедостатки
Риск, связанный с инвазив-ной процедурой (кровотече-ние, инфекция, перфорация)
Сохраняется риск внезапной смерти после процедуры
Необходимость ПЭКС
Длительная антикоагуляционная терапия
Плохая переносимость “физиологического” ритма у ряда больных
Слайд 49Вопросы
Кому следует выполнять абляцию АВ соединения?
При невозможности
поддержания синусового ритма или адекватного
контроля частотыПри развитии кардиомиопатии на фоне тахикардии
При отказе больного принимать лекарственный препараты
Слайд 50Wellens et al. Circulation 1998;98:1651-1656.
Предсердные дефибрилляторы
Преимущества
Доказано, что атриовертеры являются безопасными
и эффективными
Ограничения
Нет данных об отдаленных результатах
Выполнены у небольшого числа больных
Кардиоверсия
болезненна
Слайд 51Антикоагуляция
при длительном ведении больных с ФП
Принципы терапии Длительное ведение больных с ФП
Слайд 520
2
4
6
8
AFASAK
58%
7– 81
SPAF
67%
27– 85
BAATAF
86%
51– 96
CAFA
42%
- 68– 80
SPINAF
79%
52– 90
TOTAL
68%
50–79
Снижение риска
Частота инсультов
(%)
95% CI
Метаанализ исследований по ФП
Применение варфарина для профилактики инсульта
p
< 0.03p < 0.01
p < 0.02
p > 0.2
p < 0.002
p < 0.001
Слайд 53Эффективность варфарина и аспирина для предупреждения инсульта
Warfarin
Aspirin
High
49%
36%
Low
7%
43%
Mendelson et al.
J Am Geriatr Soc 1998;46:1424-1424.
Stroke Risk
Слайд 54Возраст Факторы риска* Рекомендации
75 лет Для
всех больных Варфарин †
* Наличие в анамнезе эмболий или инсульта,
гипертензия, нарушение функции ЛЖ, ревматический митральный порок, искусственный клапан† Целевое значение МНО 2.5 (интервал 2.0–3.0)
Рекомендации по проведению длительной антикоагуляции
American College of Chest Physicians
Слайд 55Вопросы
1. Эффективен ли аспирин для профилактики инсульта при ФП?
Да. Однако
он менее эффективен, чем варфарин
2. Когда следует назначать антикоагулянтную терапию
при пароксизме ФП?ФП <48 часов: кардиоверсия без антикоагуляции
ФП >48 часов:
До кардиоверсии: 3 недели антикоагуляции или назначение гепарина и проведение чреспищеводной эхоКГ
После кардиоверси: 3 недели антикоагуляции
Слайд 56Традиционные ошибки
Прекращение приема варфарина при восстановлении синусового ритма и поддержании
его
на фоне антиаритмической терапииПоскольку применение варфарина увеличивает риск кровотечений, его не следует использовать у пожилых пациентов
