Тема лекции:

С одной стороны - это морфофункциональные свойства организма в том

или ином периоде детства, определяемые как биологический возраст, или биологическое созревание. С другой -динамический процесс роста, в т.ч. и запаса физических сил. С третьей – это антропометрические показатели, характерные для каждого определенного возраста.
Поэтому определение физического развития звучит следующим образом: это «процесс обусловленного возрастом изменения размеров тела, телосложения, внешнего облика, мышечной силы и работоспособности детского организма», то есть «Физическое развитие - динамический процесс роста и биологического созревания в том или ином периоде детства». В это понятие помимо антропометрических параметров входят соматоскопия, динамометрия, физическая работоспособность.

что ребенок находится в состоянии непрерывного роста и развития.
Под

ростом подразумеваются количественные изменения организма, а под развитием – качественные, такие как процессы дифференцировки тканей и органов. Постепенно нарастая, количественные изменения приводят к качественным, в чем и проявляется единство и взаимосвязь роста и развития.
Таким образом, рост - анаболический процесс, количественный феномен, при котором рост в одних тканях происходит за счет увеличения количества клеток (кости, легкие), в других тканях преобладают процессы гипертрофии, уже имеющихся изначально клеток (мышцы, нервная ткань). В целом же рост ребенка проявляется не только увеличением длинников конечностей и других костей скелета, но и нарастанием веса.

в периоде внутриутробного развития, чем младше ребенок, тем выше темпы

роста.
Неравномерность изменений скорости роста (ускорение роста вскоре после рождения, «препубертатный скачок» после 11-12 лет, «полуростовой скачок» в возрасте от 5 до 8 лет). Асинхронный рост скелета и отдельных его частей и органов: череп, мозг, лимфоидная ткань и репродуктивные органы.
Краниокаудальный градиент роста - дистальные сегменты растут быстрее, чем проксимальные (относительно). В этом - суть изменений пропорций тела с возрастом. В процессе роста наиболее изменяются верхняя часть лица и длина ноги. Так, с возрастом высота головы увеличивается в 2 раза, туловища в 3 раза, длина ноги в 5 раз.
Чередование направлений роста - чередование периодов «вытягивания» и «округления».
Половая специфичность темпов роста - рост скелета у мальчиков выше, чем у девочек (кроме периода второго вытягивания), а скорость физиологического созревания выше у девочек.
Асимметрия роста - опережение развития конечностей на стороне ручной умелости (левша и правша).

отчетливо прослеживается в возрасте от 2 до 9 лет и

от 13 до 18 лет. При наличии оптимальных условий наследственные факторы определяют темп, предел роста и особенности телосложения. Существует достаточно много способов расчета предела роста с учетом роста родителей: по формуле Таннера, по таблицам полуроста родителей Гарна и Ротмана, по формулам костного возраста, по формулам Каркуса. Наиболее широко применяется следующая формула:
Д (см)=(рост отца + рост матери) : 2 – 5
М(см)=(рост отца + рост матери) : 2 + 5
Все эти расчеты используются для детей с существенными отклонениями роста от нормы для исключения или подтверждения семейного характера имеющихся отклонений. Основными же факторами, определяющими рост ребенка после рождения, являются гормоны.

опосредованно влияют гормоны матери, а после рождения – собственные гормоны.
Запланированный

ритм изменения гормонов в организме матери в разные периоды беременности обеспечивает этапность и интенсивность развития плода. Материнские гормоны стимулируют рост эмбриона и плода и обеспечивают гормонально-метаболическую адаптацию к внутриутробному существованию.
Скорость роста у плода в несколько раз больше, чем у ребенка в постнатальном периоде жизни (25 мм/нед во 2 триместре и 5 мм/нед к рождению). Влияние материнского организма (т.е. внутриутробная среда) в основном ответственна за скорость роста и размеры плода, а эндокринные факторы плода не имеют большого значения до рождения ребенка. Во всяком случае, ни гормоны щитовидной железы, ни гипофиз, ни надпочечниковые андрогены плода не влияют на его собственный рост.

этом возрасте регулируется двумя механизмами: ауто(пара)кринным - поступлением питательных ингредиентов,

активностью тканевых факторов роста и эндокринным, включая непосредственно гормон роста.
На первом году жизни сохраняется высокая скорость роста, 25 см/год. Помимо факторов питания на рост ребенка в периоде младенчества влияет и гормон роста, который непосредственно стимулирует процессы хондроплазии, т.е. образования новых клеток в хрящевых пластинках, чем и обеспечивается линейный рост костей скелета.
Для скелетного созревания важны и тиреоидные гормоны, стимулирующие остеогенез. Тиреоидные гормоны оказывают влияние на рост путем повышения чувствительности скелета к гормону роста и даже стимулируют его продукцию.

3 лет отмечается замедление скорости роста, далее кривая скорости роста

становится пологой.
До 5 лет жизни определяющим фактором является тироксин, стимулирующий остеогенез. В возрасте 6-8 лет у большинства детей отмечается незначительное ускорение роста, «детский ростовой» или «полуростовой» скачок. Допубертатное ускорение роста связывают с усилением секреции надпочечниковых андрогенов, СТГ - стимулирующим хондрогенез.
В пубертатном периоде созревание происходит уже под влиянием половых гормонов, влияние которых на рост кратковременно (в период «пубертатного скачка»), но они определяют окончание роста за счет закрытия эпифизарных зон роста. Андрогены ускоряют и линейный рост, и скелетное созревание. Эстрогены влияют на процессы роста своим белково-анаболическим действием, приводящим к торможению роста за счет усиления кальцификации матрикса, повышения плотности кости, стимуляции активности остеобластов, ускорения появление эпифизарных центров и закрытия эпифизов. Избыток в этом возрасте глюкокортикоидов также вызывает задержку линейного роста и может вовсе его прекратить, вызывая при этом остеопороз.
Таким образом, в основе роста лежит генетически детерминированное увеличение костей и их созревание.

всего питание ребенка. Длительный дефицит в пищевом рационе животных белков,

незаменимых аминокислот, витаминов (вит А), микроэлементов (цинк, йод), калорийная недостаточность могут привести к задержке роста, снижению функциональных возможностей организма. К средовым факторам относятся и неадекватная физическая нагрузка, нарушения режима жизни, психо-эмоциональные стрессы в дошкольном, школьном и подростковом возрастах. Рост имеет выраженную сезонность (все живое лучше растет весной) и зависит от климатических условий (жаркие регионы тормозят рост, но ускоряют биологическое созревание).
К трудно классифицируемым факторам относятся порядковый номер беременности, срок наступления родов, масса плода к моменту рождения, возраст родителей, сезон рождения ребенка. Отдельное место занимает влияние на рост хронических болезней.

последнем столетии проявился процесс «акселерации» - процесс ускорения темпов роста

и развития, увеличения размеров тела, ранние сроки полового созревания, т.е. ускорение возрастного развития путем сдвига морфогенеза на более ранние стадии онтогенеза.
Доказательством объективного существования этого процесса были:
большая длина и масса новорожденных,
более раннее прорезывание молочных и постоянных зубов,
большие средние величины веса и роста в грудном и последующих периодах детства,
более раннее половое созревание мальчиков и девочек,
более раннее появление ядер окостенения и достижения пределов роста,
менее доказаны процессы акселерации умственного развития детей, но практически это очевидно.

физико-химические (влияние солнечной и космической радиации, радиоволновые, магнитные факторы);
теории

отдельных факторов социальной жизни (улучшение качества жизни, завышение нормы белка при искусственном вскармливании, высокий ритм современной жизни;
генетические теории (смешения популяций);
социально-биологические влияния (снижение заболеваемости, система охраны здоровья детей и подростков и др.).
Большинство ученых считают, что процесс акселерации обусловлен комплексом генетических и средовых факторов, среди которых ведущее значение имеют социально-экономические условия сегодняшнего дня.

ускорение роста и биологического созревания) – процесс позитивный, который в

итоге приводит к удлинению жизни человека и сроков репродуктивной деятельности.
Дисгармоничная акселерация - увеличение параметров физического развития без созревания органов и систем, которая приводит к формированию большой группы детей с функциональными расстройствами, особенно в психо-эмоциональной сфере. Так, раннее половое созревание приводит к более ранней социализации детей, а это проблема необходимости полового воспитания, профилактики асоциальных форм поведения, рождаемости детей от юных (до 16 лет) матерей; «омоложению» многих заболеваний, учащению нарушений в гормональной сфере. Акселерация ставит перед врачом и обществом новые проблемы воспитания и обучения детей, адекватности физических нагрузок, преодоление гиподинамии современной жизни.

и развитие обратного процесса - ретардации (замедление биологического развития), что

характерно для экономически развитых стран.
За последние годы (около 20 лет):
уменьшилось количество подростков с избыточной массой тела как юношей, так и девушек и юношей с 12.1% в школьном возрасте до 6,8% в юношеском,
прослеживается дисгармоничность (гетерогенность) развития за счет замедления полового созревания и развития трофологической недостаточности на фоне низкой массы тела современных подростков,
в строении тела отмечается лептосомизация и грациализация (уменьшение охватных размеров).
Эти процессы сопровождаются снижением функциональных показателей (мышечной силы, адаптационных возможностей кардиореспираторной системы).

телосложения и внешнего облика,
оценка биологического возраста: - по пропорциям

тела, появлению точек окостенения, срокам прорезывания зубов, выраженности развития вторичных признаков полового созревания,
определение физиометрических показателей (ЖЕЛ, ЭКГ, формирование статических и моторных функций),
динамометрия,
исследование физической работоспособности по велоэргометрии или степ-тесту.
К основным антропометрическим показателям ФР относят рост, массу, окружности грудной клетки и головы (для детей до 5 лет жизни). Рост (длина тела) является генетически детерминированным, наиболее устойчивым показателем по сравнению с более лабильными показателями массы и окружности груди. Уровень физического развития определяется именно ростом ребенка.

массы тела. Для ориентировочного суждения о средних величинах размеров плода

можно пользоваться эмпирическими формулами.
Отправной точкой считается срок беременности 25 недель
Р (см) = n*n, где n – месяц беременности
После 5 месяцев: Р (см) = n*5, где n – месяц беременности
При сроке 25-42 нед.: n+10, где n – срок гестации (в нед.)
Масса: 30 нед. - 1300 г + 200 г на каждую последующую нед;
1300 г - 200 г на каждую предыдущую нед.
ОГК (см) = срок гестации - 7
ОГ в 34 нед.: 32 см -1 на каждую предыдущую нед.
32 см + 0,5 на каждую последующую нед.
Проводимые вычисления для определения ФР наибольшее значение имеют к моменту родов, потому что дети крупные или мелкие к сроку беременности имеют повышенный риск смертности.

к рождению, минимальное количество стигм дизэмбриогенеза (мелких аномалий развития), отсутствие

пороков развития.
Они обладают максимальной устойчивостью к различным заболеваниям.
Такие показатели имеют 37% детей, выше - 22%, ниже - 14%.

Непропорциональное изменение роста и массы выявляется у 27% детей. У них чаще встречаются отклонения антропометрических показателей, стигмы и даже пороки развития, фенотипически они предрасположены ко многим болезням. Это так называемая «дезадаптивная» группа, имеющая измененный генотип.

год рост увеличивается на 25 см.

За второй год прибавка роста

составляет 12-13 см, за третий - 7-8 см, далее - 5-6 см.

пиками скорости роста - «периодами вытягивания».
Существовало мнение, что у

детей имеется 2 периода вытягивания, однако исследованиями последних лет доказано, что изменения роста в виде его скачков (спуртов) происходят каждые 2 года 3 месяца, но не все они значимы.
Значимый период вытягивания (период I вытяжения) для мальчиков наступает в возрасте 4-6 лет, для девочек - 6-7 лет. Второй значимый скачок роста (период II вытяжения) у мальчиков наблюдается в 13-16 лет, у девочек - 10-15 лет.
Удвоение роста происходит к 4 годам, утроение к 12 годам.
Прекращается рост у девочек к 16 годам, на год раньше мальчиков.
Периоды превалирования скорости увеличения массы над длиной тела (периоды«округления» I и II) приходятся на 0-4 года и на 8-10 лет.

«физиологическая потеря».
Причин ее множество: потеря жидкости за счет дыхания,

отхождение первородного мекония, а также «объемное торможение» матки.
Поэтому прибавка за первый месяц составляет около 500 г (без учета восполнения потерь).
Зато за второй месяц 1000 г.
Удвоение массы тела при рождении происходит к 4,5 месяцам, утроение к 1 году.

наиболее широкое распространение приобрели для детей 1 года жизни индекс

Кетле I (индекс Тура), а для детей старше года и взрослых - индекс Кетле II.

В некоторых исследовательских работах индекс Кетле I используется и для оценки ФР у взрослых. Он составляет для мужчин – 350-400 г/см, для женщин – 325 – 375 г/см.

и жировой ткани путем измерения жировой складки (калиперометрия), формы грудной

клетки, спины, живота, величины эпигастрального угла. Конституциональный тип определяют в периоды стабилизации роста, начиная со школьного возраста, и выделяют (по Штефко и Островскому): астеноидный, торакальный, мышечный, дигестивный, неопределенный.
В связи с тем, что для этого исследования требуется много времени (проводится измерение не менее 20 длинников и охватных размеров тела), применяется только в исследовательских работах.
Кроме определения конституции для детей раннего возраста используется профиль Мартина - графическая линия отклонений показателей ребенка от возрастной среднеарифметической нормы.

включает в себя среднюю арифметическую величину и отклонения от нее,

измеряемые величиной σ (сигмы), т.е. среднеквадратичного отклонения (M ± σ). Чем больше величина отклонения в единицах сигмы, тем реже встречаются дети с такими отклонениями.
Сигмальные таблицы - это условные математические модели. Они просты в построении и удобны для индивидуальной оценки физического развития детей, в первую очередь имеющих отклонения в развитии. Возможно составление региональных таблиц на малочисленных выборках.
В настоящее время широкое распространение приобретает оценка «Z-score»: наиболее информативный индекс, показывающий, насколько далеко находится показатель от среднего значения:
Z-score = (Показатели ребенка – стандарт)/ σ стандарта.
Оценка используется для создания компьютерных программ контроля за физическим развитием.

и доступный метод, применяемый при массовых осмотрах детей, т.к. при

его использовании не производится никаких расчетов.
При создании центильных таблиц проводится измерение большого контингента детей, т.н. продольное безвыборочное исследование.
Шкала его менее точна, чем сигмальная, но дает количественные характеристики по имеющимся полям и участкам.
У нас в стране принята шкала Стюарт, имеющая 3, 10, 25, 50, 75, 90, 97 центилей (% распределения соответствующих величин в популяции). Соответственно имеется 8 центильных зон или коридоров.
Каждый измерительный признак помещают в «свой» коридор центильной таблицы. В зависимости от номера коридора можно формулировать оценочное суждение о признаке.

уровень ФР как :
средний - 4-5,
выше (6) и

ниже (3) среднего,
высокий (7) и низкий (2),
очень высокий (8) и очень низкий (1) коридоры.

Только при пропорциональном ФР определяется соматотип или темп ФР.
Его определяют по сумме (Σ) номеров коридоров трех показателей - роста, массы, ОГК.
Σ = от 3 до 10 – микросоматотип,
Σ = от 11 до 17 - нормо- или мезосоматотип (Σ = 11-14 – мезомикро- и Σ = 14 – 17 – мезомакросоматотип),
Σ = от 18 до 24 - макросоматотип.

Сравнение номеров центильных коридоров основных признаков позволяет судить о пропорциональности или гармоничности
Если разность номеров коридоров не превышает:
1 единицы - развитие гармоничное,
если 2 единицы - умеренно дисгармоничное,
более 2 единиц - дисгармоничное или гетерохронное.

развитии при массовых профилактических осмотрах детей проводится отсеивание (скрининг).
Особенности

скрининга - максимальное упрощение.
При его проведении исключается:
измерение окружности груди;
измерение окружности головы проводится только детям до 1 года;
используются центильные таблицы оценки питания - определения массы по росту (а не по возрасту каждого показателя);
границы «средних» величин составляют от 10 до 90 центилей, условная норма,
пограничная группа, требующая наблюдения - 3-10 и 90-97;
группа детей с выраженными отклонениями, требующая углубленного обследования и консультаций специалистов - менее 3 и более 97 центилей.

анализу и автоматизации. Именно это и определяет значение оценки ФР

в диспансеризации здоровых и больных детей. Так, зная ФР можно осуществлять диагностику биологического возраста и темпа биологического созревания, а это актуально для определения школьной зрелости и ранней спортивной ориентации.
При помощи оценки ФР можно составить алгоритм возможных нарушений в состоянии здоровья ребенка, что может побудить врача к проведению дальнейшего обследования, а затем и лечению ребенка. Нарушения в ФР (отставание роста либо нарушение соотношения роста и массы тела, нарушения роста в сочетании с отставанием появления ВПП, либо в сочетании с несовершенством механизмов иммунитета и адаптации) появляются при:
хронических заболеваниях, не имеющих определенной и специфической симптоматики начального периода;
качественной и количественной неполноценности питания;
эндокринных заболеваниях;
конституциональных особенностях (ЛГД, аллергии), врожденной или наследственной патологии; повышенной концентрации дефектных генов, которые могут привести к онкозаболеваниям.

осуществляется участковыми врачами в детской поликлинике:
ежемесячно на первом году жизни,

ежеквартально до 3 лет,
2 раза в год до 7 лет,
до 18 лет ежегодно.
Задержка роста или массы тела определяется именно за эти промежутки времени.
Изменения массы тела являются более быстрыми и более чувствительными к воздействию неблагоприятных факторов.
Поэтому в критические периоды жизни новорожденного (первые 7-10 дней) или грудного ребенка (при изменении питания или при болезни) обязательно взвешивать ребенка ежедневно. У новорожденных быстрая потеря массы может быть связана с недоношенностью или незрелостью родившегося ребенка.

тогда наблюдается ее быстрая потеря, либо хроническим (относительно медленной потерей)

– часто носит врожденный характер.
Быстрое, острое или критическое падение массы тела в грудном возрасте чаще всего связано с возникновением расстройства пищеварения - рвотой и жидким стулом, с потерями жидкости через кожу и легкие при учащенном дыхании и повышении температуры тела. Быстрое, в течение 1-2 суток, падение массы тела бывает результатом обезвоживания ребенка и является показанием к проведению интенсивной терапии - регидратации (это парентеральное, внутривенное введение жидкости и солей).
Хронические заболевания, вызывающие расстройства ФР детей, сопровождаются относительно медленными изменениями массы или роста в сравнении с центильными или сигмальными стандартами.

этого существуют оценочные таблицы соответствия массы росту ребенка.
Снижение массы

тела относительно роста свидетельствует о недостаточности питания или гипотрофии (1 год жизни).
Причинами гипотрофии могут быть:
экзогенное голодание, психо-социальные ограничения,
«эндогенное» голодание (при ферментопатиях, дефицит микроэлементов,
эндокринная патология (сахарный диабет, гипертиреоз и др.),
иммунологические дефициты, ВИЧ-инфекция.

болезнь Кушинга, ятрогенный избыток кортикостероидов или патологический гиперкортицизм, таламические заболевания),
генетические

заболевания (синдром Дауна, синдром Прадера-Вилли, синдром Лоуренса-Муна и др.).

+ 3 сигмы или 7 коридора, называются гигантизмом. На противоположном

краю шкалы расположены понятия карликовости или нанизма (наносомия).
Если задержка массы происходит параллельно росту и оба показателя отстают от возрастных нормативов (пределы -3 сигм до -2,5 сигм или 2 коридор), говорят о гипостатуре для детей 1 года жизни и алиментарном субнанизме (субнаносомии) для более старших детей.
Гипостатуру следует отличать от конституциональной низкорослости, обычно наследственной. Это форму называют гипоплазией - отставание показателей чаще идет с первых месяцев жизни при отсутствии хронических болезней, дефицита питания и нормальном моторном и НПР ребенка.
Нередко транзиторная задержка роста бывает у детей-невропатов с очень высокой возбудимостью, подвижностью, склонностью к «эмоциональным бурям». Причина этого - вторичная алиментарная недостаточность за счет высоких энергозатрат, частых нейрогенных рвот и нейрогенного отсутствия аппетита. Аналогично можно объяснить и временную задержку роста у детей при срывах адаптации (начало посещения ДДУ, школы, бытовые стрессы).

это «эндогенное» голодание (дефицит отдельных пищевых ингредиентов; ферментопатии ЖКТ, печени,

почек; хроническая анемия; хронические заболевания легких; ВПС и др.).
Хроническое экзогенное голодание - качественное и количественное, в том числе психо-социальные ограничения.
Недостаточная гормональная регуляция роста - дефицит СТГ, гипотиреоидизм, нарушения регуляции фосфорно-кальциевого обмена (рахит), патология ПЖЖ.
Недостаточная реакция тканей на ростовые стимулы - гипоталамические формы, «примордиальная» карликовость, хромосомные болезни, синдромы Корнелли де Ланга, Рубинштейна-Тауби, Сильвер-Руссел, Блум, Ларсен, Фриман-Шелдон.
Врожденные аномалии костной системы - диспластическая или «уродливая» карликовость при хондродистрофии, ахондроплазии, периостальной дисплазии, спондиллоэпифизарной дисплазии.
Ятрогенные формы - за счет длительного, иногда годами, применения для лечения хронических заболеваний препаратов глюкокортикоидных гормонов, природных или синтетических.

страдающих сахарным диабетом, гиперфункция щитовидной железы или повышенная продукция андрогенов

надпочечников.
Стойкие формы высокорослости могут иметь гипофизарную природу, т.е. зависеть от гиперпродукции соматотропного гормона гипофиза (опухоль аденогипофиза), хронические заболевания щитовидной железы с гипертиреоидизмом.
Редкой причиной гигантизма могут быть хромосомные синдромы Клинфельтера, Марфана, Видемана-Беквитта, липодистрофия Берардинелли, гомоцистинурия, церебральный гигантизм, сочетающийся с глубокой умственной отсталостью или шизофренией.
Сравнительно новой педиатрической проблемой стало появление так называемого конституционально высокого роста, не имеющего никакой патологической основы и свойственного вполне здоровым детям. Если это мальчики - вопросы возникают редко. А если это девочки – возникают психосоциальные проблемы, которые заставляют родителей обращаться за помощью к врачу. Однако, лечение высокорослости в этом случае, которое требует гормональных препаратов, тормозящих рост и ускоряющих созревание скелета, у девочек должно быть безусловно обоснованным.