Тема лекции: МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ ЛЕКТОР: доцент кафедры инфекционных

медицинских наук
ГИПАЕВА ГАЛИНА РАШИДОВНА

аэрозольным механизмом передачи возбудителя, которая характеризуется лихорадкой, интоксикацией, геморрагической

сыпью и гнойным воспалением оболочек мозга.

бобовидный кокк, располагающийся попарно (диплококк).
В мазках СМЖ у больных менингококковым

менингитом он локализуется преимущественно внутриклеточно в цитоплазме полиморфно-ядерных нейтрофилов.
Аналогично он расположен и в мазках крови, но при фульминантных формах менингококкемии — преимущественно внеклеточно.
Менингококк грамотрицателен, имеет полисахаридную капсулу и выросты — пили.
Менингококк малоустойчив в окружающей среде. При 55°С погибает через 5 мин, при 100°С — через 30c. Плохо переносит низкие температуры.
Под действием дезинфектантов (0,01% раствор хлорамина, 1% фенола, 0,1% раствор пероксида водорода) менингококк погибает через 2–3 мин.
В патологии человека наибольшую роль играют менингококки серогрупп А, В и С.

группы источников инфекции, различных по своей значимости:
носители менингококка,
больные менингококковым

назофарингитом,
больные с генерализованной формой менингококковой инфекции.

гематогенный.
В патогенезе ведущим является ИТШ, который обусловлен массивной бактериемией и

токсинемией→расстройства микроциркуляции→ДВС-синдром→глубокие метаболические расстройства (гипоксия, ацидоз и др.)→нарушения свертывающей и противосвертывающей систем крови.
При проникновении менингококка в мозговые оболочки→менингит→периваскулярное распространение в вещество мозга→энцефалит.
Нарушение циркуляции ликвора→скопление экссудата в желудочках мозга→гидроцефалия у детей.
Увеличение внутричерепного давления→смещение мозга вдоль церебральной оси→вклинение мозжечка в большое затылочное отверстие→сдавление продолговатого мозга→смерть от паралича дыхания.

1 до 10,
чаще 2–4 сут. Клиническая картина многообразна. Разработана отечественная
классификация,

приближённая к международной.
- Локализованные формы:
носительство;
менингококковый назофарингит.
- Генерализованные формы:
- менингококкемия:
острая неосложнённая,
острая осложнённая ИТШ (синдром Уотерхауса–Фридериксена),
хроническая;
- менингококковый менингит:
неосложнённый,
осложнённый ОНГМ с дислокацией,
менингоэнцефалит;
- сочетанная (смешанная форма):
неосложнённая,
осложнённая ИТШ,
осложнённая ОНГМ с дислокацией;
- Другие формы:
артрит,
иридоциклит,
пневмония,
эндокардит.

острого фолликулярного фарингита.
Менингококковый назофарингит — наиболее частое проявление менингококковой инфекции.

Больные жалуются:
на затруднение носового дыхания,
скудные выделения из носа,
небольшой кашель,
боли в горле,
головную боль,
субфебрильную лихорадку до 4 суток.
В более тяжёлых случаях температура 38,5–39,5°С, озноб, боли в мышцах и суставах.
При осмотре — бледность кожных покровов, инъекция сосудов склер и конъюнктив. Слизистая оболочка передних отделов зева без патологических изменений. Слизистая оболочка задней стенки глотки гиперемирована, отёчна, часто видны наложения слизи. На 2–3-й день появляется гиперплазия лимфоидных фолликулов. Воспалительные изменения в носоглотке распространяются на заднюю часть носовых ходов и хоан, приводя к нарушению носового дыхания. Через несколько дней воспалительные изменения стихают, но гиперплазия фолликулов сохраняется до 2 нед.

Изменения картины крови для назофарингита малохарактерны, в более тяжёлых случаях — нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и увеличение СОЭ.

широким диапазоном тяжести течения.
В типичных случаях начало внезапное или

на фоне назофарингита. Появляются озноб, боли в пояснице, суставах, мышцах, головная боль, иногда рвота, резкая слабость, температура повышается в течение нескольких часов до 39°С и выше.
Через 6–24ч после начала озноба появляется кардинальный симптом менингококкемии — полиморфная геморрагическая сыпь. Элементы сыпи имеют неправильную, часто звездчатую форму, размеры варьируют от петехий до крупных экхимозов диаметром 2–3 см и более.

не изменяет свою окраску при надавливании (связано с нарушением кровообращения

в зоне сыпи). Для проверки проводится тест с помощью стакана: элементы сыпи не бледнеют под давлением и остаются заметными при прижатии боковой поверхности стакана к коже.

выраженный токсикоз с первых часов болезни, проявляющийся интенсивной головной болью

и рвотой, головокружением, болями в пояснице, конечностях, суставах, тахикардией, одышкой. Температура в течение нескольких часов достигает 40°С и более.

Сыпь появляется, как правило, в течение первых 12 ч после начала озноба. Элементы крупные, быстро некротизируются и приобретают багрово-синюшную окраску, локализуются не только в типичных местах, но и на лице, шее, животе, передней поверхности грудной клетки, причём в этих местах часто бывают обильнее.

Возможны геморрагические некрозы кончика носа, мочек ушей, гангрена ногтевых фаланг и даже кистей и стоп.

Появлению сыпи предшествуют обильные кровоизлияния в конъюнктивы и склеры глаз, слизистые оболочки ротоглотки.

На этом фоне развивается картина ИТШ.

снижение пульсового давления, умеренная одышка
шоковый индекс до 0,7 - 1,0
признаки

интоксикации: боли в мышцах, боли в животе без определенной локализации, сильная головная боль
нарушения со стороны центральной нервной системы: подавленность, чувство тревоги, или возбуждение, эйфория и двигательное беспокойство, гиперестезия кожи
снижение темпа мочевыделения: менее 25 мл/ч
бледность кожи, снижение кожной температуры (при высокой ректальной), цианоз губ и ногтей
небольшая гипоксемия, гипокапния, компенсированный метаболический ацидоз, гиперкоагуляция

(ниже 90 мм рт.ст.)
пульс частый (более 100 уд/мин), слабого наполнения
шоковый

индекс до 1,0 - 1,4
состояние микроциркуляции, определяемое визуально: кожа холодная, влажная, нарастает цианоз
дыхание частое
заторможенность и апатия
снижение диуреза
нарастает гипоксемия, гипокапния, субкомпенсированный метаболический ацидоз

сердца
шоковый индекс около 1,5
состояние микроциркуляции, определяемое визуально: разлитой цианоз
появляются признаки

полиорганной недостаточности: одышка, олигурия, иногда появляется желтуха
аускультативно в легких жесткое дыхание, сухие и влажные хрипы
выраженная гипоксемия, декомпенсированный метаболический ацидоз, гипокоагуляция, ↑ уровней креатинина и мочевины

индекс более 1,5
общая гипотермия
состояние микроциркуляции, определяемое визуально: кожа холодная, землистого

оттенка, цианотичные пятна вокруг суставов
усугубляются признаки полиорганной недостаточности: анурия, острая дыхательная недостаточность, непроизвольная дефекация, нарушения сознания (кома)

температура в течение первых суток достигает 38,5–39,5°С. Головная боль быстро

усиливается и к концу суток становится труднопереносимой, приобретает распирающий характер. Она обычно бывает диффузной, но может локализоваться преимущественно в лобно-теменной или затылочной области. Головная боль усиливается при резких движениях, под воздействием яркого света и громких звуков. Несколько позже присоединяется тошнота, а затем рвота, часто «фонтаном». Одновременно появляется гиперестезия кожи конечностей, живота.

Во второй половине суток или на второй день болезни при осмотре чётко определяются менингеальные симптомы.

позу: на боку с запрокинутой головой и поджатыми к туловищу

ногами
(поза «легавой собаки»).
У детей раннего возраста первыми симптомами менингококкового менингита могут быть монотонный крик, отказ от еды, срыгивание, выбухание и прекращение пульсации родничка.

дальнейшем этот уровень падает, а на 3–4-й день глюкоза может

не определяться.

Затем в течение нескольких часов СМЖ приобретает гнойный характер, становится мутной, нейтрофилов содержит до 3–10 тыс. в 1 мкл (причём они составляют более 90% всех клеток), количество белка повышается до 1,5–6,0 г/л и более.

Содержание лактата увеличивается до 10–25 ммоль/л. Становятся резко положительными осадочные пробы (Нонне-Апельта, Панди), pH СМЖ снижается до 7–7,1 (ацидоз).

отсутствием патогномоничных симптомов и всегда требует бактериологического подтверждения, т.е. получения

и типирования культуры менингококка из носоглоточной слизи.
Из лабораторных способов диагностики наиболее значимы микробиологические методы, РЛА и ПЦР.
Выделение культуры менингококка — наиболее достоверный метод, но его результаты зависят от многих факторов.
Применение антибиотиков до забора СМЖ и крови уменьшает частоту высева в 2–3 раза.
Важно доставить материал в лабораторию сразу поcле забора (без охлаждения).
При использовании качественных питательных сред частота положительных результатов на практике составляет 30–60%.
РЛА, применяемая для выявления антигена менингококка в СМЖ, увеличивает частоту положительных результатов до 45–70%
ПЦР позволяет подтвердить диагноз более чем у 90% больных, причём антибиотики не влияют на частоту положительных результатов.
Получение культуры возбудителя позволяет определить его чувствительность к антимикробным препаратам.
Иммунологическая диагностика (РПГА) имеет вспомогательное значение, так как антитела выявляются не ранее 3–5-го дня болезни. Достоверное значение имеет исследование парных сывороток крови, причём 4-кратное нарастание титров выявляется у 40–60% больных, а у детей в возрасте до трёх лет — не более чем у 20–30%.

ампициллин, цефалоспорины, хлорамфеникол, пефлоксацин в средних терапевтических дозах в течение

3 сут. Не следует использовать ко-тримоксазол, аминогликозиды, к которым большинство ныне существующих штаммов менингококка устойчивы.

Препаратом выбора для лечения генерализованных форм менингококковой инфекции остаётся бензилпенициллин, к которому чувствительны почти все штаммы менингококка, встречающиеся на территории РФ. Пенициллин назначают в суточной дозе 200–300 тыс. ЕД/кг, разовые дозы вводят с интервалом 3-4 ч.

При внутривенном введении суточную дозу повышают до 300–400 тыс. ЕД/кг.

При позднем поступлении, менингоэнцефалите целесообразно повысить дозу до 400–500 тыс. ЕД/кг.

Высокоэффективен цефтриаксон, обладающий выраженной антимикробной активностью и удовлетворительным пассажем через ГЭБ. Взрослым его назначают в дозе 4 г однократно, детям — 100 мг/кг, но не более 4 г/сут. Эффективен также цефотаксим в дозе 200 мг/кг (не более 12 г/сут).

Применяют также хлорамфеникол в дозе 80–100 мг/кг в сутки в 2–3 приёма, фторхинолоны.

поэтому в период лечения возможны ситуации, когда концентрация этих препаратов

может снижаться ниже терапевтической и бактерицидного эффекта достичь не удаётся. В этом плане пенициллин имеет преимущество в связи с очень низкой токсичностью, отсутствием нефротоксического и гепатотоксического действия, дозу можно увеличивать до 500 тыс. ЕД/кг и более.

Длительность антимикробной терапии зависит от сроков санации СМЖ и составляет от 5 до 10 сут.

Установлено, что при снижении цитоза ниже 100 в 1 мкл (а у детей в возрасте до года — ниже 50 в 1 мкл) и количестве нейтрофилов менее 30% при менингококковом менингите СМЖ стерильна.

В патогенетической терапии важное место занимают анальгетики и седативные препараты.
При

менингококковом менингите главное направление патогенетической терапии — дегидратация, цель которой — уменьшить отёк мозга и внутричерепную гипертензию путём мобилизации жидкости из субарахноидального пространства и вещества мозга. Наиболее эффективен фуросемид в суточной дозе 20–40 мг, максимально — 80 мг, детям — до 6 мг/кг. Интенсивную дегидратацию в режиме нормоволемии проводят в первые 5–7 сут, затем используют более слабые диуретики, в частности ацетазоламид.

до 6 л жидкости в сутки, детям — до 100

мл/кг). Применяют криоплазму, полиионные растворы, глюкозо-калиевую смесь. Одновременно вводят фуросемид под контролем уровня гематокрита;

стабилизация гемодинамики, борьба с микроциркуляторными нарушениями (допамин в минимальных дозах, преднизолон — 3–5 мг/кг);

борьба с гипоксией путём ингаляций кислорода через маску или назальные катетеры — до 6 л/мин;

коррекция метаболического ацидоза и электролитных нарушений (по индивидуальным показаниям).

детям от 1 до 8 лет – 0,25 мл; старше

– 0,5 мл – подкожно однократно;
Полисахаридная менингококковая вакцина групп А и С – детям от 18мес и взрослым – 0,5 мл подкожно или внутримышечно однократно;
Менцевакс ACWY – детям от 2 лет и взрослым – 0,5 мл подкожно однократно.