Тема: Травмы грудной клетки.Классификация

Университет Астана»
Кафедра хирургических болезней и кардиоторокальная хирургия

летальность и относительно благоприятный прогноз при своевременной доставке пострадавшего в

стационар.
В мирное время доминируют закрытые повреждения, которые встречаются в 5-6 раз чаще открытых. Летальность не превышает 5-6%.
Причины закрытых травм груди - падения, сдавления, удары и т. д. При этом бывает своеобразный вид осложнений - ушибы сердца и легких.

человека в грудь;
Движущийся объект (например, бейсбольная бита) ударяет человека

в грудь. В этом случае типичны такие травмы, как гемоторакс (скопление крови между оболочками, окружающими легкое) или ушиб легкого.
При гемотораксе могут быть сломаны ребра и разорваны крупные артерии. В легочной полости скапливается кровь.
При ушибе легкого сильный удар травми­рует легочную ткань, не разрывая ее. Это вызывает отек и кровотечение

одного органа в пределах одной анатомической области.
• Множественные –

травма нескольких органов в пределах одной анатомической области.
• Сочетанная травма – повреждение нескольких органов в разных анатомических областях.
• Комбинированная травма – повреждения, возникающие при воздействии на организм этиологически разных травмирующих факторов.

виду ранящего оружия: колото-резанные/огнестрельные
3.По характеру раневого канала: слепые/сквозные
4.По

характеру раны: проникающие/непроникающие.
• Проникающие раны делятся на 2 группы: с повреждением органов и без повреждения

сочетанные
4.с пневмотораксом, с гемотораксом, с гемопневмотораксом
5. ранения плевры,

легкого, трахеи, бронхов, сердца, крупных сосудов, пищевода, грудного протока и др.
6.торако-абдоминальные ранения с повреждением органов груди, живота, забрюшинного пространства
7.сочетанные повреждения

раневой канал проходит через 2 полости: плевральную и брюшную. Т
оракоабдоминальные

ранения делятся на следующие группы:
• 1. без повреждения органов брюшной и грудной полостей
• 2. с повреждением органов грудной полости
• 3. с повреждением органов живота и забрюшинного пространства
• 4. с повреждением органов груди, живота и забрюшинного пространства

раневой канал проходит через 2 полости: плевральную и брюшную. Торакоабдоминальные

ранения делятся на следующие группы:
• 1. без повреждения органов брюшной и грудной полостей
• 2. с повреждением органов грудной полости
• 3. с повреждением органов живота и забрюшинного пространства
• 4. с повреждением органов груди, живота и забрюшинного пространства

преступные действия.
• большая часть открытых ран груди являются проникающими

в ее полость (50,5-65,7%).
• Летальность при проникающих ранениях груди остается на высоком уровне 2,5-34,6%.
• Размеры наружной раны грудной клетки не могут свидетельствовать о характере и объеме повреждений внутренних органов.
• Чаще левосторонняя локализация повреждений
при проникающих ранениях груди чаще всего наблюдается повреждение легких (78,8-89%).
• Вторыми по частоте являются повреждения перикарда, сердца и магистральных сосудов (15,4-71,3%),
• реже встречаются повреждения диафрагмы (8,8-20,5%).
• Ранения трахеи и главных бронхов (0,3-0,6%), пищевода (0,1%), грудного лимфатического протока (0,15) наблюдаются довольно редко.

ушибы, гематомы, разрывы мышц.
2.с повреждением костного каркаса грудной клетки

- переломы ребер, грудины, ключицы, лопатки.
3.без повреждения внутренних органов
4.с повреждением внутренних органов – легкое, сердце и крупные сосуды, трахея и бронхи, пищевод и органы заднего средостения.

эмфиземой, гемотораксом, пневмотораксом).

ребер без повреждения других участков скелета
2) с множественными переломами

ребер + повреждения органов груди и множественными переломами других участков скелета
3) с легкими повреждениями грудной стенки (одного-трех ребер), сочетающимися с травмами других частей тела, определяющими в основном тяжесть состояния пострадавши

движениях
• ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки,
• нарушение дренажной

функции и скопление мокроты в бронхах.
• зачастую кашель не возможен (из-за боли)
• у лиц пожилого возраста даже изолированный перелом одного ребра может сопровождаться симптомами выраженной острой дыхательной недостаточности • присоединение пневмонии, посттравматического плеврита, ателектазов

Первые четыре ребра у человека хорошо защищены плечевым поясом • повреждение верхних ребер (1-4) обычно протекает более тяжело, как правило, сочетаясь с повреждение других костных структур (ключицы, лопатки), трахеи, бронхов, аорты, магистральных сосудов грудной клетки, плечевого сплетения.
• Чаще наблюдаются переломы 5-9 ребер
• При визуальном осмотре отмечаться отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания.

тяжелым повреждениям и составляют 10-15% от общего числа пострадавших, имеющих

переломы ребер.
• При переломе ребер одновременно по нескольким линиям образуется подвижный участок грудной стенки, называемый
«реберный клапан»,
«грудной ставень».
• Отмечается парадоксальная подвижность (флотация) травмированного участка грудной стенки: в момент вдоха
«реберный клапан» в отличие от остального реберного каркаса западает, а при выдохе – выпячивается. Наличие флотирующих переломов ребер приводит к тяжелым расстройствам газообмена и кровообращения.

учащенное дыхание.
При ушибах легочной ткани снижается приток кислорода к

легким, что вызывает отеки и кровотечения в легких.

В реальности, ушиб легкого – это весьма трудная для распознания травма в ранние сроки. Более отчетливый характер клинической картины становится видимым только через несколько часов с момента её возникновения. Не редко врач на первом этапе постановки диагноза относит жалобы пациента к ушибу грудной клетки или множественному перелому ребер. Специфические симптомы легкого: отдышка быстро нарастает, появляются влажные хрипы, резко усиливается цианоз (посинение кожных покровов), тахикардия. Если травма была очень сильной, возможно появление кровохаркания. Объем грудной клетки увеличивается, за счет скопившейся крови в мягких тканях. Естественно, ушиб легкого сопровождается сильной болью, которая усиливается при попытке сделать глубокий вдох или резкий выдох. В худшем случае функция дыхания может вовсе остановится, потому пациенту проводят реанимационные методы. В большинстве случаев при контузии легких развивается посттравматическая пневмония на стороне поврежденной доли.

может быть односторонним (левым, правым) или двусторонним, в зависимости от

объема поступившего воздуха в плевральную полость — частичным или полным (тотальным)
Различают несколько видов травматического пневмоторакса: Закрытый/открытый/клапанный
Закрытый пневмоторакс может развиваться как при закрытой травме груди, так и при проникающих в плевральную полость ранениях • попадание воздуха в плевральную полость через рану грудной клетки (обычно небольших размеров) или из поврежденной паренхимы легкого • слипание краев раны • поступление воздуха прекращается.

минуты после ее получения
• раздражение висцеральной и париетальной плевры,

поступление холодного воздуха через дефект грудной стенки, выравнивание внутриплеврального и атмосферного давления, смещение органов средостения, затруднение притока венозной крови к сердцу
Клапанный пневмоторакс
• Обычно следствие лоскутного разрыва легкого
• формирование одностороннего клапанного механизма
• воздух лишь в направление плевральной полости.
• прогрессирующее нарастание внутриплеврального давления, коллапс легкого, смещение органов средостения, компрессия здорового легкого и нарушение кровотока по магистральным венозным сосудам грудной полости.

(особенно при клапанном напряженном пневмотораксе),
• отставание или неучастие ее

в акте дыхания;
• расширение межреберных промежутков.
• При перкуссии грудной клетки отмечается тимпанический звук.
• При нарушении целостности париетальной плевры наблюдается появление подкожной эмфиземы
• При повреждении медиастинальной плевры развивается эмфизема средостения. Воздух из средостения может распространяться по фасциальным пространствам на шею, лицо, плечевой пояс и т.д.
• При осмотре таких пациентов при пальпации грудной клетки определяется положительный симптом крепитации («хруст снега»).
• Сама по себе эмфизема мягких тканей грудной клетки большой опасности не представляет и не требует какого-либо специфического лечения.

заболеваний), послеоперационный;
по величине кровопотери: малый (кровь в синусе,

кровопотеря до 500 мл); средний (до нижнего края IV ребра, кровопотеря до 1,5 л ), большой (до нижнего края II ребра, кровопотеря до 2 л ), тотальный (тотальное затемнение плевральной полости на стороне поражения);
по динамике: нарастающий; ненарастающий;
по наличию осложнений: свернувшийся; инфицированный.

и сдавлением органов грудной клетки.
• При осмотре определяется бледность

кожных покровов и слизистых, тахикардия, падение артериального давления, затруднение дыхания, притупление перкуторного звука, ослабление или отсутствие дыхания на стороне поражения.
• В диагностике основным дополнительным методом исследования является рентгенография.
• Однако при первичном обследовании малый гемоторакс может оставаться незамеченным

и огнестрельные: на проникающие в полости сердца и непроникающие. Проникающие,

в свою очередь, – на слепые и сквозные.
• ранения левого желудочка (45-50%), правого желудочка (36-45%), левого предсердия (10-20%) и правого предсердия (6-12%).
• При ножевых ранениях сердца и перикарда изолированные повреждения перикарда составляют 10-20%.
• Сами по себе ранения перикарда не представляют опасности для жизни пострадавшего, однако кровотечение из пересеченных перикардиальных сосудов может привести к тампонаде сердца.
• Вероятность повреждения сердца особенно велика при локализации раны в так называемой анатомически опасной зоне – области грудной клетки, ограниченной сверху вторым ребром, снизу – левым подреберьем, слева – средней подмышечной линией, справа – парастернальной линией.

гемодинамическими расстройствами; кровотечением из наружной раны.
• Острая тампонада сердца

проявляется триадой Бека: резкое падение артериального давления, быстрое и значительное повышение ЦВД, резкое ослабление сердечных тонов и отсутствие пульсации тени сердца на рентгенограммах.
• При быстром поступлении и накоплении крови в перикарде даже 200мл может привести к острой тампонаде сердца с летальным исходом.
• Больные могут жаловаться на интенсивную боль в области сердца.
• Дыхание становится частым и поверхностным, выраженная тахикардия, иногда пульс исчезает на вдохе (парадоксальный пульс), отмечается набухание вен шеи.

результат ножевых, огнестрельных ранений и других причин, встречается крайне редко.

• Чаще повреждения указанных органов являются непрямыми и наблюдается при закрытой травме груди.
• Разрывы трахеи и крупных бронхов могут быть тотальными и частичными.
• Направления разрыва может быть поперечным, продольным или косым. ТРАВМА ТРА

По локализации травму трахеи подразделяют на повреждение шейной, грудной частей, бифуркации трахеи. • Выделяют также мультифокальную травму с локализацией процесса в нескольких отделах дыхательного пути • При тупой травме груди трахея повреждается реже, чем крупные бронхи • Соотношение разрывов трахеи и бронхов составляет 1:4, при этом в 25% случаев они сочетаются с переломом ребер, грудины. • В механизме разрыва трахеи и крупных бронхов играют роль внезапное воздействие на грудь большой травмирующей силы, резкое повышение давления в их просвете с одновременным спазмом голосовой щели. • Травма шейного отдела трахеи нередко сочетается с повреждением гортани. • Клинические симптомы разрывов бронхов изолированно наблюдаются редко. Выделяют следующие группы симптомов: «газовый синдром», геморрагический синдром, синдром дыхательной эксклюзии.

агентом в пределах 2 и более из 6 анатомических областей

тела человека, одно из которых обязательно является опасным для жизни и оценивается по шкале AIS в 4 балла.
 
Пострадавших с сочетанной травмой по тяжести повреждений и их шокогенности принято делить на три группы.
Первую группу (40 % от всех сочетанных повреждений) составляют раненые с легкими повреждениями мягких тканей. В эту же группу пострадавших с легким шоком (легкораненых) чаще входят травмы конечностей, незначительные повреждения таза, грудной клетки.
Вторая группа (до 30 %) — это раненые с шоком средней степени тяжести. В этой группе так же преобладают повреждения конечностей и, кроме того, груди и живота. Особенностью этой группы пострадавших является преобладание по тяжести ранения одной локализации над повреждениями других областей.
Пострадавшие с тяжелым шоком (30 %) составляют третью группу пострадавших с сочетанными повреждениями. Здесь преобладают черепно-мозговая травма, повреждения груди, живота, множественные травмы конечностей. Это группа пострадавших является и наиболее тяжелой в плане диагностики, т.к. при этом тяжелые сочетанные повреждения нескольких анатомических областей приобретают черты нового патологического состояния в связи с возникновением важного самостоятельного функционального компонента травмы — феномена взаимного отягощения.