Слайд 1Тромбоцитопении у детей.
Романова О. Н.
Слайд 2Характеристика тромбоцитов
Размер - 1 - 4 мкм (молодые тромбоциты широкие);
средний
объем - 7,1;
количество - 150.000 - 400.000/мм3;
распределение: 1/3 - в
селезенке, 2/3 - циркулируют в крови;
средняя продолжительность жизни - 7 - 10 дней.
Слайд 3Патофизиологическая классификация тромбоцитопений.
I. Повышенное разрушение тромбоци-тов (нормальное или повышено кол
- во мегакариоцитов в костном мозге):
А. Иммунные тромбоцитопении:
1. ИТП;
2. Вторичные:
аутоиммунная
гемолитическая анемия
Слайд 4Патофизиологическая классификация тромбоцитопений.
(синдром Эвенса);
инфекции: вирусы - ВПГ, ЦМВ, ВЭБ,
зостер, краснуха, корь, эпидпаротит, парвовирус 19, ВИЧ; бактериальными -- туберкулез,
тиф.
Лекарственные;
посттрансфузионная пурпура;
Слайд 5Патофизиологическая классификация тромбоцитопений
СКВ;
гипертиреоидизм;
лимфопролиферативные заболевания;
аллергии, анафилаксии;
3. Неонатальная иммунная тромбоцито-пения:неонатальная иммунная тромбоцитопения;
Слайд 6Патофизиологическая классификация тромбоцитопений
Неонатальная аллоиммунння тромбоци-топения;
фетальный эритробластоз.
В. Неиммунные тромбоцитопении:
1. Повышенное потребление
тромбо-цитов:
микроангиопатическая гемолитическая анемия;
Слайд 7Патофизиологическая классификация тромбоцитопений
ДВС.
Хронически рецидивирующая гемолити-ческая анемия;
ГУС;
тромботическая тромбоцитопеническая пурпура;
Синдром Казабаха-Мерритта;
Слайд 8Патофизиологическая классификация тромбоцитопений
Синие пороки сердца.
2. Обусловленные разрушением тромбо-цитов:
лекарственные (ристоцетин, протамин
сульфат, блеомицин);
инфекции;
сердечные (протезирование сердечных клапанов и др.);
Слайд 9Патофизиологическая классификация тромбоцитопений
злокачественная гипертензия.
II.Нарушение распределения тромбо-цитов:
А. Гиперспленизм (портальная гиперте-нзия, болезнь
Гоше, синие пороки, неоплазии инфекции);
В. Гипотермия.
Слайд 10Патофизиологическая классификация тромбоцитопений
III. Снижение продукция тромбоцитов: дефицит тромбоцитопоэза (снижение или
отсутствие мегакараиоцитов в к/м:
Амегекариоцитарная тромбоцитопения):
А. Гипоплазия или супрессия мегакарио-цитов:
1. Лекарства:
(эстрогенные гормоны, этанол, толбутамин);
Слайд 11Патофизиологическая классификация тромбоцитопений
2. Конституциональные:
ТАР-синдром;
наследственная мегакариоцитарная гипоплазия без аномалий; Наследственная гипопластическая
тромбоцитопения с микроцефалией:
трисомия 13, 18;
Слайд 12Патофизиологическая классификация тромбоцитопений
анемия Фанкони.
3. Неээффективный тромбоцитопоэз:
мегалобластная анемия (дефицит фолатов, В
12);
тяжелая ЖДА;
Некоторые семейные тромбоцитопении;
ПНГ;
Слайд 13Патофизиологическая классификация тромбоцитопений
4. Заболевания, связанные с потерей механизма контроля:
дефицит тромбопоэтина;
циклическая
тромбоцитопения;
дизгенез тромбопоэза.
5. Метаболические заболевания:
метилмалоновая ацидемия;
Слайд 14Патофизиологическая классификация тромбоцитопений
кетоновая ацидемия;
дефицит голокарбоксилазсинтетазы;
изовалериановая ацидемия;
идиопатическая гиперглицинемия;
дети, рожденные от матерей
с гипотиреоидизмом.
6. Наследственные тромбоцитопении:
Слайд 15Патофизиологическая классификация тромбоцитопений
синдром Бернара-Сулье;
аномалия Мея - Хегглина;
синдром Вискотта - Олдрича;
Пурпура
сцепленная с полом;
7. Приобретенные апластические состояния:
1. Идиопатические;
Слайд 16Патофизиологическая классификация тромбоцитопений
Лекарственноиндуцированные: дозозависимые:противоопухолевые препараты; противодиабетические, антитиреоидные; антигистаминные; фенилбутазоны; хлорамфеникол
и др);
облучение;
вирусные инфекции: гепатиты, ВПГ, ВЭБ.
Слайд 17Патофизиологическая классификация тромбоцитопений
В. Поражение костного мозга:
1. Доброкачественные: а) остеопетрозиз;
б) заболевания
накопления;
2. Злокачественные: а)первичное поражение - лейкозы, миелофиброз; Х-гистиоцитоз;
б) вторичные:
лимфомы, нейробластома; метастазы других солидных опухолей.
Слайд 18ИТП.
Характеризуется:
тромбоцитопенией - менее 100. 00 /мм3;
снижением продолжительности жизни тромбоцитов;
наличием антитромбоцитарных
антител в плазме;
повышение мегакариоцитов в костном мозге.
Слайд 19Схема патофизиологии ИТП.
АНТИТЕЛА
АГ+АТ
Сенсиб. Тр.
Повр. МКЦ
Повр. Тром.
Разруш. Тр.
Ув. Продук.
Тр.
Гиперпл.
МКЦ
Тромбоцитопен.
Дефицит обр.
тр.
Дефект гемостаза
Слайд 20ИТП.
Острая форма - уровень тромбоцитов нормализуется к 6 месяцам от
начала заболевания и обострение возникает редко;
хроническая форма - уровень тромбоци-тов
снижен свыше 6 месяцев от начала заболевания;
Слайд 21ИТП.
рецедивирующая форма - уровень тром-боцитов снижается, после достижения нормального уровня.
Слайд 22Признаки острой и хронической ИТП.
Слайд 23Признаки острой и хронической ИТП.
Слайд 24Признаки острой и хронической ИТП.
Слайд 25Частота ИТП.
Неизвестна, так как заболевание часто транзиторное;
Однако предположительно 1 на
10.000 детского населения в год.
Слайд 26Патогенез ИТП.
Продолжительность жизни тромбоцитов снижена до 1 - 4 часов
до нескольких минут.
Образуются антитела к гликопротеинам тромбоцитов: GP II b
/III a, GP I b / IX, GP V.
Факторы хозяина: пациенты со специфи-ческим фенотипом по HLA системе В 8 и В 12 имеют высокий риск развития ИТП.
Слайд 27Клиника ИТП.
Возраст: часто ИТП возникает от 2 лет до 8.
Дети с возрастом менее 2 лет имеют следующие клинические признаки:
более резкое начало заболевания;
более тяжелое клиническое течение;
уровень тромбоцитов менее 20.000/мм3;
плохой ответ на лечение;
высокая частота хронизации процесса до 30 %;
Слайд 28Клиника ИТП.
2. Пол : равномерное распределение;
3. Предрасполагающие факторы: инфекции за
3 недели до первых проявлений у 50 - 80 %
больных.
4. Симптомы: петехии, пурпура и экхимозы (петехиально - пятнистый тип кровоточивости);
5. Кожа: сыпь появляется на передней поверхности : ребра, плечи, ноги и руки.
Слайд 29Клиника ИТП.
Петехии могут возникать в области конъюктивы, на слизистой щек,
мягком небе. Могут возникать кровотечения из носа, десен, жкт и
почек (редко). .
Могут быть обильные маточные кровотечения.
Редко мелена.
Слайд 30Петехия
пурпура
экхимозы
Тромб. снижены
тромбоцитопения
норма тромб.
сосудистые
Наследст.
приобретенные
Ттромбо-
цитопатии
Приобр.
Наследствен.
Слайд 31Клиника ИТП.
Кровотечения могут возникать:
а) ЦНС: серьезное осложнение и прояв-ляется головной
болью и головокруже-нием и острым кровотечением в другом месте;
кровоизлиянием в
склеры;
в среднее ухо нечасто, приводит к нарушению слуха.
Слайд 32Клиника ИТП.
Селезенка пальпируется редко, приблизительно у 10 % больных;
ЛАП
нехарактерна (шейная - вирусные инфекции)..
Слайд 33Лабораторные признаки ИТП.
1. Уровень тромбоцитов: всегда менее 100.000 \ мм
3 и часто менее 20. 000 \ мм 3 у
пациентов с тяжелыми генерализо-ванными геморрагическими проявле-ниями.
2. Средний объем тромбоцитов повышен ( в норме 8,9 мкм).
Слайд 34Лабораторные признаки ИТП.
3. Формула крови - без изменений. При наличии
активной инфекции- нейтрофи-ллез, лимфоцитоз.
У 25 % умеренная эозинофилия;
анемия выявляется только
при тяжелых кровотечениях.
Костный мозг: повышено количество мегакариоцитов, часто за счет незрелых
Слайд 35Лабораторные признаки ИТП.
и отсутствием отшнуровки тромбоцитов.
Нормальный эритроидный и миелоидный ростки;
может
быть повышено кол-во эозинофилов.
Эритроидная гиперплазия возникает при кровотечениях.
Слайд 36Лабораторные признаки ИТП.
Коагулограмма: время кровотечения обычно нарушено.
Ретракция кровяного сгустка нарушена.
Со
стороны вторичного гемостаза изменений нет.
Слайд 37Лабораторные признаки ИТП.
Лабораторные исследования при ИТП включают:
ОАК + формула +
количество тромбоцитов;
костно - мозговая пункция;
антинуклеарный фактор. С3, С4, antii-DNA;
реакция Кумса;
Слайд 38Лабораторные признаки ИТП.
Коагулограмма: ПВ, АПТВ, ТВ, ФА;
тесты на функцию печени
с определением уровня мочевины и креатинина;
Серология на ВЭБ, ВИЧ, ЦМВ,
ПВГ и др. инфекции.
Исключать все вторичные причины тромбоцитопений.
Слайд 39Классификация тромбоцитопений в зависимости от размера тромбоцитов.
Макротромбоциты: ИТП, ДВС, синдром
Бернара - Сулье, аномалия Мея - Хегглина, синдром Альпорта. Различные
мукополисахаридозы, синдром серых тромбоцитов.
Нормальный размер: при гипоцеллюлярном костном мозге и при злокачественном поражении.
Слайд 40Классификация тромбоцитопений в зависимости от размера тромбоцитов.
Микротромбоциты: синдром Вискотта -
Олдрича. ТАР - синдром, ЖДА и болезни накопления.
Слайд 41Критерии диагностики ИТП.
Клиническое исследование не выявляет спленомегалии и ЛАП.
В ОАК
тромбоцитопения без изменений со стороны красной крови и лейкоцитарной формулы.
Костный
мозг: нормальное или повышено число мегакариоцитов с нормальным миелоидным и красным ростками.
Слайд 42Критерии диагностики ИТП.
Исключены вторичные тромбоцитопе-нии: гиперспленизм, микроангиопатическая гемолитическая анемия, ДВС,
лекарственноиндуцированная тромбоцитопения, СКВ, инфекции такие, как ВЭБ и ВИЧ.
Слайд 43Лечение ИТП.
Не показано лечение ИТП, если уровень тромбоцитов 35. 000
и более.
Для предуперждения меноррагий у девочек используются прогестероны.
Стероидная терапия.Действие: а)инги-бирует
фагоцитоз антителсвязанных тромбоцитов в селезенке и увеличивает длительность жизни тромбоцитов.
Слайд 44Лечение ИТП.
Стероидная терапия: б) улучшает резистентность капиляров; в) ингибирует продукцию
АТ к тромбоцитам.
Показания: кровотечения из слизистых;
экстенсивная пурпура в виде синяков
на голове и шее;
прогрессирование пурпуры;
Слайд 45Лечение ИТП.
Стероидная терапия:
персистирующая тромбоцитопения (свыше 3 недель);
рецидив тромбоцитопении;
уровень тромбоцитов
менее 30 . 000 / мм3.
Доза и длительность:
а) преднизолон в
дозе 1-2 мг/кг/сутки.
Слайд 46Лечение ИТП.
Стероидная терапия:
Доза и длительность: а) - 3 недели
независимо
от уровня тромбоцитов и отменяется не считаясь с ответом в
течение 1 недели.
Б) в тяжелых случаях солу-медрол 500 мг/ м2/день 5 дней, приводит к быстрому ответу, чем обычные дозы ГКС.
Слайд 47Лечение ИТП.
Стероидная терапия:
Доза и длительность: в) Если нет ответа на
ГКС или ответ непродолжительный, после отмены ГКС, можно рекомендо-вать повторный
курс через 4 недели, после окончания;.г) пролонгированная терапия ГКС не показана, т. к. большие дозы ГКС или пролонгированная терапия
Слайд 48Лечение ИТП.
могут вызывать депрессию продукции тромбоцитов.
Слайд 49Лечение ИТП.
В/в высокодозное введение иммуногло-булина гамма.
Действие: 1. Блокада Fc рецепторов
ретикулоэндотелиальной системы; 2. Снижает синтез аутоантител; 3. Защи-щает тромбоциты и/или
мегакариоциты от АТ; 4. Снижает клиренс вирусных инфекций путем инфузии специфичес-ких АТ .
Слайд 50Лечение ИТП.
В/в высокодозное введение иммуногло-булина гамма.
Показания при острой ИТП. А)детям
с неонатальной симптоматической пурпурой и до 2 - х лет,
у которых отме-чается резистентность к стероидной те-рапии.б) как альтернатива ГКС терапии.
Слайд 51Лечение ИТП.
Дозы: а) острая ИТП: общая доза 2 гр/кг тела
в день в следующих режимах: 0,4 гр/кг в день -
5 дней или 1 гр/кг в день 2 дня. Детям до 2 - х лет рекомендуется лучше проводить терапию по 0,4 гр/кг в день в связи с лучшей переносимостью.
Слайд 52Лечение ИТП.
Б) хроническая ИТП: 1 гр/кг в день 2 дня
или 0,4 гр/кг в день в зависимости от ответа (миним.
Уровень тромб более 30 000 /мм3).
Дозы:. Б) хроническая ИТП:применение ГКС - альтернативное лечение.
Ответ: 80 % острой ИТП отвечает изначально.
Слайд 53Лечение ИТП.
Токсические эффекты: а) анафилаксичес-кая реакция связана на введение IgA,
который в незначительном количестве присутствует; б) головная боль возни-кает у
20 % больных (в тяжелых случаях дексаметазон 0,15 - 0,3 мг/кг в/в); в) температурная реакция у 1 - 3 %
Слайд 54Лечение ИТП.
больных, профилактика ацетаменофен в дозе 10 - 15 мг/кг
каждые 4 часа; д) ВИЧ, инфицирование посттрансфузион-ными гепатитами; е) Кумбс
- позитивная гемолитическая анемия.
Комбинированная терапия ГКС и в/в иммуноглобулином. Показана пациен-там с уровнем тромбоцитов менее 30.000 /мм3 с кровоточивостью из слизистых;
Слайд 55Лечение ИТП.
Экстенсивными петехиями. Пурпурой и экхимозами на коже; с симптомами
или признаками внутричерепного кровоиз-лияния или внутреннего кровотечения. Высокодозная терапия солу-медролом
может быть использована в экстеренных случаях 500 мг/м2.
Слайд 56Лечение ИТП.
Анти - резус Д иммуноглобулин дейст-вие блокада Fc-рецепторов. Повышает
уровень тромбоцитов через 48 часов. Хорошо отвечают пациенты без сплен-эктомии.
Слайд 57Лечение ИТП.
Доза 40 - 50 мкгр/кг в/в 3-5 минут ,
повторять через каждые 3 - 8 недель до повышения уровня
тромбоцитов свыше 30 .000 / мм3.
Побочные эффекты:
температура;
озноб;
головная боль;
снижение гемоглобина и гематокрита, что связано гемолизом. .
Слайд 58Лечение ИТП.
Эффективна у детей с хронической формой ИТП.
Трансфузии тромбоцитов: показана
при признаках кровоизлияния в мозг. Основное их действие - улучшение
гемостатических эффектов.
Спленэктомия: показана при а) сверх-тяжелой острой форме ИТП не отве-чающей на медикаментозную терапию; б) при хронической форме с симптомами кровоточивости или перстистирущем
Слайд 59Лечение ИТП.
снижении тромбоцитов ниже 30 000 / мм3 и не
ответе на медикаментозную терапию в течение нескольких лет.
Подготовка к спленэктомии:
а)ГКС в полной дозе за день до операции, в день операции и несколько дней после операции; б) при активном кровотечении до операции показано введение тромбоцитов и солу-медрол 500 мг/м2 в/в.
Слайд 60Лечение ИТП.
Прогноз: 50 % больных имеют длитель-ную ремиссию. .
Иммуносупрессивная терапия
(азати-оприм. 6- меркаптопурин, .циклофос-фамид, винкристин).
Даназол 300 - 400 мг/м2 в
день 2 - 3 месяца.
Плазмаферез.
Слайд 61Лечение ИТП.
Интрон.
Циклоспорин.
Лечение больных с кровоизлиянием в мозг: трансфузия тромбоцитов; солу-медрол
500 мг/м2 в/в в 3 эквивалентные дозы; в/в иммуноглобулин 2
гр/кг и немедленная спленэктомия.
Прогноз: благоприятный : 70 - 80 % повышают тромбоциты в пределах 6 месяцев и 50 %из них через 1 месяц.
