Туберкулез костей и суставов

Ж.M.689гр. Проверилa: Толеубекова К.А.

в структуре заболеваемости и болезненности внелегочным туберкулезом в РК и

составляет 8-12% по отношению к общему числу туберкулезных заболеваний.
В настоящее время смертность от костно-суставного туберкулеза близка к нулю. Однако вследствие тяжести болезни и ее несвоевременного выявления частота инвалидизации этих больных с длительной утратой трудоспособности составляет более 50%, что превышает указанный показатель при всех других локализациях внелегочного туберкулеза [Недоспасова Е. А., 1979, и др.].

Эпидемиология

остеомиелита
Туберкулёзные бугорки подвергаются казеозному некрозу, образуются новые очаги.
Конгломерат подвергается некрозу

с образованием вокруг грануляций, которые затем также некротизируются.

Участок костной ткани, находящийся в некротических массах, отделяется от прилегающей кости - формируется туберкулёзный секвестр.

в тканях суставной сумки
творожистыи распад и разрушение суставных хрящей

и прилежащих участков костной ткани.

— преспондилитическая, преартритическая — характеризуется наличием первичного туберкулезного остита (его

образование и развитие).

Вторая фаза — спондилитическая, артритическая — патогенетически соответствует возникновению и развитию прогрессирующего специфического спондилита и артрита. В этой фазе различают две стадии: начала и разгара.

Третья фаза — постспондилитическая, постартритическая — характеризуется временной или устойчивой ликвидацией туберкулезного процесса с сохранением или усилением анатомо-функциональных нарушений, возникших в течении болезни.

губчатым веществом, содержащим миелоидную ткань:
тела позвонков,
метафизы и эпифизы длинных

трубчатых костей.

Особенности локализации

коленного сустава (туберкулёзный гонит).
Наиболее частыми формами костно-суставного туберкулёза являются:

массы тела,
постоянная субфебрильная температура тела. При положительной туберкулиновой пробе

эти признаки объединяются в синдром общей туберкулёзной интоксикации.

Клиническое течение и диагностика.

при ходьбе, наклонах туловища.
При осмотре пациента заметна атрофия мышц

одной из конечностей.

характерны:
контакт с больным открытой формой туберкулёза,
постепенное развитие заболевания,

наличие признаков общей туберкулёзной интоксикации,
атрофия мышц,
отставание конечности в росте,
образование холодных натёчных абсцессов.

Дифференциальная диагностика

туберкулиновые пробы положительны, при посеве гноя выделяется палочка Коха.

Лабораторные
изменения

диски и окружающие мягкие ткани).
Кроме общих симптомов характеризуется появлением

болей при наклоне туловища и ограничение движений из-за болей в позвоночнике.
При осмотре определяется искривление линии позвоночного столба, выступание остистого отростка, горб.
Для этой фазы характерен также "симптом вожжей" - напряжение мышц спины в виде тяжей, идущих от углов лопаток к поражённому позвонку. При надавливании на остистый отросток разрушенного позвонка пациент ощущает боль.
На спондилолитическом этапе туберкулёза позвоночника появляются натёчные абсцессы и свищи. Смещение тел позвонков может привести к сдавлению спинного мозга и развитию параличей конечностей, нарушениям функций тазовых органов.
На рентгенограмме определяется деструкция тел позвонков - признак патологического компрессионного перелома позвоночника, тени натёчных абсцессов.

Спондилолитическая фаза

нарушения иннервации сохраняются.

Туберкулез позвоночника

болезни с мероприятиями местного характера. Общее воздействие достигается санаторно-климатическим и

антибактериальным лечением, местное – ортопедическими мероприятиями.
Санаторно-климатическое лечение предусматривает использование трех факторов: строгого режима, рационального питания, аэрогелиотерапии.

Лечение

в виде абсцессов, свищей, спинномозговых расстройств;
- нарушение анатомической целостности, опорности

и прогрессирование деформации позвоночного столба, вызванные нарушением тел позвонков.

Хирургическое лечение.

тел позвонков),
реконструктивные (при запущенных формах и последствиях перенесенного спондилита

– костно-пластические операции),
корригирующие (для устранения или снижение деформации позвоночного столба – редрессация, удаление разрушенных позвонков),
лечебно-вспомогательные (создание организму наиболее благоприятных условий в борьбе с заболеванием – костно-пластическая фиксация заднего отдела позвоночника, фистулотомии).

ауто- и аллотрансплантатами у ребенка 2 лет.
а — до операции:

тотальное разрушение позвонков ТV и ТVI очаги деструкции в телах ТIV и ТVII, угловая деформация позвоночника; б — через 6 лет после операции: костный блок оперированных тел в виде «единого» растущего позвонка, уменьшение величины угловой деформации позвоночника.

шейных позвонков — в заглоточном пространстве и в области шеи,

при туберкулезе грудного отдела позвоночника — в надключичной и подмышечной областях, по ходу межреберий, в пояснично-реберном треугольнике, при туберкулезе поясничного отдела позвоночника — в подвздошных областях и поясничном треугольнике, а также на внутренней или передней поверхностях бедра, при туберкулезе пояснично-крестцового отдела позвоночника — в ягодичной области, на задней поверхности крестца и в области задней промежности.
Клинические проявления натечных абсцессов обычно не сопровождаются усилением симптомов туберкулезного воспаления.

Параличи осложняют туберкулезный спондилит у 12% больных — однако неврологические расстройства разной степени выраженности наблюдаются почти у каждого больного.

Другие осложнения — свищи и амилоидоз внутренних органов — в настоящее время встречаются редко.

Осложнения

местом расположения костного очага, а при его близости к кортикальному

слою - воспалительные изменения в виде ограниченной параартикулярной и параоссальной инфильтрации мягких тканей.

Клиника

Общее состояние больного, как правило, не страдает.

разрежения губчатого вещества или в виде полости округлой или овальной

формы, отграниченной от здоровой кости тонкой склеротической каймой. В этой полости деструкции могут находиться секвестры или уплотненные казеозные массы.

Рентген картина

1 1/2 лет
а — до операции: большой деструктивный очаг в

шейке и головке бедренной кости, эпифиз головки не определяется; б — через год после операции: заполнение послеоперационного дефекта костью, формируется эпифиз бедра; в — через 7 лет после операции: полное восстановление формы и структуры бедренной кости.

переходом специфического процесса с остита на ткани сустава. Клинические проявления:

усиление болей в суставе,
их отчетливая связь с попыткой активных движений,
появление симптомов общей интоксикации
Определяются различной степени выраженности воспалительные изменения в области пораженного сустава: повышение местной температуры, параартикулярная инфильтрация, ограничение или утрата активных движений, порочные положения конечности, контрактуры, абсцессы и свищи.

Артритическая фаза

области. При перфорации медиальной стенки вертлужной впадины наблюдается внутритазовое расположение

абсцессов.

стадии разгара. Нередко имеют место трофические изменения в виде гипотонии

и гипотрофии мышц бедренно-ягодичного сегмента.

Клиника туберкулезного коксита

суставной щели, появлением и прогрессированием вторичной деструкции суставных поверхностей, остеопорозом,

уплотнением и увеличением контуров суставной сумки, расширением прослойки между суставной сумкой и ягодичными мышцами.
При этом в костях таза соответственно локализации первичного костного очага формируется глубокая деструктивная полость, открытая в сустав

Рентген картина
артритической фазы
туберкулезного коксита

болей и купированием местных воспалительных проявлений с сохранением анатомо-функциональной недостаточности

сустава.
Рентгенологическое исследование при этом выявляет прекращение костной деструкции и развитие репаративных процессов, которые проявляются уменьшением остеопороза, четкими контурами разрушенных участков костей. Наряду с этим часто выявляют остаточные очаговые изменения в костях сустава в виде каверн или бухтообразных углублений, содержащих уплотненные казеозные массы или секвестры.

этом у больных присутствуют различной степени выраженности болевой синдром, ограничение

объема движений вплоть до формирования фиброзно-костного анкилоза в порочном положении, контрактуры сустава и функциональное укорочение нижней конечности. Рентгенологические изменения в постартритической фазе весьма разнообразны. Для них характерны значительная костная деструкция, смещения, деформирующие изменения, сохранившиеся в виде глубоких ниш и бухт со склерозированными стенками

Постартритическая фаза

в постартритической фазе: головка бедренной кости полностью разрушена, шейка бедренной

кости истончена и склерозирована, вертлужная впадина расширена за счет деструкции ее свода, видны секвестры (1), в наружных отделах мягких тканей бедра — натечный абсцесс (2).

ревматоидными, инфекционными;
- дегенеративно-дистрофическими заболеваниями - асептическим некрозом головки бедренной кости,

коксартрозами различного происхождения;
- опухолями тазобедренного сустава.

Дифференциальная диагностика

клиническим признаками являются нарушение функции конечности на фоне признаков туберкулёзной

интоксикации: подтягивание ноги при ходьбе, хромота. Следует отметить, что боль отсутствует.

Туберкулёзный гонит.

объёме, кожа над ним блестящая, контуры сустава сглажены, сустав приобретает

веретенообразную форму. При обследовании выявляется симптом баллотирования надколенника. Конечность в вынужденном положении: согнута в коленном суставе. Образуются свищи через которые отходят мелкие секвестры. По сравнению со здоровой ногой окружность коленного сустава увеличена, а объём бедра уменьшен.

здоровой
Симптом Александрова

или их полное разрушение, сужение суставной щели.

Туберкулезный гонит. Очаги деструкции в мыщелках бедренной кости и прорыв

одного из ник в полость сустава (стрелка) наиболее отчетливо видны на томограмме.

в начале заболевания до фебрильных цифр, увеличение СОЭ, лейкоцитоз с

нейтрофильным сдвигом, рентгенологически - наличие участка деструкции губчатого вещества, окруженного зоной склероза)

опухолями эпифизов костей, образующих коленный сустав (быстрое нарастание клиники, сопровождаемое разрушением компонентов сустава, размытость рентгенологических границ, однополюсность поражения, постоянные боли в суставе, особенно в ночное время, отсутствие воспалительных изменений).

ортопедическое лечение
- физиотерапевтическое лечение
- санаторно-курортное лечение

Принципы лечения

радикально-профилактические (внесуставная некрэктомия с пластикой дефектов и без нее), собственно

радикальные операции (радикально-восстановительная мобилизирующая операция с пластикой дефектов и без нее, типичная экономная и атипичная резекция суставов с артродезированием трансплантатом и без него, артродез сустава),
реконструктивно-восстановительные мобилизующие операции (реконструктивно-восстановительная операция с пластикой дефектов и без нее, эндопротезирование сустава),
лечебно-вспомогательные операции (корригирующая остеотомия, тенотомия, спинотомия, абсцессотомия, абсцессэктомия, фистулотомия, фистолоэктомия, артротомия, синовэктомия).

Хирургическое лечение:

Коха. (рифампицин, циклосерин, канамицин), химиопрепаратов (изониазид, ПАСК, салюзид, фтивазид и

др.).

костей и возникновение осложнений. С этой целью используют шины, корсеты,

туторы, гипсовые повязки. Обездвиживание проводят до стихания процесса.