Внебольничная пневмония: практические рекомендации

Бурденко

2012 г.
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/
ИНДП – пневмония и грипп

одного из следующих симптомов: появление новых аускультативных симптомов, одышка, тахипноэ,

ЧСС более 100 в мин, или лихорадка, продолжающаяся более 4 дней.
У пациентов с подозрением на пневмонию следует определять уровень СРБ в крови. Значения СРБ <20 мг/л при симптомах, длящихся более 24 часов, делают диагноз пневмонии маловероятным; уровень СРБ > 100 мг/л подтверждает подозрение.
В случае сохранения сомнений по поводу наличия пневмонии после анализа крови на СРБ, следует проводить рентгенологическое исследование для подтверждения/исключения диагноза.

Woodhead M., et al. Clin Microbiol Infect 2011; 17 (Suppl 6): 1-59

Infect 2011; 17 (Suppl 6): 1-59
Следует предполагать наличие пневмонии у

пациентов при наличии как минимум одного из следующих симптомов: появление новых аускультативных симптомов, одышка, тахипноэ, ЧСС более 100 в мин, или лихорадка, продолжающаяся более 4 дней

отделении проводится: сбор анамнеза, физическое обследование, общий анализ крови, определение

С-реактивного белка количественным способом, микробиологическая диагностика при наличии продуктивного кашля (микроскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму, бактериологическое исследование мокроты для выделения возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам), биохимический анализ крови, электрокардиография (ЭКГ).
В ОРИТ – определение С-реактивного белка, прокальцитонина

Указания по лечению ВП в ВЛУ МО РФ, 2016

белка (СРБ) в сыворотке крови
Комментарии:
Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения,

распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при ВП . Отсутствие значимого снижения уровня СРБ на фоне АБТ у госпитализированных пациентов с ВП является предиктором более высокой летальности .
Наиболее ценным с практической точки зрения является исследование уровня СРБ у пациентов с неопределенным диагнозом ВП (отсутствие воспалительной инфильтрации у пациентов с характерным анамнезом, жалобами и локальными симптомами, свидетельствующими в пользу легочной консолидации); при концентрации >100 мг/л его специфичность в подтверждении диагноза превышает 90%. Напротив, при концентрации < 20 мг/л диагноз пневмонии является маловероятным.
Количественное исследование другого воспалительного биомаркера - прокальцитонина не продемонстрировало значимых преимуществ при ВП по сравнению с СРБ; учитывая высокую стоимость и ограниченную доступность теста в РФ его рутинное использование не рекомендуется.

Рекомендации РРО и МАКМАХ, проект 2018

альтернативными процессами (туберкулез, ТЭЛА, лекарственные реакции, лёгочные геморрагии, обострение ХОБЛ

и БА и пр.)
Коррекция длительности АБТ на основании динамики концентрации биомаркёров («биомаркёр-контролируемая» терапия)
Прогноз неблагоприятных исходов

0.5мg
* p < 0,05
Schuetz et al., 2009
n – 925

2014

требующих госпитализации в ОРИТ
недооценка тяжести состояния у лиц в возрасте

до 65 лет, страдающих сопутствующей патологией
недостаточная информативность в оценке тяжести состояния у пациентов молодого возраста

Необходимо дополнение – пульсоксиметрия (возможно, определение СРБ, ПКТ с прогностической целью)

для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии
Национальные рекомендации по

ВП, 2018

Рекомендации РРО и МАКМАХ, проект 2018

оценки тяжести и определения показаний к госпитализации в ОРИТ всем

госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется использовать критерии IDSA/ATS или шкалу SMART-COP.
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B)

SMRT-CO
Charles P., et al., 2008

клинико – морфологическая форма заболевания - очаговая, полисегментарная, долевая; 2)

этиология (например, пневмококковая) 3) локализация процесса (доля, сегмент легкого); 4) тяжесть течения заболевания (нетяжелое, тяжелое); 5) осложнения; 7) бальная оценка по шкале SMART-COP / SMRT-CО.
Примеры формулировки диагноза:
Внебольничная полисегментарная пневмония с локализацией в нижней доле правого легкого, нетяжелое течение. (SMRT-CО - 2).
Внебольничная долевая пневмония в нижней доле правого легкого, вызванная S.pneumoniae, тяжелое течение. (SMRT-CО - 4). Осложнения: ОДН.

на антибактериальную терапию
В стационаре2
в 6 – 15%

наблюдается неэффективность терапии
В ОРИТ3
у ~ 40% больных с тяжелым течением ВП наблюдается ухудшение состояния на фоне проводимой антибиотикотерапии

1Barron et al., 2004; 2Menendez et al., 2004;
3Arancibia et al., 2004; O Leroy, et al. 2005

IV, 2010-2013 гг., n=430)
Рекомендации РРО, проект 2018

В районах с распространением высокой (>25%) резистентности S.pneumoniae к макролидам

следует рассмотреть возможность применения альтернативных препаратов («респираторные» фторхинолоны)

Ведение больных ВП нетяжелого течения

Рекомендации РРО, проект 2018

микроорганизмов)
Сопутствующие заболевания
Прием за последние 3 мес АМП ≥ 2 дней
Пребывание

в доме престарелых или других учреждениях длительного ухода, наличие госпитализаций по любому поводу в течение ≥ 2 суток в предшествующие 90 дней, в/в инфузионная терапия, наличие сеансов диализа или лечение ран в домашних условиях  в предшествующие 30 дней  

Рекомендации РРО, проект 2018

В районах с распространением высокой (>25%) резистентности S.pneumoniae к макролидам

следует рассмотреть возможность применения альтернативных препаратов («респираторные» фторхинолоны)

Ведение больных ВП нетяжелого течения

Рекомендации РРО, проект 2018

Предпочтителен при высокой распространенности ПРП в регионе или наличии индивидуальных

факторов риска инфицирования
*** Использовать по ограниченным показаниям – пациенты из учреждений длительного ухода, наличие факторов риска аспирации, пожилой и старческий возраст с множественной сопутствующей патологией

Рекомендации РРО, проект 2018

P. aeruginosa и аспирации
+ макролид
* Лево - , моксифлоксацин
Рекомендации РРО,

проект 2018

IV, 2010-2013 гг., n=430)
Рекомендации РРО, проект 2018

88)
(80 – 133)
Предотвращения развития устойчивости
Doern, 2001; Ball, 2003

Chien S., et al., 1998
ЛЕВО – 750 мг
ЛЕВО –

500 мг

Cmax (мг/л)

AUC/МПК

82,2

8,6

5,7

48

Предиктор эрадикации Streptococcus pneumoniae AUC/МПК ≥ 30

Short-course antimicrobial therapy of respiratory tract infections. Drugs 2003; 63:

2169-84

Каждая таблетка, покрытая пленочной оболочкой, 750 мг содержит:
Действующее вещество: левофлоксацина

гемигидрат 768,7 мг

Леволет® Р 750 мг

Инструкция по медицинскому применению препарата

дней
Левофлоксацин, 500 мг внутрь
1 р/сут в течение 7-10 дней
Антибактериальная

терапия

2 - 4

7 - 10

15-20

32

32

ЛЕВО- 750* мг vs. ЛЕВО- 500 мг в терапии ВП

сутки

V2

V3

V1

Включение в исследование

V4

Зайцев А.А., Макаревич А.М. 2012

* Леволет

А.А., Макаревич А.М. 2012
* Леволет

и почек
Рекомендации РРО, проект 2018

пропитыванием (вирусная пневмония);
Вирусно-бактериальные и бактериальные пневмонии
Отит, тубоотит, синуситы
Обострение хронических

инфекционных заболеваний
Декомпенсация хронических соматических заболеваний
Синдром Рейе (энцефалопатия, гепатопатия)
Менингит, менингоэнцефалит
Полирадикулонейропатия, Cиндром Гийена-Барре
Аутоиммунный миокардит

надсадный кашель с трудноотделяемой мокротой, общая слабость, головная боль.
Лечился

самостоятельно: цефтриаксон 1 г в сутки, сироп от кашля, циклоферон, ингавирин.
За медицинской помощью обратился 09.01. г., госпитализирован с диагнозом острый бронхит в пульмонологическое отделение.
При рентгенографии ОГК от 08.01.: легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений. Корни структурны, полнокровные, расширены, усиление легочного рисунка в S9 правого легкого за счет сосудистого компонента. Rg ППН без патологических изменений
Назначена комбинированная антибактериальная терапия, симптоматическое лечение.

Клиническое наблюдение

эр – 5,21х1012/л, л – 5,1х109/л, СОЭ – 20 мм/час,

лимфоциты – 12%, моноциты – 9%, п/я – 40%, с/я – 38%.
За период нахождения в стационаре общее состояние с отрицательной динамикой в виде отхождения мокроты гнойно-геморрагического характера, появления одышки при привычной физической нагрузке.
На контрольной рентгенограмме ОГК от 11.01. г., - двухсторонняя субтотальная инфильтрация легочной ткани.
Переведен в ОРИТ.
При осмотре 11.01. состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, влажные. Температура тела 37,6°С. Дыхание самостоятельное, ЧДД 26-28 в минуту. В легких дыхание жесткое, рассеянные разнокалиберные хрипы с обеих сторон. Пульс 78 в 1 минуту, ритмичный. АД 125/80 мм рт. ст. SpO2-85%. НВЛ. (VТЕ 370 мл, Fc 28, PEEP 5 мм водн. ст., FiO2 60%, SpO2-99%).

Клиническое наблюдение

в S2,3,4,5,8-10; слева -S3.4,5,6,8,10) вирусно-бактериальная пневмония тяжелого течения. ОРДС. ОДН.

11.01

12.01.

заболевания внезапно усиливаются кашель, боли в груди, появляется одышка.
При

аускультации легких выслушивают сухие и влажные хрипы, однако, признаки уплотнения легочной ткани зачастую отсутствуют.
В тяжелых случаях появляются выраженная одышка, тахипноэ, цианоз, кровохарканье. Апогеем проявления первичного вирусного поражения легких является развитие ОРДС.
При рентгенографии грудной клетки выявляют двусторонние сливные инфильтративные затемнения, расходящиеся от корней легких, что может симулировать картину кардиогенного отека легких.

2,500 смертельных исходов 19 стран и административных регионов (Северная и

Южная Америки, Азия, Европа, Африка)

Risk factors for severe outcomes following 2009 Influenza A (H1N1) infection: A Global Pooled Analysis. WHO Working Group for Risk Factors for Severe H1N1pdm Infection.Global Influenza Programme, World Health Organization

пр. на фоне некоторого улучшения общего самочувствия через 4–5 дней

от начала заболевания (иногда спустя 1–2 недели).
При обследовании - признаки уплотнения легочной ткани, влажные хрипы или крепитация.
Рентгенографическая картина - комбинация диффузных инфильтратов с очагами фокальной консолидации.
Наиболее частыми возбудителями вторичной бактериальной пневмонии являются Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus и Haemophilis influenzae .

(N=579)

S. aureus в последние годы
Частота встречаемости повышается во время эпидемии

гриппа, у пациентов с факторами риска (инвазивные процедуры, недавняя госпитализация, проживание в домах престарелых)

Moran G.,et al., 2012; RiceT., et al., 2012; Wunderink R., 2013

P. aeruginosa и аспирации
+ макролид
Рекомендации РРО и МАКМАХ, 2014; Указания

по лечению ВП в ВЛУ МО РФ, 2016

* Лево - , моксифлоксацин

пациентов с клиническими симптомами, предполагающими инфицирование вирусами гриппа, рекомендуется эмпирическое

назначение ингибиторов нейраминидазы (осельтамивир, занамивир).
Противовирусные препараты назначаются эмпирически всем пациентам с тяжелой ВП в период сезонного подъема заболеваемости гриппом в регионе (терапию можно отменить в случае отрицательного результата исследования респираторных образцов на грипп методом ПЦР).

при гриппе А(H1N1/09): практические рекомендации. Военно-медицинский журнал. 2016; Т. 337,

№ 3: 39-46.

Зайцев А.А. Пневмония у больного гриппом: ключевые вопросы диагностики, лечения и профилактики. Неотложная медицина. Медицинский алфавит 2018, №31 (Том 3), 5-11