Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки у детей. Диагностика, лечение и

и профилактика на основе синдромного подхода. Диспансерное наблюдение.
Выполнила: Рахметова

Д.
Группа: 641 ОВП
Проверила: Окишева И.Н.

АО «Медицинский университет Астана»
Кафедра педиатрии

Астана 2017

Язвенная болезнь(ЯБ)

- полигенно-наследуемое хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся развитием язвенного дефекта в двенадцатиперстной кишке или желудке с возможным прогрессированием и развитием осложнений.

Шифр по МКБ-10:
К 25 – язва желудка (язвенная болезнь желудка)
К 26 – язва 12-перстной кишки (язвенная болезнь 12-перстной кишки)

периода полового созревания заболевание с одинаковой частотой встречается у детей

обоего пола, в дальнейшем чаще отмечается у юношей, что объясняется защитным действием женских половых гормонов.
В структуре ЯБ у детей значительно превалирует ЯБ 12-перстной кишки (ЯБДК), она составляет около 81 % всех случаев заболевания, ЯБ желудка (ЯБЖ) составляет 13 %, сочетание ЯБЖ и ЯБДК встречается у 6 % больных.

отягощенность 60 - 80 %, а повышение агрессивных свойств желудочного

сока у одного из родителей выявляют практически в 100 % случаев)

увеличение гастринпродуцирующих клеток и гистаминпродуцирующих клеток слизистой оболочки антрального отдела

желудка)
Алиментарные погрешности
Длительный прием некоторых лекарственных средств (салицилаты, глюкокортикоиды, цитостатики)
Особенности семейного уклада – организация быта и воспитания детей, семейные особенности питания, взаимоотношения в семье
Гиподинамия и физические перегрузки
Очаги хронической инфекции
Кишечные паразиты
Нервно-психические перегрузки
Пищевая аллергия

влиять на активацию кислотно-пептического фактора, корригировать состояние защитно-слизистого барьера.
Длительное закисление

пилородуоденальной зоны способствует метаплазии эпителия и предрасполагает к инвазии НР, который, повреждая эпителий, способен подавлять защитные свойства слизистой оболочки и инициировать аутоагрессивные реакции.

цитолитической активностью. Этот штамм в 4 раза превосходит по вирулентности

другие штаммы НР. У 90 % больных с ЯБ выявляют именно этот штамм.

особенностях строения слизистой оболочки желудка – в повышенном количестве гастрино-гистаминопродуцирующих

клеток, гиперплазии, гиперплазии фундальных желез с увеличением числа главных и обкладочных клеток.
Повышенной кислотно-пептической агрессии, связанной с наследованием повышенной секреции слизистой оболочкой желудка пепсиногена А (ген локализован в 11-й паре хромосом), а также с качественными особенностями пепсиногена А – доминирование в его структуре 3-й фракции (Pg 3).
Снижение защитных свойств слизистой оболочки – пониженной интенсивности муцинообразования, а также сниженной секреции бикарбонатов.
Особенностях моторной функции желудка – снижение запирательного рефлекса, препятствующего поступлению в 12-перстную кишку кислого содержимого до его ощелачивания в антральном отделе

факторы
Слизисто-бикарбонатный барьер
Достаточный кровоток
Регенерация эпителия
Иммунологическая защита
Простагландины

Антродуоденальный кислотный тормоз

Нет язвы

Язва

Факторы агрессии
Гиперподукция соляной кислоты и пепсина
Нарушение моторики
Лекарственные средства
Helicobacter pylori
Гиперпродукция гастрина
Гиперплазия фундальной слизистой
Травматизация гастродуоденальной слизистой

Нейроэндокринная регуляция

Генетические факторы

была впервые описана в начале 20 века Мойниганом

ПРИЕМА ПИЩИ (МОЙНИГАНОВСКИЙ РИТМ)
НОСИТ НОЧНОЙ ХАРАКТЕР
ИНТЕНСИВНОСТЬ – ОТ СЛАБЫХ ДО

НЕСТЕРПИМЫХ БОЛЕЙ
ЛОКАЛИЗУЕТСЯ В ЭПИГАСТРИИИ, ПРИ СОПУТСТВУЮЩЕМ ГЭР С ИИРАДИАЦИЕЙ ЗА ГРУДИНУ ИЛИ В ОБЛАСТЬ СЕРДЦА

ДИСПЕПТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
ИЗЖОГА (СОЧЕТАНИЕ ЯБ С РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТОМ)
ОТРЫЖКА КИСЛЫМ
РВОТА ОДНОКРАТНАЯ, ПРИНОСЯЩАЯ ОБЛЕГЧЕНИЕ

ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА
Болезненность в эпигастрии, иногда локальная, чаще в пилородуоденальной зоне.

СИМПТОМЫ ВАГОТОНИИ (ЧАЩЕ У ПОДРОСТКОВ):
ХОЛОДНЫЕ, ВЛАЖНЫЕ ЛАДОНИ
ГИПЕРГИДРОЗ
АКРОЦИАНОЗ
ТЕНДЕНЦИЯ К СНИЖЕНИЮ АД
ЛАБИЛЬНОСТЬ ПУЛЬСА

ТИПИЧНЫ ДЛЯ ЯБ СЕЗОННЫЕ ОБОСТРЕНИЯ (ОСЕННЕ-ВЕСЕННИЕ)

секреторной функции (повышение показателей базальной и стимулированной фракций) – позволяет

выявить функциональные нарушения, но не язву.
Исследование на хеликобактер пилори.

язвенной болезни

1 раз в год и реже, средняя – рецидивы 2

раза в год, тяжелая – рецидивы более 2 раз в год и осложнения).
Фаза – обострения, затухающее обострение, ремиссия.
Клинико-эндоскопическая стадия – свежая язва, рубцующаяся язва, зарубцевавшаяся язва, рубцово-язвенная деформация.
Локализация язвы – желудок (кардиальный, субкардиальный отдел, малая кривизна, большая кривизна, пилорический отдел), 12-перстная кишка (луковица, постбульбарная).
Характер гастрита (поверхностный, атрофический, локализация), гасродуоденита (активный, эрозивный, гиперпластический, ассоциированный с HELICOBACTER PYLORI).
Функциональная характеристика (с пониженной кислотообразующей функцией желудка, сохраненной, повышенной).
Осложнения – пенетрация (в поджелудочную железу, гепатодурденальную связку, желчный пузырь, печень, толстую кишку), острое кровотечение, перфорация, стеноз (компенсированный субкомпенсированный, декомпенсированный), рефлюкс-эзофагит.

ЧЕМ У 50% ДЕТЕЙ

У 15% ДЕТЕЙ ЖАЛОБЫ ОТСУТСТВУЮТ (СПЯЩАЯ ИЛИ

НЕМАЯ ЯЗВА)

У 3% ДЕТЕЙ ЗАБОЛЕВАНИЕ ВПЕРВЫЕ ПРОЯВЛЯЕТСЯ ОСЛОЖНЕНИЕМ (КРОВОТЕЧЕНИЕ, ПЕРФОРАЦИЯ)

ЧЕМ МЛАДШЕ РЕБЕНОК, ТЕМ МЕНЕЕ ТИПИЧНО ТЕЧЕНИЕ ЯБ

мелена, симптомы острой кровопотери.
Рвота «кофейной гущей» (гемоглобин под влиянием HCl

преобразуется в гематин, имеющий черный цвет)
Мелена – черный стул, наблюдается после потери 60 мл. крови (освобождается сернистое железо под влиянием пищеварительных ферментов).
Симптомы кровопотери возникают в случае потери большого количества крови: слабость, тошнота, бледность, тахикардия, холодный, липкий пот, снижение АД, головокружение, иногда – обморок.
Кровотечение может быть скрытым. В кале определяется скрытая кровь (положительная реакция Грегерсена).

осмотр больного

Определение группы крови и резус- принадлежности

Эндоскопия и при необходимости

рентгеноскопия желудка и 12-перстной кишки

УЗИ органов брюшной полости

доскообразное напряжение мышц передней брюшной стенки, рвота, не приносящая облегчение.
Пенетрация

(1,5 %) – распространение язвы в окружающие ткани. Определяется рентгенологтчески и изменением функции сопряженных пострадавших органов.
Пилородуоденальный стеноз (11 %). Формируется постепенно. Чувство переполнения в желудке, тошнота, отрыжка, изжога, рвота, после которой наступает облегчение. Шум плеска в эпигастрии. Рентгенологически – расширение желудка, замедление его опорожнения.

обморожениях. Клиника скудная, первый признак – остро возникающее кровотечение, реже

– перфорация.
Медикаментозные. Развиваются после приема средств, нарушающих барьерные функции слизистой оболочки (нестероидные и стероидные противовоспалительные препараты, цитостатики и др.). Бессимптомное течение. Манифестируют кровотечениями.
Гепатогенные. Развиваются при снижении инактивации в печени гастрина и гистамина. Клиническая картина стертая и атипичная, течение торпидное, плохо поддается терапии
Панкреатогенные. Развиваются при снижении продукции бикарбонатов и повышении продукции кининов. Выражен болевой синдром, который связан с приемом пищи. Течение упорное.

тяжелую язвенную болезнь.
Синдром Золлингера- Эллисона - гастринпродуцирующая опухоль (гастринома), чаще

локализуется в антральном отделе желудка или в поджелудочной железе, в 16% случаев злокачественная. Ригидность к противоязвенной терапии. Скрининговый тест – повышение натощак концентрации гастрина в сыворотке крови
Аллергические изъязвления наиболее часто развиваются при пищевой аллергии.
При хронической почечной недостаточности вследствие нарушения разрушения гастрина в почках и нарушения защитного барьера желудка.
При диффузных заболеваниях соединительной ткани в результате нарушения мироциркуляции.

расстройств
Отсутствие сезонности и периодичности обострений
Риск развития жизнеугрожающих состояний (кровотечение, прободные

язвы)

Эндоскопическая картина
Могут быть одиночными и множественными
Диаметр язвы обычно не превышает 1 см.
Форма язвы овальная или круглая, «штампованные» дефекты
Дно язвы – плоское кратерообразное
Вокруг язвы – венчик ярко-красного цвета, воспалительный вал отсутствует
Основная локализация – желудок
Быстро эпителизируются

НР СО.
Добиться восстановления не только целостности, но функциональной состоятельности слизистой

оболочки.
Предупредить развитие обострений и осложнений.

на подавление факторов агрессии, ведущими из которых являются кислотно-пептический фактор

и инфицированность слизистой желудка HELICOBACTER PYLORI .

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ:
Отказ от применения стероидных и нестероидных противовоспалительных средств, при невозможности отмены – ограничение дозы.
Рациональное питание. Предусматривается дробное питание 5-6 раз в день с исключением острых, маринованных и копченых продуктов. Щадящая диета № 1-б показана при симптомах проявления обострения.

ПРИНЦИПЫ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ.
Эрадикация HELICOBACTER PYLORI
Подавление кислотно-пептической агрессии.
Коррекция моторно-эвакуаторных нарушений.
Стимуляция репаративных процессов.

стадии заболевания
Лечение должно включать первую и вторую линию эрадикационной терапии.
Первая

линия терапии проводится сразу после установки диагноза ЯБ независимо от периоде (обострение, ремиссия) и осложнений.
Контроль проводят не ранее, чем через месяц, предпочтительно неинвазивными методами: дыхательный (углеродный С13 или Хелик-тест) или тест определения хеликобактер пилори в кале.
При положительном результате на НР назначают терапию второй линии. При отрицательном – терапия не показана.

восстановлению защитных свойств слизистой оболочки желудка.

ПРЕПАРАТЫ С АНТИХЕЛИКОБАКТЕРНОЙ АКТИВНОСТЬЮ – фуразолидон, кларитромицин, амоксициллин, коллоидный субцитрат висмута.

ПРИМЕРНЫЕ ЭРАДИКАЦИОННЫЕ СХЕМЫ (детям старше 12 лет)
Омепразол + кларитромицин + фуразолидон
Омепразол + амоксициллин + кларитромицин
Омепрозол + коллоидный субцитрат висмута + фуразолидон+ амоксициллин

КОМБИНИРОВАННЫЕ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Гастростат (коллоидный субцитрат висмута + тетрациклин ) – детям старше 6 лет
Пилорид (ранитидин + висмута цитрат)
Терапию по схемам продолжают в течение 7 дней, затем оставляют только антисекреторную терапию.

повторять ее не следует, это означает, что H.pylori приобрела устойчивость

к одному из компонентов лечения.
Если использование одной, а затем другой схемы не приводит к эрадикации, нужно определить чувствительность H.pylori ко всему спектру назначенных антибиотиков.
Появление H.pylori у больного ранее года после лечения следует рассматривать как рецидив инфекции, а не реинфекцию. При этом применяют более эффективную схему.
Сокращение числа антибиотиков в схеме приводит к развитию резистентных штаммов H.pylori. После окончания 7-дневной комбинированной эрадикационной терапии лечение продолжается еще в течение 4-5 дней при дуоденальной язве и 7-8 недель при желудочной с использованием одного из антисекреторных препаратов.

фамотидин)

Ингибиторы протонной помпы – блокаторы Н+/К+АТФазы париетальной клетки (омепразол)

– детям старше 12 лет

желудочного сока
Снижают уровень пепсина

Группа циметидина – 1 поколение (циметидин, тагамет,

гистодил, цимегексал, нейтронорм, примамет)
Группа ранитидина – 2 и 3 поколение (ранитидин, ранисан, зантак, улькодин, зоран, гистак, ранигаст, ранитаб, ранитард, ранитин)
Группа фамотидина – 2 и 3 поколение (лецидил, гастроцидин, квамател, фамоцид, ульфамид, фамодин)
Группа низатидина (аксид)
Группа роксатидина (роксан)

кислоты и пепсина
Увеличивают протективные свойства желудочной слизи

3. Блокаторы Н+/К+-АТФазы (ингибиторы

протонной помпы)
(омепразол, омез, омепрол, омизак, орнатол, лосек)

Ингибируют синтез соляной кислоты

(трибимол, вентриксол). Усиливает выработку простагландинов, адсорбирует пепсины, обладает антихеликобактерной активностью.
Сукральфат

(вентер, антепсин). Соединяет алюминий с сульфатированным полисахаридом, в кислой среде приобретает клейкие свойства, на поверхности язв и эрозий образует комплексное соединение с белком – хелат, создавая механический защитный барьер.
Пленкообразующие препараты являются базисными препаратами при язвах желудва с нормальной секреторной функцией.

защитного геля, улучшают микроциркуляцию. Это мезопростол (арбопростил, энпростил).
Принимают до еды

и на ночь. Курс – 4 недели.

1 мг/кг в 3 приема или цизаприд (кардинакс, пропульсид) 0,4-0,5

мг/кг/сутки.
Спазмолитики (но-шпа, папаверин, платифиллин, бускопан)

или лазерная коагуляция)
Внутривенное введение кровеостанавливающих препаратов (викасол, кальций, андроксол)
Прием внутрь

5 % р-ра аминокапроновой кислоты с тромбином и андроксолом
Назначение Н2 –гистаминоблокаторов внутримышечно (квамател 2мг/кг/сутки внутривенно микроструйно)
При значительной кровопотере – переливание плазмы и одногруппной совместимой крови

– 30-35 дней, при тяжелом течении – до 6-8 недель.
При

репарации язвы (фаза неполной ремиссии) лечение продолжают в амбулаторных условиях. В фазе ремиссии показано санаторно-курортное лечение.

зарубцевавшейся язвой и отсутствии признаков воспаления при эндоскопии. Снимаются с

диспансерного учета при полной ремиссии в течение 5 лет.

особенностей течения болезни.
При отсутствии обострения - ФГДС 1 раз в

год, а также при неэфективности терапии “по требованию” в период обострения.
Исследование желудочной секреции методом рН-метрии 1 раз в год.
Анализ кала на скрытую кровь 1 раз в 6 мес.

№ 1.
Ребенок освобождается от занятий физкультурой в основной группе.
В периоде

диспансеризации не реже 2-х раз в год (как правило, осенью и весной) проводятся профилактические курсы лечения продолжительностью 3-4 недели (без отрыва от учебы).
Санаторно-курортное лечение проводится в периоде полной ремиссии или затухающего обострения при отсутствии явлений выраженного гастродуоденита, а в случае имевшего место кровотечения – не ранее, чем через 6 месяцев при условии полной ремиссии (Трускавец, Моршин, Березовские минеральные воды, Рай-Еленовка и др.)
Если у диспансерного больного в течение 3 лет нет обострений и он находится в состоянии полной ремиссии, то такой больной подлежит снятию с учета.

болезнь. Из кн.: Детские болезни.
Язвенная болезнь у детей. Автор: Likar.info

http://gem-prokto.ru/publ/jazvennaja_bolezn/priznaki_gastrita_zheludka_u_detej/16-1-0-2052