Южно-Уральский государственный медицинский университет Кафедра акушерства и

гинекологии Заведующий кафедрой, д.м.н., профессор В.Ф. Долгушина
Особенности течения беременности, родов, послеродового

периода при сахарном диабете

СЮНДЮКОВА Елена Геннадьевна
к.м.н., доцент
2015

дефектов секреции инсулина, нарушения действия инсулина или сочетания этих факторов Распространённость

сахарного диабета в РФ - среди женщин репродуктивного возраста 0,9–2%; - прегестационный диабет имеется в 1% случаев; - гестационный сахарный диабет возникает в среднем 7 % случаев

осложнений;
является фактором риска развития ожирения, сахарного диабета 2 типа и

сердечно-сосудистых заболеваний у матери и у потомства в будущем;
понятия «манифестный сахарный диабет» и «гестационный сахарный диабет» требуют четкой клинико-лабораторной дефиниции;
требуются единые стандарты диагностики и лечения нарушений углеводного обмена во время беременности.

(2012 год)

Приказ № 572н (2012 год )

1 типа
сахарный диабет 2 типа
2. Сахарный диабет выявленный

во время беременности:
манифестный (впервые выявленный) сахарный диабет
гестационный сахарный диабет

но не соответствующая критериям «манифестного» сахарный диабет

5,1 ммоль/л и более, но менее 7,0 ммоль/л;
при проведении ПГТТ

глюкоза венозной плазмы
- через 1 час 10,0 ммоль/л и более,
- через 2 часа 8,5 ммоль/л и более.

ммоль/л и более;
гликированный гемоглобин 6,5% и более ;
глюкоза

венозной плазмы вне зависимости от времени суток и приема пищи при наличии симптомов гипергликемии 11,1 ммоль/л и более .

консенсус)
1 ФАЗА – при первом обращении беременной к врачу любой

специальности на сроке до 24 недель всем женщинам проводится одно из исследований:
глюкоза венозной плазмы натощак;
гликированный гемоглобин;
глюкоза венозной плазмы в любое время дня вне зависимости от приема пищи.

беременности (редко до 32 недель) всем женщинам, у которых не

было выявлено нарушений углеводного обмена на ранних сроках беременности, проводится пероральный глюкозотолерантный тест (с 75 г. глюкозы).

г углеводов в день) не менее 3 дней
Проводится утром натощак

после 8-14 часового ночного голодания (последний прием пищи содержит 30-50 гр углеводов)
Во время теста положение сидя (физическая нагрузка ограничена), курение и прием сахаросодержащих лекарств запрещается

сахарный диабет
заболевания желудочно-кишечного тракта, сопровождающиеся нарушением всасывания глюкозы (демпинг-синдром или

синдром резецированного желудка, обострение хронического панкреатита и т.д.).
ранний токсикоз беременных (рвота, тошнота);
необходимость соблюдения строгого постельного режима (тест не проводится до момента расширения двигательного режима);
острое воспалительное или инфекционное заболевание.

нарушения со стороны амниотической жидкости и плодных оболочек
- Чрезмерное

увеличение массы тела во время беременности
- Ранее выявленный сахарный диабет (в том числе гестационный)

при котором происходит разрушение β-клеток поджелудочной железы. Чаще патология индуцируется

вирусной инфекцией или стрессорными факторами на фоне генетической предрасположенности.

развивается на фоне генетической предрасположенности и характеризуется тканевой резистентностью к

инсулину и гиперинсулинемией.

выявляемое во время беременности. Патогенез гестационного сахарного диабета связан с

состоянием физиологической инсулинорезистентности, которая превышает функциональный резерв β-клеток поджелудочной железы

гипергликемия натощак, постпрандиальная (после еды) гипергликемия.
Редко развитие классической клинической картины

сахарного диабета с высокими цифрами гликемии, жалобами на полиурию, жажду, повышение аппетита, кожный зуд и т.д.

снижается потребность в инсулине и увеличивается риск гипогликемии
Во II триместре

потребность в инсулине возрастает примерно на 50–100%, увеличивается риск развития гипергликемии и гиперинсулинемии.
В последние недели беременности снижается потребность в инсулине (на 20–30%), возможно развитие гипогликемии у матери и антенатальной гибели плода.

100%) задержка развития плода ? макросомия ?;
выраженное многоводие (70%);
преждевременные роды (25–60%);
инфекции мочевыводящих путей (6-31%)
врожденные пороки развития плода (риск в 2–4 раза выше общепопуляционного);
перинатальная смертность (в 5–6 раз выше общепопуляционной)

утолщение подкожно-жирового слоя.
Утолщение шейной складки.
Впервые выявленное или нарастающее многоводие.

вопроса о возможности вынашивания беременности решает врач эндокринолог
Противопоказания к вынашиванию

беременности:
тяжёлая нефропатия.
ишемическая болезнь сердца.
прогрессирующая ретинопатия,
не поддающаяся коррекции.

3. Перевод на препараты инсулина. Сахароснижающие препараты во время беременности

противопоказаны.
4. Обследование на сопутствующую соматическую и гинекологическую патологию.
5. За 1–3 мес до зачатия назначают фолиевую кислоту 400 мкг/сут, препараты йода 200 мкг/сут

При выявлении критериев манифестного (впервые выявленного) сахарного диабета:

пациентка для дальнейшего ведения немедленно предается эндокринологу
При выявлении гестационного сахарного диабета:
наблюдение акушерами-гинекологами, терапевтами, врачами общей практики.

акушерами-гинекологами, терапевтами, врачами общей практики.
Диетотерапия с полным исключением легкоусвояемых

углеводов и ограничением жиров; равномерное распределение суточного объема пищи на 4-6 приемов (30 ккал/кг; 12-15 ккал/кг),
Дозированные аэробные физические нагрузки в виде ходьбы (не менее 150 минут в неделю), плавание в бассейне.
Самоконтроль выполняется пациенткой, результаты предоставляются врачу. Самоконтроль включает определение
1. гликемии с помощью портативных приборов (глюкометров) натощак, перед и через 1 час после основных приемов пищи;
2. кетонурии или кетонемии утром натощак;
3. артериального давления;
4. шевелений плода;
5. массы тела;
6. ведение дневника самоконтроля и пищевого дневника.

Диетотерапия 1-2 недели
(наблюдение акушерами-гинекологами, терапевтами, врачами общей практики)
контроль дневника гликемии,
при отсутствии эффекта от диетотерапии →
консультация эндокринолога для решения вопроса об инсулинотерапии

- отсутствии эффекта от диетотерапии (два и более нецелевых значений

гликемии) в течение 1-2 недель
Признаки диабетической фетопатии, впервые выявленное или нарастающее многоводие (экспертное УЗИ)

Пероральные сахароснижающие препараты во время беременности и грудного вскармливания противопоказаны!

Используются только препараты инсулина. (схема и тип препарата инсулина в зависимости от данных самоконтроля гликемии)

относятся к группе высокого риска по развитию преэклампсии, рекомендовано
назначение пищевых

добавок препаратов кальция (не менее 1 г в день)
назначение низких доз аспирина (75 мг в день), начиная с 12 нед.;
при подозрении на преэклампсию, обследование в условиях стационара II или III уровня.

состояния гемостаза (гемостазиограмма, тромбоэластограмма)
коррекция его нарушений (дезагреганты, низкомолекулярные гепарины, сулодексид)

4. Своевременное выявление и лечение генитальной инфекции.

(выявление бактериурии, антибактериальная терапия).
6. Профилактика преждевременных родов, (на сроке 18-21

недели УЗИ с целью оценки длины шейки матки, гормональная поддержка).

инициации инсулинотерапии
не обязательна
зависит лишь от наличия акушерских осложнений.

беременности, уточнения диагноза, подбор терапии).
2. В 21-24 недели для

компенсации углеводного обмена.
3. В сроке 32 недели для дальнейшего мониторинга течения беременности и сахарного диабета.
4. Декомпенсация сахарного диабета при любом сроке беременности.
5. Акушерские осложнения.

диете и без признаков диабетической фетопатии у плода, госпитализируют в

37 недель гестации.
Беременных, получающих инсулинотерапию, или при наличии признаков диабетической фетопатии у плода госпитализируют в 36 недель.

диабет не является показанием к операции кесарево сечение.

Показаниями к плановому

КС
крупный плод
тазовое предлежание плода
диабетическая фетопатия

Досрочное родоразрешение показано при ухудшении состояния плода, преэклампсии, ретинопатии, нефропатии.

плода,
клинически узкий таз,
дистоция плечиков,
родовой травматизм матери и

плода,
декомпенсация диабета,
нарастание тяжести преэклампсии.

венозной плазмы
Через 6-12 недель после родов при гликемии натощак >

7,0 ммоль/л показан ПГТТ

7–10 дней потребность в инсулине возрастает до предгестационного уровня.
Инфекционные

осложнения
После операции кесарево сечение показана антибактериальная профилактика (цефалоспорины).
Гипогалактия
Противопоказаниями к грудному вскармливанию являются тяжёлые осложнения сахарного диабета, требующие применения лекарственных препаратов, проникающих в грудное молоко.

его развитию в последующие беременности и сахарного диабета 2 типа

в будущем

Эти женщины должны находиться под постоянным контролем со стороны эндокринолога и акушера-гинеколога.
Необходимо информирование педиатров и подростковых врачей о необходимости контроля за состоянием углеводного обмена и профилактики сахарного диабета 2 типа у ребенка, мать которого перенесла гестационный сахарный диабет.