Занятие 2 Хирургические аспекты хронических запоров у детей

специальности 060103

Кафедра детской хирургии СамГМУ

доц.Кузьмин А.И.

акта дефекации вследствие нарушенных тонуса и перистальтики кишок.

Систематическая

задержка стула до 36 часов
и более с увеличением длительности акта дефекации и неполноценным опорожнением расценивается как хронический запор.

наличие врожденной патологии
толстой кишки ═ запоры.

Врачи не придают

значение
запорам в детском возрасте,
не выявляют своевременно
их причины, не проводят
соответствующих диагностики и лечения.

Распространенность хронических запоров у детей составляет от 10 до 25% среди пациентов в отделениях гастроэнтерологического профиля.

связь с изменением питания)
Осмотр(внешние данные, антропометрия, исследование по системам,

осмотр промежности, пальцевое ректальное исследование)
Общий анализ крови(наличие анемии, интоксикации).
Копрологическое исследование, анализ кала на яйца глистов.
Ультразвуковое исследование толстой кишки и сфинктерного аппарата, брюшной полости.
Обзорная рентгенография брюшной полости, ирригография.
Эндоскопическое исследование толстой кишки(колоноскопия и лапароскопия).
Биопсия толстой кишки.
Баллонная манометрия(пороговая чувствительность).
Сфинктерометрия(тонус, максимальное волевое усилие).
Электромиография анального сфинктера.
Исследование кала на дисбактериоз.
Исследование на муковисцидоз.

Классификация:
1.По положению: S-образная(53%), однопетлистая(27,8%), двупетлистая(9,9%), многопетлистая(9,3%).

2.По клинической картине: компенсированная,

субкомпенсированная и декомпенсированная.

Триада симптомов:

а)боль в животе
б)метеоризм
в)хронический запор

условного рефлекса на дефекацию;

2)улучшение кишечного транзита;

3)устранение болевого синдрома;

4)лечение

дисбактериоза.

учет.

При компенсированной стадии детей обследуют раз в год

в стационаре.
При субкомпенсированной — 2 раза в год и обязательно проводят лечение в стационаре.
При декомпенсированной стадии обследуют 3 раза в год с лечением в стационаре.
Если клинические симптомы отсутствуют в течение 2—4 лет после лечения, детей снимают с диспансерного учета как выздоровевших.

в нормальном числе.
Твердые массы и комки кала заполняют ампулу

прямой кишки, непосредственно обнаруживаются в ней при исследовании через задний проход.
Часто присутствует энкопрез.

вегетативной НС. 
Возбуждение парасимпатических нервов приводит к повышению тонуса кишки и

расслаблению сфинктеров, возбуждение симпатических нервов вызывает сокращение сфинктеров и расслабление кишки со снижением ее тонуса.
Поэтому различные нарушения, приводящие к повышению тонуса симпатической части вегетативной НС, могут вызывать расширение ободочной кишки.

постепенно нарастает, хотя возможны и спонтанные ремиссии.
Заболевание протекает легче,

чем БГ, чаще поддается консервативному лечению.
При пальцевом исследовании прямой кишки ампула ее расширена и заполнена калом, в то время как при БГ она небольших размеров, пустая. 

направлены на полное освобождение кишечника от каловых масс, что должно

способствовать восстановлению тонуса кишки, и на выработку у больного регулярного привычного акта дефекации.
При неэффективности консервативного лечения выполняют операцию. Наибольшее распространение получили брюшно-анальная резекция и субтотальная колэктомия с цекоректальным анастомозом

обществе педиатров в Берлине в 1886 году сделал доклад «Запоры

у новорожденных вследствие дилатации и гипертрофии толстой кишки» на основе своих наблюдений с описанием клинической картины заболевания, которое он называл megacolon congenitum idiopaticum.

является причиной болезни Гиршпрунга, и первым предложил и применил патогенетически

обоснованный способ хирургической коррекции – резекцию суженного(аганглионарного) участка и расширенной части толстой кишки;

предложил тактику с наложением разгрузочной колостомы перед последующей радикальной операцией;

предложил и описал технику ирригографии с взвесью сульфата бария и рентгенологическую картину
у детей с болезнью Гиршпрунга;

внедрил в клиническую практику метод трансанальной биопсии прямой кишки для подтверждения аганглиоза;
прооперировал более 200 детей с болезнью Гиршпрунга по своей методике, летальность – 3%(до этого 95%).

ганглиозными клетками в мышечном слое. В -

биоптат с отсутствием ганглиозннх клеток в аганглиозном сегменте.
В нормальной кишке имеется 7 нервных клеток на 1 мм².

А

Б

- локальные сокращения, перемешивают каловые массы, но не способствуют их

движению по кишечнику.

2.Перистальтические сокращения осуществляют продвижение содержимого кишечника.

3.Сравнительно редко (3-4 раза в сутки) отмечаются массо-сокращения(пропульсивные), которые охватывают большую часть кишки и обеспечивают ее опорожнение.

4.Антиперистальтические сокращения способствуют перемешиванию содержимого кишечника.

сокращений в пораженном участке кишки.

В зоне аганглиоза происходит замещение

мышечной ткани на фиброзную; этот участок толстой кишки выглядит суженным.

Выше зоны аганглиоза толстая кишка расширяется(мегаколон) при скоплении в ней каловых масс, которые не проходят через зону аганглиоза.

в 4 – 5 раз чаще чем девочки
Сочетание с пороками

сердца и болезнью Дауна 4 и 5% соответственно

II. Ректосигмоидная
III. Сегментарная
IV. Субтотальная

V. Тотальная
Б. Клинические стадии
I. Компенсированная;
II. Субкомпенсированная;
III. Декомпенсированная.

самостоятельного стула,
метеоризм, увеличение окружности

живота);
Б) поздние (анемия, гипотрофия, деформация грудной клетки, каловые камни, дисбиоз кишечника, колиты, парадоксальные диарея и недержание кала);
В) симптомы осложнений (рвота, боли в животе, ассиметрия живота и др. симптомы низкой кишечной непроходимости).
Стадия компенсации – ранние симптомы.
Стадия субкомпенсации - ранние и поздние симптомы.
Стадия декомпенсации – ранние, поздние и симптомы
осложнений(низкая кишечная непроходимость).

компенсированная стадия; б)декомпенсированная стадия
в
В – скопление каловых

масс в сигмовидной кишке

стандарта медицинской помощи больным болезнью Гиршпрунга"
СТАНДАРТ медицинской помощи больным болезнью

Гиршпрунга.
1.Обследование: сбор анамнеза и жалоб, ректороманоскопия, фиброколоноскопия, обзорная R-графия и ирригография, ультразвуковое исследование толстой кишки, биопсия с цитологическим и гистохимическим(ацетилхолинэстераза) исследованием, аноректальная манометрия, ЭМГ сфинктера, определение группы крови и резус принадлежности, обследование на сифилис и гепатиты, морфологическое исследование удаленной кишки, общие клинические анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови + коагулограмма, ФВД, анализ кала на дисбактериоз, общий анализ кала.
2.Лечение: катетеризация мочевого пузыря с последующим уходом, катетеризация вены с последующим уходом , уход за назогастральным зондом, носовыми канюлями, уход за больным, парентеральное введение лекарственных средств, постановка сифонной и очистительной клизм, газоотводной трубки, удаление копролита, перевязки при полостных операциях на органах брюшной полости, гемотрансфузия, в/в инфузия кровезаменителей, сред парентерального питания, анестезиологическое пособие (включая раннее послеоперационное ведение), суточное наблюдение врача-реаниматолога, назначение диетической терапии, назначение лекарственной терапии при заболеваниях толстой кишки, иссечение толстой кишки с анастомозом, резекция и формирование стомы .
Лекарственные препараты: антибактериальные средства - цефазолин, амикацин, меропенем, метранидазол, флуконазол, лактулоза, бифидумбактерин, гепарин натрий, фолиевая кислота, атропин, фентанил, кетамин, диазепам.

и анаэробы); б) УЗИ брюшной полости с осмотром органов и

толстой кишки + эндоректальное исследование.

3.Биопсия: а)гистологическое исследование – наличие ганглиозных клеток в мышечном слое кишки; б) гистохимическое исследование – определение ацетилхолинэстеразы(повышена в 2 – 4 раза).

формой болезни Гиршпрунга
Аганглиоз(сужение)
Мегаколон

камень(фекалома) в просвете сигмовидной кишки

болезнью Гиршпрунга

Наиболее часто высеваются Staph.aureus, Kl.pnumoniae, Ent.faecium, Candida albicans.

Нередко у

детей с хроническим колостазом отмечается колонизация Clostridium dificile.

с болезнью Гиршпрунга – более чем 4мм)

патология: сепсис, электролитные нарушения и др.
Хронические запоры:
Функциональный мегаколон
Псевдообструктивный синдром
Нехирургические заболевания:гипотериоз,

прием лекаственных препаратов и др.

три варианта лечебной тактики:
1) стадия компенсации - раннее (включая

период новорожденности) радикальное вмешательство;
2) стадия субкомпенсации - консервативное лечение запоров до тех пор, пока не возникнет уверенность в целесообразности радикальной операции;
3) стадия декомпенсации - наложение временной колостомы и отсрочка радикальной операции.

воронку наливают 1% р-р хлорида натрия комнатной температуры, поступающий в

толстую кишку;
б- после опускания воронки через нее начинает выделятся содержимое кишечника.

ю.ф.Исакову, 1988)

или контрастной клизмы необходимо экстренно ввести:
20,0 – 80,0 мл

10%-го раствора NaCl внутривенно;
20,0 – 100,0 мл 40%-го раствора глюкозы с инсулином внутривенно;
Раствор свежезамороженной плазмы внутривенно;
25% раствор MgSO4 в возрастной дозировке;
Провести девульсию(ручное растяжение) ануса;
Установить газоотводную трубку большого диаметра.

Укрепление общего состояния и корригирование вторичных изменений.
1. Рациональная

диета с богатым содержанием белков.
2. Плазмозаменители и растворы электролитов.
3. Витаминотерапия.
4. Медикаментозная терапия: аминокислоты, липотропные средства; препараты, нормализующие кишечную флору.

II Профилактика каловой интоксикации и борьба с ней.
Виды мероприятий: 1. Массаж передней брюшной стенки, ЛФК, слабительные средства, очистительные клизмы. 2. Сифонные клизмы. 3. Колостомия.

III Стерилизация дистального отдела толстой кишки.
Виды мероприятий: 1 . Кефирная или ацидофильная диета в течение 2 сут. 2. Механическое очищение кишечника клизмами.
3. Местное применение антибактериальных препаратов.

расположенной внутрибрюшной аганглионарной зоне с хорошим сопоставлением диаметров анастомозируемых участков

кишки.
Операция  по Свенсону-Хиату-Исакову – при значительном аганглиозе и выраженном мегаколоне.
Операция по Соаве-Ленюшкину – при небольшом аганглиозе, невыраженном мегаколоне и при небольших изменениях в брыжейке.

кишки

измененной кишки

измененной кишки

эвагинированной на промежность кишки

брюшины и брюшной подлости

аганглиоза)

операции по поводу болезни Гиршпрунга

толстой кишки(зоны аганглиоза).
а
б

коже), б) демукотизация прямой кишки(б) и низведение кишки на промежность(в),

г)наложение колоанального анастамоза

средства и антибиотики широкого спектра действия для про­филактики пневмонии (5—6

дней).
2.Уретральный катетер извлекают сразу после нее или конце первых суток. На парентеральном питании ребенок находится 1—2 суток, затем назначают стол индивидуально.
3.Культю выведенной кишки дважды за сутки орошают ма­зью. С 7—8-го дня ребенок мо­жет начать ходить.
4. Накануне заключительного этапа операции кишечник очищают легкой сифонной клизмой. После отсече­ния культи в первые сутки назначают водно-чайную диету, со 2-х суток назначают стол, как после аппендэктомии. Конт­рольное пальцевое исследование линии анастомоза производят на 6—7-е сутки после отсечения избытка.

брюшной полости, анастомоза, промежности и малого таза(перитонит, анастомозит, флегмона, абсцесс).

2.Обструктивные

осложнения: спаечная кишечная непроходимость, остаточная зона аганглиоза, нарушение моторики толстой кишки, хронические запоры, недостаточность внутреннего сфинктера.

3.Анальная инконтененция.

4.Колит.

пузыря, оставление аганглионарного участка дистальной части прямой кишки, инфицирование

полости малого таза между швами анастомоза.

При операции по Дюамелю-Баирову - формирование межки­шечного анастомоза с помощью зажимов различного вида, приводит к разви­тию осложнений в раннем послеоперационном периоде у 45% оперированных, а плохие отдаленные результаты - у 29% .

При операция по Соаве-Ленюшкину - абсцессы межфутлярного пространства, некроз низведенной кишки, стеноз прямой кишки, несостоятельности анастомоза. При этой операции  мобилизованная, нормально иннервированная кишка, низводится через аганглионарный серозномышечный цилиндр на промежность Срастаясь с низведенной кишкой, аганглионарный мышечный цилиндр препятствует нормальному ее функционированию, что и проявляется продолжающимися запорами или недержанием кала (каломазанием).

с болезнью Гиршпрунга необходим комплекс мероприятий, направленных на макси­мально быстрое

и полноценное восстановление здоровья больного, а также как можно более раннее возвращение его к нормальным условиям жизни, учебы, труда.

Ведущая роль в этом вопросе принадлежит лечащему врачу и врачу поликлиники. Врачи поликли­ник, под наблюдение которых выписывают больного, должны иметь информацию и конкретные рекомендации, касающиеся ре­абилитационных мероприятий и методов их осуществления. Процесс реабилитации должен осуществляться непрерывно.

2 этапа в реабилитации детей после операций по поводу болезни

Гиршпрунга.
Первый этап следует непосредственно за оперативным вмешатель­ством. После восстановления нормального пассажа кишечного содержимого и ликвидации хронической каловой интоксикации условия резко меняются, и в тече­ние определенного времени происходит реадаптация организма вооб­ще и функции воссозданной прямой кишки и ее удерживающего аппарата в частности, Ускорения этих процессов добиваются с помощью общих и местных лечебных мер.

лечебные меры заключаются в назначении лечебного питания, витаминотерапии, ферментных и

бактериальных препаратов, стимуляторов организма. Согласно номерной системе лечебных диет, больше всего подходит диета №1. Режим питания - равномерные приемы пищи 4—6 раз в день.
Для повышения неспецифической сопротивляемости организма и ликвидации последствий хронической каловой интоксикации особенно важны витамины А, С, Вб, В12, фолиевая кислота.
При болезни Гиршпрунга наряду с общей гипотрофией и гипопротеинемией, отмечается снижение секреции и активности переваривающих пищу фер­ментов желудочно-кишечного тракта - необходимо назна­чать препараты протеолитических ферментов в возрастных дозировках. Необходимо также назначать препараты по лечению ки­шечного дисбиоза.
Целесообразно применение биогенных стимуляторов.

имеют большое значение для ускоре­ния процессов реадаптации конечного отдела кишечника

к новым усло­виям. Здесь необходимо учитывать 3 момента:
у значительного числа больных с первых дней жизни отсутствует на­вык самостоятельного опорожнения кишечника;
при радикальной операции на место неперистальтирующей прямой кишки низводят участок перестальтирующей ободочной кишки, который в последующем должен выполнять несвойственную ему функцию;
предшествовавшие вмешательства иногда в значительной мере нарушают местную анатомию и нервно-рефлекторные связи.

лечения:
а) выработке нормального позыва к дефекации;

б) тренировка новообразованной прямой кишки и ее воссозданного запирательного аппарата.
В течение определенного времени (до 1 месяца и более) могут держаться явления анастомозита. При этом наблю­даются выделения из прямой кишки, сильно раздражающие кожу промежности, в связи, с чем у ребенка отсутствует анальный контроль. Необходимы тщательный туалет про­межности, обработка кожи защитными ма­зями. Такое же дей­ствие оказывают тепловые ванны с добавлением калия перманганата. С 6 —7-го дня после операции ставят теплые микроклизмы (38—40 °С) с та­ким же раствором, лучше 2 раза в сутки — утром и вечером в течение 12-14 дней.

как анастомоз окрепнет, прекратятся жидкие выделения из прямой кишки и

исчезнут последствия операционной травмы околопрямо­кишечного пространства, переходят к выработке рефлекса на дефекацию. Основным методом является регулярный режим опорожнения, очисти­тельные и тренировочные клизмы. Их ставят в одно и то же время, лучше утром после завтрака, чередуя теплые и прохладные (комнатная температу­ра), в течение 15—20 дней подряд. Через 1 — 1,5 месяца курс повторяют. Одно­временно побуждают ребенка делать упражнения на удержание: вначале он удерживает 200—250 мл воды, затем объем увеличивают; опорожнять ки­шечник при этом заставляют ребенка не сразу, а порциями.
Для профилактики стеноза наложенного анастомоза, особенно при выраженной склонности к рубцеванию, проводят бужирование вначале через день, затем 2 раза в неделю и контрольное через 1—2 мес после окончания бужирования. Продолжительность первого этапа реабилитации — не менее 2 месяцев.

физкультура — использование физических упражне­ний различного характера, подвижных игр.

Эффект увеличивается при одновременном использовании лечебного массажа передней брюшной стен­ки. Для укрепления удерживающего аппарата прямой кишки применяют местную лечебную гимнастику (тренировка сфинктера после проктопластики): через заднепроходное отверстие вводят газоотводную трубку на глубину 4—5 см и заставляют ребенка сжимать ее сфинктером. Начинают с 3 - 5 сокращений и постепенно доводят их количество до 25 — 30. После этих упражнений ребенок должен ходить и удерживать труб­ку в течение 3 — 5 мин.
Для нормализации сократительной функции ободочной кишки и удерживающего аппарата прямой, а также восстановления акта дефекации ши­роко применяют электростимуляцию.
Закреплению полученных положительных результатов терапии способ­ствует санаторно-курортное лечение.
Продолжительность второго этапа от 6 месяцев до 2 - 3 лет

этап реабилитации. Осуществляется закрепление навыков самостоятельной дефекации, нормализация функции удерживающего

аппарата прямой кишки. Основны­е методы - лечебно-вос­питательные мероприятия, лечебная физкультура, санаторное лечение. Лечебно-воспитательный процесс призван создать у ре­бенка положительный эмоциональный фон, вселить уверенность в благо­приятных результатах лечения. Организующая роль в этом вопросе принадлежит лечащему врачу и хирургу поликлиники, от которых родите­ли, воспитатели дошкольных учреждений и школьные педагоги должны по­лучать соответствующие рекомендации. Для ребен­ка страдающего недержанием кала и посещающего школу, очень важно создать условия, чтобы он в любое время мог беспрепятствен­но покинуть класс для опорожнения кишечника.

Общие лечебные мероприятия:
1) лечебное питание;

2) витаминотерапия;
3) ферментные и бактериальные
препараты;
4) стимуляторы организма.
Местные мероприятия:
1) формирование рефлекторных механизмов дефекации;
2) тренировка новообразованной прямой кишки и ее воссозданного запирательного аппарата.

запоров у детей
3. Классификация А.И.Ленюшкина хронических запоров у детей.
4.Долихосигма

как предпосылка к развитию запоров с клинической характеристикой.
5.Основные методы по диагностике и лечению долихосигмы.
6 Что является основным звеном в этиопатогенезе болезни Гиршпрунга?
7. Классификация болезни Гиршпрунга.
8.Перечислить симптомы болезни Гиршпрунга.
9.Какие основные методы необходимы для диагностики болезни Гиршпрунга?
11.Предоперационная подготовка для детей с болезнью Гиршпрунга
12.Методика постановки сифонной клизмы у детей.
13.Основные оперативные методы лечения детей с болезнью Гиршпрунга.
14. Основные направления в реабилитации детей с болезнью Гиршпрунга.

2009. С.486 – 496.
Основы детской хирургии: учебное пособие / под

ред.П.В.Глыбочко, В.Г.Полякова, Д.А.Морозова. – М.:Практическая медицина, 2009. С.72 – 75.
Хирургические болезни детского возраста. Учебник, в 2 томах. М.: «ГЭОТАР – МЕД», 2004. Т.1 – 632с. Т.2 – 584с.
Детская колопроктология: Руководство/Под общ.ред.Гераськина А.В., Дронова А.Ф.,Смирнова А.И. – М.: Изд.группа «Контэнт», 2012. –С.270 – 342.
Хирургия живота и промежности у детей: Атлас/под ред. общ.ред.Гераськина А.В., Дронова А.Ф.,Смирнова А.И. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. – С.345 – 377.
.Аминев А.М.. Руководство по проктологии. Т.4 Куйбышев, 1979 С.253 – 335
Лёнюшкин А.И. Хирургическая колопроктология детского возраста. М., Медицина, 1999, С.112 – 118, 128 – 163.
А.И.Кузьмин. Хирургические аспекты диагностики и лечения хронических запоров у детей: Учебное пособие. – Самара, 2006г.