Желудочковые нарушения ритма

которых источник эктопической активности или круга re-entry находится ниже пучка

Гиса, т.е. в его ветвях, сети Пуркинье или в миокарде желудочков

Torsades De Pointes (полиморфная с удлинением QT)
- Фасцикулярная тахикардия
- Правожелудочковая

тахикардия выходящего тракта
- Трепетание желудочков
- Фибрилляция желудочков
2. По продолжительности:
- Неустойчивая (<30 сек)
- Устойчивая (>30 сек)
3. По клиническому течению:
- Со стабильной гемодинамикой
- С нестабильной гемодинамикой

МКБ-10

дополнительными путями проведения

Желудочковая тахикардия (ЖТ) — ускоренный ритм (как минимум

3 комплекса QRS c частотой сердечных сокращений более 100 уд./мин.), источник которого находится в ножках или разветвлениях пучка Гиса, в волокнах Пуркинье или рабочем миокарде желудочков. Устойчивой считается тахикардия, при которой длительность пароксизма равна или превышает 30 сек., а неустойчивой — менее 30 сек.

Желудочковые аритмии. Клинические рекомендации
МЗ РФ ФГБУ «ННПЦССХ им. А.Н. Бакулева». Москва. 2017.

Желудочковая тахикардия

ЧСЖ 100-300 уд/мин
Может быть устойчивой (>30 сек) или неустойчивой (<30 сек)
Чаще всего мономорфная
Полиморфная ЖТ чаще вызывает коллапс, однако может и переходить в ФЖ

ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ

лечиться как ЖТ, пока не доказано обратное!
ФП с БЛНПГ
ЖТ
Как видите,

наджелудочковые и желудочковые тахикардии очень похожи на ЭКГ,
НО
80% тахикардий с широкими комплексами – это ЖТ (до 95%, если в анамнезе ИБС или ИМ)

Неотложные состояния в кардиологии. Справочник под редакцией
С. Майерсона. 3-издание (электронное) Москва. 2015.

редакцией
С. Майерсона. 3-издание (электронное) Москва. 2015.
Отклонение оси сердца
«на

северо-запад»

Алгоритм Бругада

Отсутствие комплексов RS во всех грудных отведениях?

ЖТ
чувств. 100%, спец. 21%

Интервал от R до S > 100 мс в одном из грудных отведений?

ЖТ
чувств. 98%, спец. 66%

АВ-диссоциация?

ЖТ
чувств. 98%, спец. 82%

Морфологические критерии для ЖТ представлены и в V1-2, и в V6?

ЖТ
чувств. 98%, спец. 96%

НЖТ
чувств. 98%, спец. 96%

ДА

ДА

ДА

ДА

НЕТ

НЕТ

НЕТ

НЕТ

К тому же:
При НЖТ чаже можно увидеть на ЭКГ
Типичную БПНПГ/БЛНПГ
Морфологию QRS и ось, идентичные таковым для синусового ритма

рекомендации
МЗ РФ. Москва. 2016.

комплексы на ЭКГ одинаковые, т.к. исходят из одного очага
Желудочковый захват

– это попытка предсердий перехватить у желудочков управление ритмом. При желудочковом захвате на ЭКГ будут видны редкие зубцы Р без урежения частоты желудочковых импульсов

Я пыталось :(

Неотложные состояния в кардиологии. Справочник под редакцией
С. Майерсона. 3-издание (электронное) Москва. 2015.

Справочник под редакцией
С. Майерсона. 3-издание (электронное) Москва. 2015.
1. Желудочковые

аритмии. Клинические рекомендации
МЗ РФ. Москва. 2016.

Фасцикулярная ЖТ: Обычно выявляется у молодых лиц, не имеющих признаков органического заболевания сердца, не имеет тяжелых клинических проявлений, не трансформируется в ФЖ.[1]
Обычно QRS 0,12-0,14 с
БПНПГ и отклонение оси влево
Отвечает на верапамил в/в[2]

2. ЖТ выходного тракта ПЖ (непрерывно рецидивирующая ЖТ) - источник тахикардии, как правило, находится в выносящем тракте правого желудочка, в зоне, расположенной непосредственно под клапаном легочной артерии.
Характерно ее возникновение у детей, лиц молодого возраста без признаков органического поражения сердца. [1]
Обычно QRS 0,12-0,15мс
БЛНПГ и отклонение оси влево
Отвечает на β-блокаторы
М.б. ответ на аденозин в/в[2]

Часто являются случайной находкой на ЭКГ. Прогноз для жизни благоприятный

Повторяющаяся мономорфная ЖТ из выносящего тракта ПЖ, морфология БЛНПГ и нижняя ось

(от удара к удару) изменениями комплексов QRS по конфигурации, амплитуде

и направлению преобладающих электрических отклонений.
Наследственная форма:
катехоламин-зависимая полиморфная ЖТ
Одна из самых опасных форм ЖТ ввиду тяжелых клинических проявлений (гемодинамическая нестабильность) и высокого риска трансформации в ФЖ.

ЖТ типа «пируэт» (Torsade de Pointes – TdP) – наиболее часто встречающаяся полиморфная ЖТ, возникающая при патологическом удлинении интервала QT.

Классическая стойкая желудочковая тахикардия типа «пируэт». Нарушение деполяризации создаёт картину постоянного изменения оси QRS

с частотой более 250 в мин, волны Т не определяются.

Фибрилляция
желудочков

Фибрилляция желудочков - хаотическая электрическая активность в виде полиморфных осцилляций, постоянно изменяющихся по своей конфигурации, амплитуде, продолжительности и частоте, диапазон которой составляет от 300 и выше в 1 мин.

Около 25-50% внебольничных ВОК являются следствием ФЖ, если ритм регистрируется сразу после ВОК. Если ритм регистрируют в течение нескольких минут от развития ВОК с помощью АНД, то частота ФЖ достигает 76%.

периодически беспокоящих пациента (редкая одиночная ЖЭ у лиц, не имеющих

признаков органической патологии со стороны сердца)
↓ АД, головокружение, появление и нарастание одышки (частая экстрасистолия с периодами бигеминии, особенно у больных с ИБС, кардиомиопатией и др.)
Дискомфорт в груди
Интенсивная загрудинная боль, удушье, синкопальные состояния (при тяжёлых нарушениях гемодинамики)

Тяжесть клинических проявлений зависит от частоты сердечных сокращений во время пароксизма, наличия или отсутствия структурного заболевания сердца и сопутствующей патологии (например, атеросклероз брахиоцефальных артерий).

Желудочковые аритмии. Клинические рекомендации
МЗ РФ. Москва. 2016.

При выраженных гемодинамических нарушениях пациент не сможет рассказать о своих жалобах

(частый, слабого наполнения)
Измерение артериального давления (↓ АД)
Аускультации сердца (глухие тоны,

учащённое сердцебиение)

Желудочковые аритмии. Клинические рекомендации
МЗ РФ. Москва. 2016.

Лабораторная диагностика

КАК
Б/х (К, Mg, креатинин, мочевина, АЛТ, АСТ, глюкоза плазмы)
Высокочувствительный Тропонин I
Т3, Т4, ТТГ

Тропонин может быть повышен как вследствие ОИМ, на фоне которого развилась аритмия, так и в результате желудочковой аритмии из-за ишемического и механического (растяжение – сокращение) повреждения кардиомиоцитов

РФ. Москва. 2016.
Методы для верификации диагноза:
Суточное мониторирование ЭКГ в

12-ти отведениях
Проба с дозированной физической нагрузкой
- Стресс-ЭхоКГ или ОФЭКТ с нагрузкой
Лекарственный стресс-тест в сочетании с визуализацией сердца
Электрофизиологическое исследование (ЭФИ)

120 мс

Признак Джозефсона:
Надрез около нижней точки зубца S в правых отведениях при мономорфной ЖТ

Признак Бругады:
время от начала комплекса QRS до нижней точки зубца S > 100 мс при мономорфной ЖТ

По показаниям

I (кроме пациентов с органической патологией сердца) и III классов,

и как средства купирования пароксизмов при внутривенном применении, и как средства предупреждения их повторного развития, при регулярном длительном приеме внутрь.

Прокаинамид 0,5 – 1,0 г после предварительного разведения в 20 мл физиологического раствора в/в струйно МЕДЛЕННО (15-20 мин)
ИЛИ
Лидокаин 1–2 мг/кг в/в струйно МЕДЛЕННО (3–5 минут) с последующей поддерживающей инфузией со скоростью 1–4 мг/мин.
ИЛИ
Амиодарон 5 мг/кг в/в в течение 15–20 мин с последующей поддерживающей инфузией в суточной дозе 1,2–1,8 г (максимальная суточная доза 2,2 г).

ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ НАРУШЕНИЙ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ СЕРДЦА

ЖТ, которая кажется легкопереносимой, может привести к быстрому ухудшению состояния пациента, поэтому лечение нужно проводить быстро, особенно у пациентов с выявленным или предполагаемым снижением функции ЛЖ

5 мг/кг в/в в течение 15–20 мин
Устранить причину ЖТ
Отлично!
>150 уд/мин

с нестабильной гемодинамикой

< 150 уд/мин
со стабильной гемодинамикой

Амиодарон 150–300 мг за 10 мин, при необходимости повторно по 150 мг каждые 10–15 мин

НЕТ

ДА

Староверов И. И., Шахнович Р. М., Гиляров М. Ю. ЕВРАЗИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО
СИНДРОМА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST (ОКСПST) // ЕКЖ. 2020. №1.

При неэффективности лидокаин

При рецидивах показана установка имплантируемого кардиовертера-дефибрилятора

аденозина (АТФ) являются высоко эффективными способами купирования.
Высока эффективность применения

радиочастотной катетерной аблации, как способа радикального излечения, не требующего последующей противоаритмической терапии.

ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ НАРУШЕНИЙ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ СЕРДЦА

средств, способных удлинять интервал QT).
В/в введение сульфата магния (25%

1–2 г р-ра за 1–2 мин, при отсутствии эффекта – повторно струйно через 5–15 мин. Затем 1–2 сут проведение непрерывной инфузии со скоростью 2–10 мг/мин), что бывает эффективным и нередко достаточным, в том числе и у пациентов с исходно нормальным уровнем магния в крови + поддерживать сывороточную концентрацию калия не ниже 4,5–5 ммоль/л
При отсутствии эффекта, временная электрокардиостимуляция с частотой 100 и больше в минуту. Навязывание сердцу высокой частоты приводит к укорочению интервала QT и способствует предотвращению рецидивов TdP. Продолжительность электрокардиостимуляции определяется временем, необходимым для устранения причины удлинения интервала QT, например временем экскреции того или иного препарата, явившегося причиной удлинения интервала QT.
Если причиной удлинения интервала QT с развитием TdP является брадикардия, электрокардиостимуляция должна быть первым и основным этапом лечения, а при наличии соответствующих возможностей, сразу же может быть налажена постоянная электрокардиостимуляция с имплантацией искусственного водителя ритма сердца.

ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ НАРУШЕНИЙ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ СЕРДЦА

с помощью кардиомонитора или дефибриллятора
Прекардиальный удар ???
Дефибрилляция
Расширенные реанимационные мероприятия
Если ВОК

произошла в присутствии врача
Больной подключён к кардиомонитору
Рядом нет дефибриллятора

Мороз В.В. Сердечно-лёгочная реанимация. Учебное пособие для студентов, ординаторов, аспирантов и врачей. Москва. 2017.

1 мг/кг в/в
…
Мороз В.В. Сердечно-лёгочная реанимация. Учебное пособие для студентов,

ординаторов, аспирантов и врачей. Москва. 2017.

Пауза между продолжением компрессий и нанесением удара не более 5 сек!

комплекса этой ЭКГ - окончание пробежки тахикардии с широкими QRS.

2) 5-й и 6-й комплексы имеют суправентрикулярное происхождение на фоне фибрилляции предсердий.

3) Нижний инфаркт миокарда с выраженными зубцами Q в отведениях II и aVF, и пограничной задержкой внутрижелудочковой проводимости (QRS = 110 мс).

Нормальные комплексы – это не желудочковый захват, потому что при нём частота импульсов из желудочков не урежается. Эти комплексы – восстановление предсердного ритма.

7-го комплекса и до конца записи возобновляется ЖТ.
У пациента

был небольшой ОИМ с повышенным тропонином, но нормальной КФК. ЭхоКГ - аномалия движения нижне-боковой стенки, соответствующая перенесенному ИМ. + были повторяющиеся эпизоды ЖТ, была успешно выполнена абляция эктопического фокуса в гребне МЖП. Пациент отказался от ИКД.

5) Тахикардия с широкими QRS (около 160 мсек) имеет морфологию БЛНПГ, с направлением оси QRS вниз. НО 1) широкий зубец R (40 мс или более) в отведениях V1-V2, и 2) увеличение времени от начала QRS до нижней точки зубца S более 70 мс в V1-V2.

Признак Бругада