ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

повреждение мозга, обусловливающее нарушение уровня сознания пациента в 3 -

8 баллов по шкале комы Глазго (ШКГ) при оценке его не менее чем через 6 ч с момента травмы, в условиях коррекции артериальной гипотензии, гипоксии и отсутствия какой-либо интоксикации и гипотермии.

Реакции

Баллы
Открывание глаз самостоятельное 4
на словесную команду 3
на боль 2
отсутствует 1
Двигательная реакция выполнение словесной команды 6
локализация боли 5
отдергивание конечности 4
сгибание конечности на боль 3
разгибание конечности на боль 2
отсутствует 1
Словесный ответ определенный 5
спутанный 4
неадекватный 3
непонятный 2
отсутствует 1 Всего 3-15 баллов.

сознание
13-14 - оглушение
9-12 - сопор
4-8 -

кома
3 - запредельная кома

области медицины, интерес к которой испытывали наиболее мазохистки настроенные нейрохирурги,

до специальности, привлекающей интерес широких слоев исследователей и врачей».

(Neurotrauma / Eds Narayan R., Wilberger J., Povlishock J. 1996.)

момент травмы, но и действием различных повреждающих факторов в течение

последующих часов и дней, так называемых факторов вторичного повреждения мозга (ВПМ).

Внутричерепные факторы:
Внутричерепная гипертензия
Травматическое субарахноидальное кровоизлияние (тСАК)
Судороги
Внутричерепная инфекция

Внечерепные факторы :
Артериальная гипотензия (АГ)
Гипоксия (ишемическая, гипоксическая, анемическая, тканевая)
Гиперкапния
Гипокапния
Жировая эмболия
Гипертермия
Гипонатриемия
ДВС-синдром
Стрессопосредованные
нарушения углеводного обмена
и метаболического гомеостаза

гипокапния, электролитные расстройства, гипер- и гипогликемия
Внутричерепные – внутричерепная гипертензия,

отек мозга, ангиоспазм, гидроцефалия, интракраниальные инфекционные нарушения и судороги

основной причиной гибели больных и пострадавших
Факторы, вызывающие отек

мозга:
1.Травма мозга
2.Токсическое действие на нервную ткань различных эндо- и экзогенных факторов
3.Увеличение проницаемости гематоэнцефалического барьера (ГЭБ)
4.Гипоксические и гемодинамические катастрофы
5.Постреанимационная болезнь

нейрону, поэтому даже при условии
нормального кровотока и
оптимальной оксигенации,

значительные участки
мозга постоянно
находятся в состоянии гипоксии!

нарушений
Стадия психологической реабилитации
Стадия социальной адаптации

(Мезенцефальная)

шкале Глазго. Поражаются верхние и нижние отделы головного мозга.
Клиника: кома,

реже сопор, нормотермия или гипертермия, снижение или повышение АД, ЧСС, нарушение ритма, дыхания. Нейродистрофические изменения внутренних органов (полиорганная недостаточность), кожных покровов (быстрое развитие пролежней).
Ориентировочная продолжительность этого периода 7 – 14 дней.

по шкале Глазго. Поражаются большие полушария, экстрапирамидная система.
Клиника: сопор, гипокинезия,

повышение тонуса мышц конечностей, каталептическое состояние, АД, ЧСС нормальное или умеренно повышены, ассиметрия рефлексов.

обследование (невролог, нейрохирург, нейрофизиолог)
Рентгенологическое исследование
Эхоэнцефалоскопия
Компьютерная томография, ЯМРТ
Люмбальная пункция, если другие

методы не дают достаточной информации
Лабораторное обследование по стандартной схеме
Консультация хирурга для исключения повреждений внутренних органов

создателей Шкалы Комы Глазго):

Конец 50-х годов 20 века – создание

отделений интенсивной терапии со средствами ИВЛ и выход «на сцену» анестезиологов-реаниматологов
Середина 70-х - КТ головного мозга
(отказ от ангиограмм и наложения поисковых фрезевых отверстий).
Конец 80-х - концепция вторичных ишемических атак (отказ от нигилистических представлений об определяющей роли первичного травматического повреждения).

гипертензии
Судорожные проявления
Внечерепные гнойно- септических осложнения
Внутричерепные нагноения
Нутритивная поддержка

ранняя интубация и оксигенация.
Мнение – расширенные показания к ИВЛ и

ВИВЛ. ВИВЛ проводится не только при наличии дыхательной недостаточности, а при наличии церебральной недостаточности
Ошибки – поздняя интубация и перевод на ИВЛ

и нормокапния (рСO2 артер - 34-40 мм рт.ст.).
Достаточная оксигенация (сатурация

оттекающей от мозга крови не менее 60 %, рO2 артер – 150-200 мм рт.ст. и выше). Для этого используют в дыхательной смеси FiO2 не менее 0,4 – 0,5 (в экстренных случаях – выше)
Профилактика баро- и волютравмы легких - принцип “open lung rest”: дыхательный объем 4-6 мл/кг, положительное давление в конце выдоха (РЕЕР) – 5-10 см вод.ст., давление на высоте вдоха (Pmax )– не более 30 см вод.ст.

изоосмо-лярных кристаллоидов в дозе 30-50 мл/кг. Отказ от коллоидов. Отказ

от салуретиков. Принцип “четырёх норм” - осмоляльности крови, гликемии, натриемии и калиемии.
Ошибки – использование гипоосмоляль-ных растворов (5% глюкоза), плановое назначение стандартизованных отношений коллоидов и кристаллоидов (например 1:1, 2:1), бессистемное применение салуретиков.

раствор натрия хлорида)
необходимо применение коллоидов при выраженной гиповолемии и гипотонии
необходимо

ограничение использования растворов глюкозы, салуретики применя-ются при нарушениях ликворооттока

использование СЗП в дозе 2-10 мл/кг/сут с целью коррекции коагулопатии.
Мнения

– введение эритромассы при Нb менее 100 г/л (либеральная тактика) и при Hb менее 80 г/л (рестриктивная тактика).
Ошибки – использование цельной крови, применение СЗП для коррекции гиповолемии и парентерального питания.

(ЦПД).
Рекомендации – поддержание ЦПД более 70 мм.рт. ст. с помощью

симпатомиметиков и волемической нагрузки.
Мнение – симпатомиметики нужно применять не после купирования гиповолемии, а одновре-менно - для экстренного восстановления перфузии мозга.
Ошибки – использование препаратов, обладаю-щих гипотензивным эффектом без увеличения темпа инфузионной терапии и симпатомиметиков.

гипертензии
Мнение – возможно использование 3-10 % растворов натрия хлорида

внутричерепной гипертензии. Рекомендации

Профилактика повышения внутригрудного давления при несинхронности больного с респиратором и санациях трахеобронхиального дерева
Возвышенное – до 30-40 градусов - положение головного конца кровати.
Болюсное введение маннитола в дозе 0,25 – 0,5 г/кг при нарастающих неврологических признаках дислокации и вклинения мозга, а также при внутричерепном давлении более 30 мм.рт.ст.
При неэффективности – кратковременная гипервентиляция.
Крайняя мера – высокие дозы барбитуратов

внутричерепной гипертензии. Ошибки

Горизонтальное положение головного конца кровати.
Невнимание к несинхронности дыхательных попыток больного с работой респиратора.
Профилактическое использование гипервентиляции.
Постоянный режим введения маннитола.
Раннее назначение барбитуратов в небольших дозах

использование лоразепа-ма, бензодиазепинов, дифенина и вальпроатов

Мнение – барбитураты – устаревшие

средства, при неэффективности возможно использование кетамина и пропофола

Ошибки – использование миорелаксантов при неэффективности противосудорожной терапии, монотерапия антиконвульсантами.

гнойно-септических осложнений.
Рекомендации – эмпирическое назначение антибиотиков с учетом мониторинга микрофлоры

отделения реанимации. При неэффективности антибиотиков - их замена по результатам посевов.
Ошибки – бессистемное использование антибиотиков “широкого спектра”.

нейрохирургических операциях и неблаго-приятной эпидобстановке.
Эскалационная схема (от простого

к сложному) – при отсутствии ранних нагноений у больных с пред-полагаемыми длительными сроками пребывания в реанимации.
Деэскалационная схема (от сложного к простому)- ранние и обширные нагноения.

каждые два часа!!!
Вибромассаж и постуральный дренаж
Регулярная санация трахеобронхиального дерева с

лаважными растворами, применение небулайзеров (ингаляторов) с антисептическими и бронхомуколитическими препаратами
Туалет тела и слизистых оболочек
Обработка пролежней
Адекватная нутритивная поддержка (40-60 ккал/кг/сутки)
Антибактериальная терапия (с учетом чувствительности)

осложнений.
Рекомендации – нет.
Мнение – интратекальное введение антибиотиков.
Ошибки – использование только

парентерального пути применения антибиотиков

высоких доз антибиотиков
Цитоз ликвора – от 50 до 100 клеток

- парентеральное применение высоких доз антибиотиков + однократное в течение суток эндолюмбальное введение антибиотиков
Цитоз ликвора – от 100 клеток до 500 клеток - парентеральное применение высоких доз антибиоти-ков + двухкратное в течение суток эндолюмбальное введение антибиотиков
Цитоз ликвора – более 500 клеток - парентеральное применение высоких доз антибиотиков+установка люмбального дренажа, 4-6 кратное в течение суток эн-долюмбальное введение антибиотиков, ликвороферез.

– ранее назначение энтерального питания в количестве 2000 ккал/сут
Мнение –

эффективно использование иммунонутрицевтиков.
Ошибки – назначение энтерального питания позднее 2-3 суток после начала заболевания или травмы.

способы
Барбитуровая кома
Нейровегетативная блокада
Анестетики

Гипотермия! (при 5-8 баллах по ШКГ)
Купирование гипертермии
Основное ограничение

– снижение АД и электролитные расстройства!

липидов
регуляция холин- и допаминэргической активности
отказ от использования глюкозы
Коррекция метаболических

процессов - гипотезы !!!

(только временное перемещение жидкости!)