Методы медицинской реабилитации при сердечно-сосудистых заболеваниях

внутренних болезней с основами общей физиотерапии №2
Методы медицинской реабилитации при

сердечно-сосудистых заболеваниях

к.м.н., асс. Левицкая Е.С.

всем мире и чаще других приводят к инвалидизации и смертности:

Россия

– первое место в мире по смертности от наиболее распространенных ХНИЗ – сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), в частности ишемической болезни сердца (ИБС), цереброваскулярных заболеваний.

56,5%

32,3%

Шальнова С. А., Конради А. О., Карпов Ю. А. и др. Российский кардиологический журнал. 2012. - 5 (97) – с. 6-11

проблемы. Суслина З.А. 10-05-2011
18,7%
Смертность от БСК на 100 тыс населения

в РФ

Смертность в трудоспособном возрасте

Характеристика заболеваний сердечно-сосудистой системы (2):

2. Большое количество лиц молодого, трудоспособного возраста, страдают хронической и острой ишемией миокарда

3. Снижение качества жизни и социальной активности пациентов

4. Неуклонно прогрессирующие заболевания

медикаментозное, хирургическое) направленное на причину заболевания, замедление патогенетических механизмов, развития

осложнений, симптоматическое

Реабилитация

оценку функционального состояния больного, назначенные на основе индивидуальной толерантности к

нагрузке физические упражнения (тренировки), модификацию сердечных факторов риска, обучение и консультирование пациентов.

(ремоделирования) органов-мишеней
снижения риска внезапной смерти
улучшения сердечно-сосудистого прогноза
контроля за симптомами болезни

сердца
стабилизации патогенетического процесса развития ССЗ
улучшения психологического и профессионального статуса

в кар-
диологическом (кардиохирургическом) отделении клиники, больницы по
поводу острого случая заболевания

II.

Ранняя постгоспитальная (промежуточная) фаза (Фаза II, фаза ре-
конвалесценции) – период выздоровления после выписки из кардиологи-
ческого (кардиохирургического) стационара, длится до 12 недель после
острого случая заболевания. Реабилитация осуществляется в Центрах реабилитации, в ЛПУ по месту жительства больного.

III. Поздняя постгоспитальная фаза (постконвалесценции) (Фаза III) –
4-6-12 месяцев продолжительностью после острого случая заболевания.
Длительные контролируемые амбулаторные кардиологические программы реабилитации: продолжительность не менее 6 месяцев после II фазы

IY. Фаза IY (поддерживающая) – отдаленный амбулаторный период реабилитации, продолжается неопределенно долго, идеально – на протяжении всей жизни пациента

продолжаться непрерывно
- проводиться поэтапно
- основываться на индивидуальных особенностях больного
- осуществляться

способом, приемлемым для больного и его окружения

больного
- оптимизацию фармакологического лечения
- физическую реабилитацию – ступенчатое и контролируемое

увеличение физических нагрузок, адаптированных к индивидуальным возможностям человека
- реабилитацию психосоциальную, цель которой - научить больного помогать себе  при стрессогенных ситуациях, эмоциональных состояниях, таких, как страх и/или депрессия, развивать способность к психологической адаптации к последствиям болезни;
- диагностику и борьбу с так называемыми «факторами риска» развития ССЗ
- изменение образа жизни
- обучение больных и их родственников
- «отслеживание» эффектов реабилитационных программ

уменьшения массы тела
Физическая нагрузка
Физиотерапевтические методы
Бальнеотерапия, гидротерапия, теплолечение
Медицинский аспект реабилитации
Физический аспект

реабилитации

Психологическая адаптация

Психологический аспект реабилитации

Немедикаментозная профилактика

Профессиональный аспект реабилитации

является мультифакториальное окружение современного больного, приводящее к повреждению сосудистого эндотелия

значимых:

Артериальная гипертензия
Гиперхолестеринемия
Курение
Ожирение
Низкое потребление овощей и фруктов
Гиподинамия
Чрезмерное потребление алкоголя
Оганов Р.Г. и

др., 2008г. Подзолков В.И., 2011г., Шилов А.М., 2011г.

люди и женщины
У курящих риск развития ИБС на 70% выше

по сравнению с некурящими
80% высокой смертности можно отнести к заболеваниям, связанных с курением
Риск развития ИБС увеличивается соответственно количеству выкуриваемых сигарет, продолжительности курения, возрасту, когда было начато курение, и вдыханию дыма

никотина
Выраженный спазм всех сосудов
ССЗ, патология дыхательной системы, онкологические заболевания, импотенция
Высокая

смертность

Повышение агрегации тромбоцитов

веществ, с целью замедления прогрессирования заболеваний (ГБ – снижение употребления

поваренной соли, ИБС – жиров животного происхождения и т.д.)
Соблюдение режима питания
Полноценность рациона питания, содержащего продукты животного и растительного происхождения
Учет калорийности и химического состава основных продуктов и блюд
Лечебное питание должно учитывать основное и сопутствующее заболевание

уменьшить употребление насыщенных жирных кислот (животные жиры, сливочное масло, сливки,

яйца). До 10-15 г/сут

Увеличить потребление продуктов, обогащенных полиненасыщенными жирными кислотами (жидкие растительные масла, рыба, птица, морские продукты)

Увеличить употребление клетчатки и сложных углеводов (овощи, фрукты). Количество клетчатки в диете 35 мг/день

приготовлении сливочное масло растительным

6. Резко уменьшить употребление продуктов, богатых холестерином

(жирные сорта мяса, рыбы, икра, сливочное масло, сыры, шоколад, цельномолочные продукты, желтки яиц)

7. Уменьшить количество сахара (не более 40-50 г/сут)

8. Ограничить количество поваренной соли в пище (до 3-5 г/сут)

содержащие органический йод и богатые полиненасыщенными жирными кислотами: кальмары, мидии,

креветки, морская капуста)

10. Продукты, содержащие хром (кукуруза, крупы (перловая, гречневая), хлеб, овощи, мясо)

11. Вегетарианские, фруктовые, молочные (на обезжиренном молоке) супы. Мясные и рыбные бульоны ограничиваются до 1-2 раз в неделю.

сердечно-сосудистую системы (крепкие мясные и рыбные бульоны, крепкий чай, кофе),

вызывающих усиленное газообразование, вздутие кишечника (например, бобы, горох, газированные напитки)

Снижение содержание поваренной соли. Отказ от продуктов, содержащих много соли (сельдь, копчености, рыбные консервы, соленые огурцы и др), недосаливать
Низкое употребление 1-3 г соли/сут
«идеальное» употребление 2-5 г соли/сут
Умеренное употребление 8-12 г соли/сут
Высокое употребление более 15 г соли/сут

пищей насыщенных жиров и обогащение рациона ненасыщенными жирами

5. Обогащение рациона

продуктами, содержащими магний и калий
Калий активно участвует в накоплении энергии в сердечной мышце, оказывает диуретическое действие, способствует выведению натрия (картофель, постное мясо, ячневая, овсяная, пшенная крупы, капуста, тыква, абрикосы, чернослив, курага, молоко, творог и др.)
Магний – сосудорасширяющее действие, с предотвращением спазма сосудов (ржаной и пшеничный хлеб с отрубями, овсяная, пшеничная, ячневая, гречневая крупы, кукуруза, фасоль, горох, соя, свекла, петрушка, грецкие орехи, миндаль, изюм и др.)

гипонатриевой диеты с магниевой, которая назначается в виде 3 рационов

по 3-4 дня каждый день (нормализация сосудистого тонуса, артериального давления, повышению диуреза, снижению уровня холестерина)


8. При выраженной АГ возможна диета Кемпнера (рисово-компотная диета) на 3-4 дня:
Рисовая каша + компот (6 раз в день по 1 стакану) – 50 г риса, 100 г сахара, 1,5 кг свежих или 240 г сушеных фруктов
Состав: 10 г белка, 0,4 г жира, 308 г углеводов, 1276 ккал

(до 3г соли)
II ФК – плюс не досаливать пищу (до

1,5 г соли)
III ФК – плюс продукты с уменьшенным содержанием соли и приготовление без соли (менее 1,0 г соли)
2. Ограничение потребления жидкости:
актуально только в крайних ситуациях: при декомпенсированном тяжелом течении ХСН, требующем в/в введения диуретиков
в обычных ситуациях объем жидкости не рекомендуется увеличивать более 2 л/сутки (минимум приема жидкости – 1,5 л/сутки)
3. Пища должна легко усваиваться, с достаточным содержанием витаминов и белка

4. Снижение продуктов, богатых растительной клетчаткой, холестерином, вызывающих метеоризм

5. Обогащение продуктов солями калия и магния

Принципы лечебного питания при
хронической сердечной недостаточности:
Цель – облегчение деятельности ССС, улучшение насосной функции сердца, снижение ОПСС, улучшение метаболизма сердечной мышцы, увеличение диуреза, щажение органов пищеварения и почек

ОЦК
Повышение активности симпатической нервной системы
Повышение активности РААС
Увеличение адипоцитов
Высвобождение большого

количества биологически активных веществ, влияющих на тонус сосудов, например:
- ангиотензиноген;
- ангиотензин II;
- интерлейкины;
- простогландины;
- фактор некроза опухолей-α;
- лептин и др.

Прогрессирование АГ, ИБС, повышение риска развития ОИМ, ТИА/ОНМК

активности. Калорийность – не менее 1000 ккал/сут и не более

1500 ккал/сут

Частое питание малыми порциями (5-6 раз в сутки)

Рекомендованный объем жидкости – не менее 1,5 литра воды

Включение в рацион продуктов, содержащих большое количество клетчатки, витаминов, минералов, сбалансированный набор белков и аминокислот.

газированные напитки, крепкий чай и кофе, алкоголь, жирное и жаренное

мясо, колбасы, копчености, консервы и другие продукты с повышенным содержанием поваренной соли, сливочное масло, маргарин, кондитерские изделия, крахмалы и макаронные изделия, специи, пряности, сахар, сыр, сметану, сливки

6. Борьба с гиподинамией – ходьба, легкий бег, плавание

Шагомер - это средство мониторинга ежедневной двигательной активности пациента, используемое для борьбы с гиподинамией

физической реабилитации при сердечно-сосудистых заболеваниях

Подбор программ ЛФК должен быть

осуществлен индивидуально, с учетом степени тяжести заболевания, его характера, возраста пациента

двигательной активности:
- строгий постельный режим
- постельный режим
-

полупостельный режим
- свободный режим

РЕЖИМЫ В САНАТОРИЯХ:
- Щадящий режим
- Щадяще-тренирующий режим
- Тренирующий режим

Вторичная профилактика

Первичная профилактика

дозированность
3 - регулярность
4 - постепенное увеличение нагрузки
5 - преемственность выбранных

форм и методов
6 - контроль переносимости и эффективности нагрузки

последующим их постепенным увеличением

Перед назначением ЛФК пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями

необходимо провести тест с физической нагрузкой (велоэргометрию или тредмил-тест) для оценки возможного риска осложнений и определения безопасного объёма и интенсивности физических упражнений

вторичной профилактики:

при артериальной гипертензии (гипертонической болезни)

при ишемической болезни сердца (в

т.ч. при стабильной стенокардии и после перенесенного инфаркта миокарда)

при хронической сердечной недостаточности

после перенесенного инсульта

после кардиохирургических операций (аорто-коронарного шунтирования, ангиопластики, протезирования клапанов сердца и магистральных сосудов, трансплантации сердца, хирургическом ремоделировании ЛЖ, реконструктивных операций на аорте)

после имплантации устройств, поддерживающих ритм сердца

при облитерирующих заболеваниях магистральных и периферических артерий

течение артериальной гипертензии

Нарушение сердечного ритма

Острые стадии заболевания ССС (миокардит, эндокардит,

нестабильная стенокардия и острый инфаркт миокарда и др.) и патология других органов и систем, до стабилизации гемодинамики и клинико-лабораторных показателей

Развитие приступа резкой слабости и выраженной одышки при физической нагрузке

перенесенного ИМ и других ОКС, ОНМК, кардиохирургических вмешательств и т.п.

-

нормализация нарушенной регуляции сердечной деятельности, сосудистого тонуса

- восстановление нормальной адаптации к физическим нагрузкам и физической работоспособности

- повышение эффективности комплексной терапии (медикаментозной, немедикаментозной)

- замедление дальнейшего прогрессирования заболевания, снижение риска осложнений и преждевременной смерти

- нормализация психоэмоциональной сферы, общего состояния

при нагрузке
Существенно возрастает толерантность к физическим нагрузкам
Улучшаются коллатеральное и периферическое

кровообращение
Улучшается сократимость миокарда, утилизация кислорода и энергии кардиомиоцитами
Повышаются экономичность сердечной деятельности и коронарный резерв
Уменьшается секреция катехоламинов, содержание липидов и глюкозы крови
Повышается активность противосвертывающей системы крови и снижается риск тромбоэмболических осложнений

гимнастика
Самостоятельные занятия
Дозированная ходьба
Ближний туризм
Игры, плавание

упражнения для средних и мелких мышечных групп
Упражнения с отягощением и

сопротивлением

(в домашних условиях по индивидуальному плану)
- групповые
- индивидуальные

с нарушенными двигательными функциями с помощью здоровой конечности, инструктора ЛФК

либо специального тренажёра)

По физиологическому принципу:
изометрические (статические)
изотонические (динамические или локомоторные)
упражнения с сопротивлением (комбинация изометрических и изотонических).

для определённых мышечных групп (мышцы рук, ног, дыхательные и т.п.)

отсутствии осложнений в раннем подостром периоде заболевания, при наличии осложнений

в остром и раннем подостром периоде – индивидуализированные сроки пребывания в стационаре

Второй стационарный (стационарное отделение реабилитации) – 16 дней.

Амбулаторно-поликлинический (диспансерный), санаторный

реабилитацию на стационарном этапе необходимо начинать сразу же, как только

позволяет клиническое состояние больного.

Мероприятия по физической реабилитации должны проводится при отсутствии следующих противопоказаний:

симптомы кардиогенного шока (бледность, холодный пот, низкое артериальное давление и т.д.)

симптомы острой сердечной недостаточности (отек легких, сердечная
астма)

3. тяжелые формы аритмий (над-, и желудочковая тахикардия, полная
атриовентрикулярная блокада, групповая экстрасистолия)

4. наличие болей стенокардитического характера

5. повышение температуры тела выше 38 ˚С

стационарном этапе
Развитие ОИМ
БИТ
Отсутствие противопоказаний
поэтапная мобилизация на 1-2 сутки ОИМ при

отсутствии болевого синдрома
ФУ на мелкие группы мышц
дыхательная гимнастика

Кардиологическое отделение

Пробы с ФН (5-13 сут после начала ОИМ)

Различные схемы реабилитационных программ с учетом тяжести состояния

тренировка малых мышечных групп с помощью экспандера, занятия на велотренажере, дозированная ходьба, лечебная гимнастика и т.д.

Пробы с ФН перед выпиской

Рекомендации по медикаментозной и немедикаментозной реабилитации

ограниченные движения в постели, направленные на улучшение
венозного кровообращения, дыхательная гимнастика,

упражнения по релаксации мышц. Больному разрешается садиться с поддержкой, пользоваться бритвой

2-й этап: кроме вышеперечисленного, больному разрешают сидеть в постели без опоры

3-й этап: больному разрешается сидеть в постели свесив ноги, а затем посидеть некоторое время на стуле

4-й этап: разрешается прогулка по палате

5-й этап: начинаются специальные упражнения по мобилизации больного

6-й этап: больному разрешается прогулка по коридору и подъем на несколько ступенек лестницы

7-й этап: разрешаются прогулки в верхней одежде и вне помещения.

амбулаторно-поликлиническом этапе
Цель – поддержание и развитие физической работоспособности, реадаптация больного

к бытовым и производственным нагрузкам

Физическая активность включает в себя:
занятия лечебно-гигиенической гимнастикой
ЛФК
дозированную ходьбу
различные спортивные игры
интенсивные физические тренировки (по показаниям)
физическую активность в связи с повседневными бытовыми нагрузками, в последующем, после выхода на работу - в связи с профессиональными обязанностями

N.B.! Индивидуальный подбор реабилитационных программ, с учетом физической и психической подготовленности!

ФУ, появление «новых» симптомов болезни, ощущений, связанных с ухудшением состояния

ЦНС (головокружение, потери сознания, мелькание «мушек» перед глазами и т.д.)

Биохимические: стандартный комплекс анализов крови, мониторируемый у больных с ССЗ (липидограмма, свертывающая система крови и др.)

Инструментальные: все виды ЭКГ, СМАД, нагрузочные пробы, ЭхоКГ и др. при показаниях

лба
Ушных раковин

органах грудной клетки
Способствует умеренному расширению периферических сосудов
Облегчение работы ЛП и

ЛЖ, улучшение насосной функции сердца
Уменьшение застойных явлений в кругах кровообращения
Улучшаются обменные процессы и утилизация кислорода

миокарде

устранение дисфункции ВНС (гиперсимпатикотония и гиперкинетический тип гемодинамики) и коррекцию

функциональных состояний ЦНС.

Методы нейротропной импульсной терапии:
Электросон (по седативной методике с глазнично-сосцевидным наложением электродов, на курс 10-20 процедур)
Электротранквилизация (лобнососцевидная методика, 10-20 процедур)
Мезодиэнцефальная модуляция (с индивидуальным выбором формы и интенсивности импульса и тока10-15 процедур)
Низкочастотная импульсная терапия (с использованием ДДТ, СМТ и интерференционные токи, от 7-8 до 10-2 процедур)
Магнитотерапия – на лобную область. При противоказаниях к низкочастотным импульсным токам (10-15 процедур)
Анодная гальванизация или гальванический воротник по Щербаку (10-12 процедур)
Лекарственный электрофорез (Mg2+, Ca2+, К+, папаверин, эуфиллин, новокаин, но-шпа, платифиллин). (8-12 процедур)

использованием индуктора в форме матраса, 10-15 процедур)
Низкоинтенсивное лазерное излучение инфракрасного

диапазона (по 3 точкам паравертебрально на шейно-грудной отдел позвоночника CVII-TIV , курс 8-10 процедур )
Ультразвуковое воздействие на синокаротидную область (8-10 процедур)
Аэроионотерапия (курс 10-15 процедур)
Аэрофитотерапия (ингаляция паров эфирных масел ванили, апельсина, иланг-иланга, иссопа, лимона, майорана, можжевельника, фенхеля, ки-париса, герани, лаванды, розмарина)
Галотерапия (курс 10-20 процедур)
Озонотерапия (в/в, 10 инфузий)

механизмов регуляции кровообращения с повышением потребления миокардом кислорода, сократительной способности

миокарда и толерантности к физическим нагрузкам, а также на снижение ОПСС сосудов и нормализацию вегетативных реакций. .

Электросон по седативной методике
Магнито- и лазеротерапии
Лекарственный электрофорез
Аэроионотерапия
Аэрофитотерапия включает ингаляцию паров эфирных масел апельсина, лаванды, розы, мяты, мелиссы, иссопа, аниса, герани, иланг-иланга, майорана
Озонотерапия
Галотерапия
Бемер- и ПЕРТ-терапия
Нейротропная импульсная терапия
Магнитотерапия
Электрофорез

острого ИМ больным можно назначать:

Электросон по седативной методике
центральная

электроаналгезия
лекарственный электрофорез
низкочастотное магнитное поле
лазерная терапия (БЛОК и др.)
климатотерапия (аэротерапия и гелиотерапия)
бальнеотерапия (углекислые, сульфидные, родоновые, кислородные, йодобромные ванны и др.)

после хирургической коррекции можно применять методы аппаратной физиотерапии через 8-10

дней после операции.
Задачи аппаратной физиотерапии:
снятие болевого синдрома стенокардитического характера
купирование болей в грудной клетке, связанных с оперативным вмешательством
повышение коронарных, миокардиальных и аэробных резервов
устранение вегетативной дисфункции, явлений гиперсимпатикотонии, для повышения кислородного обеспечения миокарда
Назначают:
Электросон по седативной методике
Центральная электроаналгезия
Анодную гальванизацию воротниковой зоны или гальванический воротник по Щербаку
Электрофорез новокаина по транскардиальной методике
Низкочастотная магнитотерапия
Ультратонотерапия

центре продолговатого мозга
Тоническое возбуждение сердца и сосудов
Акупунктурная стимуляция на высшие

центры коры г/м и подкорковые образования, спинной мозг

гипотензивный эффект

восстановление адекватного соотношения параметров центральной и периферической гемодинамики

улучшение функции сокращения и расслабления миокарда левого желудочка

повышение толерантности к физическим нагрузкам

восстановления барорефлекторного механизма саморегуляции.

направленная на регуляцию кровообращения и его вегетативное обеспечение
уменьшается частота приступов

стенокардии
снижается уровень тревоги
повышается толерантность к физическим нагрузкам
улучшаются показатели центральной и периферической гемодинамики
улучшается сократительная функция левого желудочка
снижается реактивность симпатической и активность холинергической систем
нормализуется активность ренина плазмы
при наличии сопутствующей ГБ происходит снижение АД

натриевые, углекислые, йодобромные, сероводородные, радоновые ванны)
метод лечения, профилактики и восстановления

нарушенных функций организма природными или искусственно приготовленными минеральными водами

Воздействие на микроциркуляторное русло кожи и/или через дыхательную систему (н/р, пары углекислого газа) и рефлекторно на физиологические процессы ССС

Гидротерапия (подводный душ-массаж, контрастные водные ванны, скипидарные, кислородные и азотные ванны

Пелоидотерапия

Теплолечение (сауны, инфракрасные кабины)

это наружное применение пресной воды (водопроводной, речной, озерной, колодезной) в виде ванн, душей, обливаний, укутываний, плавания в бассейне.

Температурные и/или механические воздействия, вызывающие рефлекторные сосудистые реакции

реабилитация кардиологический больных по типу сауны

расширение артериол, снижение ОПСС, АД, увеличение ЧСС и МОК. Состояние равновесия симпатической и парасимпатической НС

метод лечения, основанный на применении лечебных грязей и пелоидоподобных веществ (парафин, озокерит, глина, нафталан, бишофит)

термические, механические, химические и биологические факторы воздействия

системы, повышение ее тренированности, выносливости, увеличение «функционального резерва» мышцы сердца.
Строгий

контроль состояния гемодинамики пациента после выполненных процедур

Строгая преемственность в любых методах кардиологической реабилитации

Своевременность различных методов реабилитации

Ведение дневника пациента (ЧСС, АД)

Рекомендуется все виды физической реабилитации (ЛГ, дозированная ходьба, тренировки малых мышечных групп, тренировки на велоэргометре) проводить до еды или через 1-1.5 часа после приема пищи.