Профилактика, диагностика и неотложная терапия тромбоэмболии легочной артерии презентация, доклад

Презентация на тему Профилактика, диагностика и неотложная терапия тромбоэмболии легочной артерии из раздела Физика. Доклад-презентацию можно скачать по ссылке внизу страницы. Эта презентация для класса содержит 51 слайдов. Для просмотра воспользуйтесь удобным проигрывателем, если материал оказался полезным для Вас - поделитесь им с друзьями с помощью социальных кнопок и добавьте наш сайт презентаций TheSlide.ru в закладки!

Слайд 1
Текст слайда:

Профилактика, диагностика и неотложная терапия тромбоэмболии легочной артерии

д.м.н. И.С. Явелов

Школа секции неотложной кардиологии ВНОК

www.cardiosite.ru/vnok/sect-urgent-cardio.asp

Апрель 2012

Лаборатория клинической кардиологии
ФГБУН НИИ физико-химической медицины ФМБА России


Слайд 2
Текст слайда:

Венозные тромбозы и легочная тромбоэмболия
Современные клинические рекомендации (2008-2010)

www.phlebo-union.ru www.athero.ru


Слайд 3
Текст слайда:

Венозные тромбозы и легочная тромбоэмболия
Современные клинические рекомендации (2011)


Слайд 4
Текст слайда:

Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений
Современные клинические рекомендации (2012)


Слайд 5
Текст слайда:

Венозные тромбоэмболические осложнения

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей

Посттромбофлебитический
синдром

ТЭЛА

Смерть

Легочная
гипертензия


Слайд 6
Текст слайда:

Частота возникновения ТГВ у госпитализированных больных без профилактики (по данным объективных методов диагностики)

Chest 2001; 119 (suppl.): 132S-175S, Chest 2004; 126 (suppl.): 338S-400S. Chest 2008; 133 (suppl.): 381S-453S


Слайд 7
Текст слайда:

Способы профилактики венозных тромбозов и эмболий


Слайд 8
Текст слайда:

Гепарин лучше

Контроль лучше

ОР

95% ДИ

Хирургия

Терапия

Инсульт

- 57%

Предупреждение венозных тромбозов и эмболий

Гепарин против отсутствия профилактики

- 56%

- 57%

A. Kakkar. VTE Expert Meeting, 2003



0,37-0,50

0,29-0,64

0,26-0,73


Слайд 9
Текст слайда:

Профилактика ВТЭО у нехирургических больных 8-я редакция рекомендаций ACCP (2008)

Chest 2008; 133 (suppl.): 381S-453S


Слайд 10
Текст слайда:

Индивидуальная оценка риска
ВТЭО у нехирургических больных (Германия)

L. Lutz, S. Haas et al. Med Welt 2002; 53: 231-4

Классы подверженности риску

ишемический инсульт с параличом
острая декомпенсация ХОБЛ с ИВЛ


3

недавний ИМ
ХСН III-IV ФК по NYHA
острая декомпенсация ХОБЛ без ИВЛ
сепсис
инфекция/ о. воспаление + пост. режим


2

инфекция/ о. восп-е без строгого пост. режима
катетер в центральной вене


1

нет острого риска


0

Предрасполагающие факторы

нет


0

дегидратация
полицит-я/ тромб-тоз
варикоз вен н/к
семейн. анамн. ВТЭ
ГЗТ
ожирение

возраст >65 лет
беременность
оральные контр-вы
нефротич. синдром
миелопролиф. заб-е
≥2 ф-ров катег. 1

тромбофилия
ВТЭ в анамнезе
активный рак
≥3 ф-ров катег. 1
≥3 ф-ров катег. 2


1


2


3



0

0

1

1

2

2

3

3

Низкий
риск

Высокий
риск






Слайд 11
Текст слайда:

Высокий риск при сумме баллов ≥4

Шкала оценки риска ВТЭО Padua


Слайд 12
Текст слайда:

Профилактика ВТЭО
у госпитализированных нехирургических больных

Chest 2012; 141 (suppl.): e195S-e226S

У больных с кровотечением или высоким риском кровотечения –
механические способы профилактики (чулки с градуальным
сдавлением или перемежающаяся пневмокомпрессия) [2C].
Когда риск кровотечения уменьшится, перейти на антикоагулянты,
если опасность ВТЭО сохраняется [2B]


Слайд 13
Текст слайда:

Предупреждение ВТЭО у нехирургических больных:
сравнение эноксапарина и нефракционированного гепарина

∆ риска

- 86%

- 43%

1,4% (n=443)

0,2% (n=442)

10,4% (n=212)

8,4% (n=239)

18,1% (n=669)

10,2% (n=666)

PRIME (p<0,001 для эквивалентности)

34,7% (n=72)

19,7% (n=76)

THE-PRINCE (p=0,015 для эквивалентности)

Hillbom (p=0,044)

PREVAIL (p=0,0001)

НФГ 5000 ЕД ×3
энокс 40 мг ×1

НФГ 5000 ЕД ×3
энокс 40 мг ×1

НФГ 5000 ЕД ×3
энокс 40 мг ×1

НФГ 5000 ЕД ×2
энокс 40 мг ×1



Haemostasis 1996; 26 (suppl. 2): 49-56. Am Heart J 2003; 145: 614-21. Acta Med Scand 2002; 106: 84-92. Lancet 2007; 369: 1347-55


Слайд 14
Текст слайда:

Chest 2012; 141 (suppl.): e195S-e226S

Предполагаемая длительность профилактики:

от 6 до 21 суток –

до восстановления полной двигательной активности
или выписки
(в зависимости от того, что наступит раньше) [2В]

Длительность профилактики ВТЭО
у госпитализированных нехирургических больных
Позиция Американской коллегии торакальных врачей (2012)


Слайд 15
Текст слайда:

Лечение ТЭЛА


Основа лечения ТЭЛА – антикоагулянты

Выбор способов патогенетического лечения ТЭЛА
зависит от ее тяжести (риска летального исхода)


Предложены алгоритмы принятия решения
о целесообразности или нежелательности
применения антикоагулянтов при ТЭЛА


Слайд 16
Текст слайда:

Eur Heart J 2000; 21: 1301-36

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА


Слайд 17
Текст слайда:

Eur Heart J 2000; 21: 1301-36

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА


Слайд 18
Текст слайда:

Клиническая вероятность наличия ТЭЛА


Слайд 19
Текст слайда:

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295: 199-207. Arch Intern Med 2008; 168: 2131-6

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА


Слайд 20
Текст слайда:

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295: 199-207. Arch Intern Med 2008; 168: 2131-6

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА


Слайд 21
Текст слайда:

Диагностическое значение D-димера при ТЭЛА

J Thromb Haemost 2007; 5: 296-304

Мета-анализ проведенных исследований


Слайд 22
Текст слайда:

Частота ТЭЛА при различном уровне D-димера

J intern Med 2008; 264: 195-200

Индекс Wells ≤4

Индекс Wells >4

<500

<500

пг/мл

%


Слайд 23
Текст слайда:

Частота ТЭЛА при различном уровне D-димера

J intern Med 2008; 264: 195-200

Индекс Wells ≤4

Индекс Wells >4

<500

500-
1000

1000-
2000

2000-
4000

>4000

<500

500-
1000

1000-
2000

2000-
4000

>4000

пг/мл

%


Слайд 24
Текст слайда:

Диагностическое значение D-димера при ТЭЛА

J Thromb Haemost 2007; 5: 296-304

Мета-анализ проведенных исследований


Слайд 25
Текст слайда:

Подтверждение наличия ТЭЛА

Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Рекомендации Европейского кардиологического общества


Слайд 26
Текст слайда:

Раннее лечение тромбоэмболии легочной артерии

Клиническое подозрение на ТЭЛА

Начать вводить антикоагулянт
парентерально (если нет противопоказаний)

Диагностический поиск

ТГВ/ТЭЛА подтвердились

ТГВ/ТЭЛА отвергнуты

продолжить применение
лечебных доз антикоагулянта

лечить в соответствии
с новым диагнозом


Слайд 27
Текст слайда:

Сроки начала антикоагулянтной терапии
при клиническом подозрении на ТЭЛА
Рекомендации Американской коллегии торакальных врачей (2012)

Chest 2012; 141 (suppl.): е419-е494S


Слайд 28
Текст слайда:

Дозы антикоагулянтов для лечения ТЭЛА (1)

* JAMA 2006; 296: 935-42

Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S


Слайд 29
Текст слайда:

Дозы антикоагулянтов для лечения ТЭЛА (1)

* JAMA 2006; 296: 935-42

Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S


Слайд 30
Текст слайда:

Дозы антикоагулянтов для лечения ТГВ и ТЭЛА (2)

Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315


Слайд 31
Текст слайда:

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)

Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Ожидаемая смертность более 15%


Слайд 32
Текст слайда:

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией или шоком

Российские рекомендации (2010)


При массивной ТЭЛА препаратом выбора является внутривенная
инфузия нефракционированного гепарина под контролем АЧТВ

Тромболитическая терапия:
показана при массивной ТЭЛА с шоком, стойкой гипотонией…

Chest 2012; 141 (suppl.): е419-е494S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315. Флебология 2010; №1, выпуск 2


Слайд 33
Текст слайда:

ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении

Подозрение на ТЭЛА + стойкая гипотония или шок

Возможна ли немедленная спиральная КТ?

Перегрузка ПЖ
(эхокардиография)

Спиральная КТ

есть ТЭЛА

Рассмотреть возможность тромболизиса или эмболэктомии

нет

да

нет

не лечить
искать
другие
причины

есть

Спиральная КТ
доступна
и больной
стабилизирован

Другие
исследования
не доступны
или больной
не стабилен

нет ТЭЛА

не лечить
искать
другие
причины


Слайд 34
Текст слайда:

Системная тромболитическая терапия при ТЭЛА

не откладывать начало введения, т.к. возможно развитие необратимого шока
эффект максимален в первые 48 ч, но возможна вплоть до 14 суток
при немедленной угрозе жизни абсолютные противопоказания
могут стать относительными
предпочтительны ускоренные режимы (2-часовой вместо 24-часового)
введение в легочную артерию не имеет преимущества

Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315


Слайд 35
Текст слайда:

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией или шоком
(Рентгено-) хирургические вмешательства

Chest 2012; 141 (suppl.): е419-е494S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315


Слайд 36
Текст слайда:

ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении

Подозрение на ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шока

Клиническая оценка вероятности ТЭЛА

Низкая или средняя

не повышен

не лечить

D-димер (лучше высокочувствительный)


Слайд 37
Текст слайда:

ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении

Подозрение на ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шока

Клиническая оценка вероятности ТЭЛА

Низкая или средняя

не повышен

не лечить

повышен

Спиральная КТ*

нет ТЭЛА

не лечить

многодетекторная

есть ТЭЛА

лечить

D-димер (лучше высокочувствительный)

* если спиральная КТ не доступна, возможны АПГ или сцинтиграфия легких


Слайд 38
Текст слайда:

ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении

Подозрение на ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шока

Клиническая оценка вероятности ТЭЛА

Низкая или средняя

не повышен

не лечить

повышен

Спиральная КТ*

нет ТЭЛА

не лечить

многодетекторная

есть ТЭЛА

лечить

однодетекторная

проксимальная компрессионная
ультрасонография

нет ТГВ

не лечить

D-димер (лучше высокочувствительный)

* если спиральная КТ не доступна, возможны АПГ или сцинтиграфия легких


Слайд 39
Текст слайда:

ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении

Подозрение на ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шока

Клиническая оценка вероятности ТЭЛА

Низкая или средняя

не повышен

не лечить

повышен

Спиральная КТ*

нет ТЭЛА

не лечить

многодетекторная

есть ТЭЛА

лечить

однодетекторная

проксимальная компрессионная
ультрасонография

нет ТГВ

не лечить

D-димер (лучше высокочувствительный)

Высокая

Многодетекторная
спиральная КТ*

есть ТЭЛА

лечить

нет ТЭЛА

* если спиральная КТ не доступна, возможны АПГ или сцинтиграфия легких


Слайд 40
Текст слайда:

Лечение ТЭЛА у больных без стойкой гипотонии или шока

Российские рекомендации (2010)


При не массивной ТЭЛА и отсутствии выраженной
почечной недостаточности и высокого риска кровотечений, предпочтительно подкожное введение
низкомолекулярного гепарина или фондапаринукса

Chest 2012; 141 (suppl.): е419-е494S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315. Флебология 2010; №1, выпуск 2


Слайд 41
Текст слайда:

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)

Eur Heart J 2008; 29: 2276-315


Слайд 42
Текст слайда:

Оценка риска смерти в ближайшие 30 суток


Eur Heart J 2006; 27: 476-81. Arch Intern Med 2010; 170: 1383-9

1


Слайд 43
Текст слайда:

Лечение ТЭЛА у больных без стойкой гипотонии или шока
Тромболитическая терапия

Chest 2012; 141 (suppl.): е419-е494S. Флебология 2010; №1, выпуск 2


Слайд 44
Текст слайда:

Тенектеплаза +
НФГ в/в как минимум 48 ч,
затем возможен НМГ

Плацебо тенектеплазы +
НФГ в/в

двойное слепое

+ Подтвержденная ТЭЛА ≤15 суток (ангиография, спиральная КТ или в/п сканирование)
+ Дисфункция ПЖ (ЭХО, КТ)
+ Позитивный тропонин T или I


- Необходимость реанимации
- САД <90 длительностью ≥15 мин
- Быстрое снижение САД



Первичная конечная точка: реанимация + выраженное снижение АД

Исходы за 7 и 30 суток

Тромболитическая терапия при ТЭЛА
Исследование PEITHO (n≈1000, 2007-2010)


Слайд 45
Текст слайда:

Тенектеплаза +
эноксапарин 1 мг/кг 2 р/сут

Плацебо тенектеплазы +
эноксапарин 1 мг/кг 2 р/сут

двойное слепое

+ ТЭЛА, подтвержденная на КТ в предшествующие 24 часа
+ Гипокинез ПЖ (ЭХО) или позитивный тропонин T/I или повышенный BNP/NT-proBNP или pO2 <95% при пульсовой оксиметрии


- САД <90




Первичная конечная точка: смерть + дисфункция ПЖ с NYHA >2
и дистанцией 6-минутной ходьбы <330 м

Исходы за 3 месяца

Тромболитическая терапия при ТЭЛА
Исследование TOPCOAT (n=200)


Слайд 46
Текст слайда:

Подходы к лечению ТЭЛА

Стойкая гипотония или шок




Антикоагулянты



Тромболизис,
эмболэктомия

+


Нет стойкой гипотонии/шока
Признаки перегрузки правого желудочка

Антикоагулянты

Целесообразность
тромболизиса
не ясна

Антикоагулянты




Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Нет стойкой гипотонии/шока
Нет признаков перегрузки правого желудочка


Слайд 47
Текст слайда:

Кава-фильтр в лечении ТЭЛА

Chest 2012; 141 (suppl.): е419-е494S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315


Слайд 48
Текст слайда:

Установка кава-фильтра

Рутинное использование не оправдано

Показания:

- невозможность проведения антикоагулянтной терапии
или ее неэффективность

распространенный эмболоопасный тромбоз бедренного и/или илиокавального сегментов (протяженный – более 4 см – флотирующий тромб с узким основанием)

рецидивирующая ТЭЛА у больных с высокой легочной гипертензией

У пациентов молодого возраста
при устранимых факторах риска и причинах ТГВ
необходимо имплантировать съемные модели

Российские рекомендации (2010)

Флебология 2010; №1, выпуск 2


Слайд 49
Текст слайда:

Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Симптоматическое лечение ТЭЛА
Рекомендации Европейского кардиологического общества


Слайд 50
Текст слайда:

Современные подходы к лечению ТГВ и ТЭЛА

НФГ (лечебная доза)

НМГ (лечебная доза)














Фондапаринукс

Лечение
острого эпизода

Антикоагулянты

3 месяца

Продолжительность
индивидуализирована
с учетом:
риска рецидива
риска кровотечений

Вторичная
профилактика


Слайд 51
Текст слайда:

Современные подходы к лечению ТГВ и ТЭЛА

НФГ (лечебная доза)

НМГ (лечебная доза)

Как минимум
5 суток














Фондапаринукс

Лечение
острого эпизода

Антагонисты витамина К

3 месяца

Продолжительность
индивидуализирована
с учетом:
риска рецидива
риска кровотечений

Вторичная
профилактика


Обратная связь

Если не удалось найти и скачать доклад-презентацию, Вы можете заказать его на нашем сайте. Мы постараемся найти нужный Вам материал и отправим по электронной почте. Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Что такое TheSlide.ru?

Это сайт презентации, докладов, проектов в PowerPoint. Здесь удобно  хранить и делиться своими презентациями с другими пользователями.


Для правообладателей

Яндекс.Метрика