Гнойно - септические заболевания в акушерстве и гинекологии

периода достигает 26%, они занимают 2-4 место как причина материнской

смертности.
Септический шок развивается у 3-15% больных с инфекционными осложнениями послеродового периода. ИТШ по частоте занимает третье место после геморрагического и кардиогенного, однако, по летальности он стоит на первом месте. Летальность при этой форме шока в среднем составляет 60%.
В настоящее время на первое место выходит послеабортный сепсис - 40%.
Послеродовый сепсис - 32%.

ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА НА ИНВАЗИЮ МИКРООРГАНИЗМА

ТЯЖЕЛЫЙ СЕПСИС

СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК

СИНДРОМ ПОЛИОРГАННОЙ ДИСФУНКЦИИ

РЕФРАКТЕРНЫЙ СЕПТИЧЕСКИЙ

ШОК

очагов инфекции;
быстрое включение механизма эндогенной транслокации микроорганизмов и токсинов;

быстрое развитие инфекционно-токсического шока и полиорганной недостаточности;
полимикробная инфекция;
высокая летальность;
необходимость строгого соблюдения 3 основных принципов терапии (адекватная хирургическая санация, оптимизированная антимикробная терапия, стандартизированная корригирующая интенсивная терапия

ниже 36 С;
ЧСС более 90 уд/мин;
ЧД более 20 в мин;
Снижение

парциального давления СО2 в артериальной крови менее 32 мм.рт. ст.
Число лейкоцитов в периферической крови более 12X10 9/л или менее 4X10 9/л
Число незрелых форм более 10%.

шок».
Эндотоксемия может встречаться и без сепсиса, поэтому более правильным

является термин «инфекционно-токсический шок». Этот термин учитывает роль двух факторов - инфекционного процесса и токсемии

38% криминальных септических абортов).
Гнойно-септические послеродовые заболевания

При остром пиелонефрите, разлитом перитоните и других септических заболеваниях;
Описаны случаи ИТШ у женщин во время менструации, что было связано с внедрением на рынок новых влагалищных тампонов.

граммположительная инфекция (энтерококки, стафилокок­ки, стрептококки, пневмококки, клостридии)
В 2/3 случаев

- это грамотрицательная инфекция (протей, кишечная палочка, синегнойная палочка, клебсиеллы и др.)

комплемента, которая может вызвать закупорку капилляров и привести к расстройствам

кровотока через капиллярное русло;
поражение клеток эндотелия, вызывающее капиллярное кровотечение, и накопление интерстициальной жидкости.

СЕРДЕЧНЫЙ ВЫБРОС

или наличие септического состояния.
2. Гипертермия выше 38°С, озноб после хирургического

вмешательства, аборта.
3. Эритродермия (диффузная или подошвенная), переходящая в десквамацию эпителия на конечностях.
4. Поражение слизистых - конъюнктивит, гиперемия слизистой ротоглотки, влагалища, выделения из влагалища.
5. Артериальная гипотония (не связанная с кровопотерей) - систолическое АД ниже 90 мм рт. ст. или среднее АД <70 мм рт.ст., некорригируемое возмещением жидкости в течение как минимум 1 часа (кристаллоиды 20-30 мл/кг за 30 мин, допамин ≥5 мкг/кг/мин); ортостатический коллапс и нарушение сознания.

тошнота, рвота, диарея, отсутствие кишечных шумов;
б) центральная нервная система -

нарушения сознания без очаговой неврологической симптоматики, менее 15 баллов по шкале Глазго;
в) почки - олигоурия, повышение азота мочевины и креатинина более чем в 2 раза, протеинурия, натрий мочи менее 40 ммоль/л, диурез <0,5 мл/кг за 1 час при адекватном восполнении ОЦК;
г) печень - повышение билирубина в 1,5 раза выше нормы (с 2001 г. >70 мкмоль/л, повышение активности ферментов плазмы более чем в 2 раза;
д) кровь - анемия, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, тромбоцитопения, увеличение дискримента осмолярности (ДО, разница между измеренной и рассчитанной величиной осмолярности - в норме не превышает 10 мосм/кг), снижение коллоидно-онкотического давления (КОД), метаболический ацидоз;

гипоксемия , рефрактерная к оксигенотерапии; двусторонняя легочная инфильтрация, давление заклинивания

легочной артерии <18 мм рт. ст., необходимость ИВЛ с ПДКВ >5 см вод. ст.;
ж) сердечно-сосудистая система - гипер- и гиподинамические синдромы, нарушение автоматизма и ритма сердца, ишемия миокарда, нарушения микро­циркуляции.

повышение сывороточного лактата (более 2,1 ммоль/л),
олигурия

ДВС-синдрома (снижение количества тромбоцитов на 25% и более, увеличение протромбинового времени на 25%, удлинение АЧТВ на 20%, увеличение концентрации ПДФ до 20%)
лейкоцитоз>12х109/л или лейкопения <4х109/л
симптом замедленного заполнения капилляров – мраморность конечностей.

нормотония (клинически не выявляется)
II. Тёплая гипотония ("тёплая" или гипердинамическая фаза)
III.  

Холодная гипотония ("холодная" или гиподинамическая фаза)

40-41 градуса
Парестезии или сильные мышечные боли
Сознание часто заторможено,

наблюдается возбуждение, бред, галлюцинации
Признаки сердечно-сосудистой недостаточности, септический эндокардит
Тахипноэ (более 30 в 1 мин), обусловленное как легочной недостаточностью, так и гемической гипоксией вследствие массовного гемолиза эритроцитов;
На коже через несколько часов после развития сепсиса могут появляться цианотичные или багрово-красные пятна
К концу первых суток кожа становится землистого цвета, а еще через несколько часов — желтовато бронзового;
Значительное снижение общего белка (до 30-40 г/л), повышение уровня трансаминаз и общего билирубина
Олигурия (ниже 20 мл/час) с последующей стойкой анурией;
Гемолитическая анемия

вентиляция
I - инфузионная терапия
Р - поддержание сердечного выброса и АД
Ph

- фармакотерапия (антибактериальная химиотерапия)
S - специфическая терапия (удаление гнойного очага)
 

исходно низкого КОД
Инфузионная терапия проводится в темпе 5-20 мл/мин.

Индивидуальная скорость и объём инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) определяются реакцией организма на её проведение по таким показателям как частота пульса, величина АД и ЦВД, почасовой диурез
Количество вводимой жидкости, при условии сохраненной функции почек, должно составлять 30 мл/кг массы тела за 24 часа. При повышении t тела на 1 С количество вводимой за 1 сутки жидкости следует увеличить на 5 мл/кг массы тела.

значительной части коллоидных растворов, в частности растворов оксиэтилированного крахмала:
Плазмастерил -

6% гидроксиэтиловый крахмал в изотоническом р-ре NaCl или с электролитами (снижает периферическое и легочное сопротивление, уменьшает гиперкоагуляцию)
HAES - стерильный 3%, 6%, 10% с низким содержанием NaCl (обладает реологическими и антитромботическими свойствами, улучшает микроциркуляцию).
Стремление предупредить гиповолемию трансфузиями крови ошибочно. Известно, что при этих ситуациях ОЦК снижается в основном за счет плазменного компонента. Поэтому несмотря на первичный эффект гемотрансфузии не только не восстанавливают ОЦК, а наоборот способствуют нарушению микроциркуляции, развитию почечно-печеночной недостаточности.

гемотерапия (лазерное, ультрафиолетовое облучение крови)
* гипербарическая оксигенация и гипотермия

симпатомиметические амины:
* Допамин - 2-15 мкг/кг/мин до повышения систолического

АД выше 90 мм рт. ст. и почасового диуреза больше 30 мл. (2 -5 - почечные дозы).
* Добутамин - 2-25 мкг/кг/мин (контроль осуществляется, как и при вве­дении допамина).
* Изопротеренол - 5 мкг/мл/мин (если через 15-25 мин нет эффекта, то дозу удваивают).
* Норадреналин - вводится пробная доза в 0,1-0,2 мкг/кг (эффект обычно наступает через несколько минут); поддерживающая доза - 0,05 мкг/кг/мин вводится в крупную периферическую или центральную вену.

необходимо поддерживать:

Сатурацию не менее 90%;
Сердечный индекс 4,5 л/мин

м/Х2;
Среднее АД (САД) не менее 80 мм.рт.ст.;
Диурез не менее 0,7 мл/кг/ч;
Восполнение ОЦК до нормального уровня.