Ишемическая болезнь сердца. Хирургические методы лечения

Располагается в грудной клетке загрудинно. Обеспечивает ток крови по кровеносным

сосудам. Работа сердца описывается механическими явлениями (всасывание и выталкивание). Обладает автоматизмом.

Рис. 1
Схема расположения коронарных артерий сердца

себя поражение перикарда, миокарда, эндокарда, клапанного аппарата сердца, сосудов сердца.
Классификация

по МКБ-10 – разделы I00 – I52.

ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЦА

сердца
Патологические изменения
КЛАССИФИКАЦИЯ ВИДОВ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЦА

ишемическая болезнь сердца (ИБС).
В основе ИБС лежит сужение или закупорка

коронарных артерий, питающих сердце.
Чаще всего ИБС проявляется болевым приступом – стенокардией.
При затянувшемся приступе стенокардии или чрезмерной нагрузке может развиться инфаркт миокарда.

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА (ИБС)

Рис. 2
Окклюзия (закупорка) коронарной артерии сердца

ἴσχω — «задерживаю, сдерживаю» и αἷμα — «кровь») – острое

или хроническое поражение миокарда, обусловленное уменьшением или прекращением доставки кислорода к сердечной мышце, возникающее в результате патологических процессов в системе коронарных артерий [ВОЗ, 1979].

ИБС

мужчины в возрасте 40—60 лет, у женщин после 60 лет

ИБС встречается с той же частотой, что и у мужчин того же возраста. Из всех причин смерти от сердечно-сосудистых заболеваний на долю ИБС прихо­дится более 50 %.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ЗНАЧИМОСТЬ ИБС

Рис. 3. Заболеваемость ИБС на 100 тыс. населения в 2005 году по данным ВОЗ. жёлтый цвет — Россия; зелёный цвет — Европейский союз; красный цвет — СНГ

была разработана классификация ИБС, моди­фицированная Кардиологическим научным центром Российской академии

медицинских наук.
Эта классификация предусматривает выделение сле­дующих клинических форм ИБС:
внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца);
стенокардия (стабильная, прогрессирующая стенокардия напряже­ния, спонтанная стенокардия);
инфаркт миокарда с зубцом Q, ранее именовавшийся как «крупно-очаговый» и без зубца Q, ранее именовавшийся как «мелкоочаговый»);
постинфарктный кардиосклероз;
нарушения ритма сердца (имеются в виду лишь связанные с ишеми­ей миокарда);
сердечная недостаточность (связанная с поражением миокарда вследствие ИБС).
 

КЛАССИФИКАЦИЯ

классификация ИБС ВОЗ с дополнениями ВКНЦ, 1984 год.

1. Внезапная коронарная

смерть (первичная остановка сердца)
Внезапная коронарная смерть с успешной реанимацией
Внезапная коронарная смерть (летальный исход)

2. Стенокардия
Стенокардия напряжения
Впервые возникшая стенокардия напряжения
Стабильная стенокардия напряжения с указанием функционального класса
Нестабильная стенокардия (в настоящее время классифицируется по Браунвальду)
Вазоспастическая стенокардия

3. Инфаркт миокарда
4. Постинфарктный кардиосклероз
5. Нарушения сердечного ритма
6. Сердечная недостаточность

В настоящее время для определения степени тяжести нестабильной стенокардии используют классификацию Браунвальда, разработанную в конце 80 годов.

КЛАССИФИКАЦИЯ

при котором происходит постепенное сужение просвета сосуда вследствие жировых (холестериновых)

отложений в его стенке – атеросклеротических бляшек.

Возникновению заболевания способствуют множество причин, но особое место занимают факторы риска, связанные с привычками и образом жизни. Если они будут вовремя предотвращены, то болезнь может и не развиться.

ИБС.
Наиболее важными среди них яв­ляются:
гиперлипидемия (высокая концентрация холестерина

низкой плотности, снижение холестерина высокой плотности, повышение уровня триглицеридов);
артериальная гипертония;
курение;
гиподинамия (физическая детренированность);
избыточная масса тела и высококало­рийное питание;
сахарный диабет или инсулинорезистентность перифе­рических тканей);
генетическая предрасположенность.

ФАКТОРЫ РИСКА ИБС

нагрузке, эмоциональном стрессе, выходе на холод, ходьбе против ветра, в

покое после обильного приема пищи. Этот тип стенокардии называется «стабильной стенокардией напряжения».

СТЕНОКАРДИЯ

др.)
Эмоциональный стресс
Несоблюдение рекомендаций врача
Резкая смена метеорологических условий (холод, ветер, влажность)
Повышение

артериального давления
Чрезмерное потребление пищи
Прием большой дозы алкоголя
Сексуальная активность

ФАКТОРЫ, ПРОВОЦИРУЮЩИЕ ПРИСТУП СТЕНОКАРДИИ

ночных и вечерних смен, работы на холоде;
полезна дозированная ходьба, пульс

при этом необходимо контролировать;
вредна как необоснованная бездеятельность, так и работа с перегрузками, особенно при тяжелом течении заболевания;
уровень допустимых нагрузок определяется границами зоны безопасного пульса, которая индивидуальна и определяется врачом;
полезны регулярная утренняя гимнастика, комплексы лечебной физкультуры, дозированная ходьба;
следует избегать изометрических усилий.

РАБОЧИЕ НАГРУЗКИ

коронарных сосудов.

Необходимо отказаться от курения.



КУРЕНИЕ

наблюдаются положительные сдвиги в показателях здоровья:
Стабилизируется или нормализуется уровень АД
Урежается

пульс
Уменьшается утренний кашель, одышка, слабость и утомляемость
Увеличивается работоспособность
Восстанавливается способность чувствовать запах и вкус
Улучшается цвет лица, состояние кожи
Улучшается память.

КУРЕНИЕ

врачом выбора места отдыха.
Отдыхать желательно в той климатической зоне, в

которой больной проживает.

ОТДЫХ И ДОСУГ

время.
Продолжительность сна 7-8 часов.
Нельзя заниматься физической или умственной работой непосредственно

перед сном.
Просмотр эмоциональных передач необходимо прекращать за 1,5-2 часа до сна.
В случае нарушения сна необходимо проконсультироваться с врачом о назначении снотворных средств.
Желательно совершать перед сном прогулки.

СОН

содержать ограниченное количество холестерина.
Обязателен режим питания.
Больным ИБС необходимо ограничить
или исключить

из рациона продукты, богатые холестерином и насыщенными жирами.
Если повышается АД, необходимо
ограничить употребление соли – не более
5 г в сутки (1 чайная ложка без верха).
Алкогольные напитки даже в малых
дозах можно употреблять только по
согласованию с врачом.

в неделю)
Жирную говядину, баранину, свинину
Жирную птицу (гусь, утка, курица)
Животные жиры

в чистом виде
Пальмовое и кокосовое масла
Жирные молочные продукты (сливки, кефир, сыры и т.д.)
Майонез и соусы на его основе
Сладости с высоким содержанием жира
Соль
Алкоголь

ПРИНЦИПЫ ПИТАНИЯ

укроп, шпинат, сельдерей, чеснок
Постное мясо и птицу (желательно белое мясо)
Яичный

белок
Растительные масла
Морскую рыбу и морепродукты (НО НЕ креветки)
Мягкие маргарины (не более столовой ложки в день)
Молочные продукты с пониженным содержанием жира (0,5%-1%)
Каши из круп, отруби, хлеб из муки грубого помола
Грецкие орехи (под контролем калорийности)
Бобовые, сою
Зеленый чай

ПРИНЦИПЫ ПИТАНИЯ

стенокардию (ситуация, когда на ЭКГ нет подъема сегмента ST и

отсутствуют маркеры некроза миокарда)
острый инфаркт миокарда с зубцом Q или без зубца Q (на ЭКГ имеется подъем сегмента ST и присутствуют маркеры некроза миокарда)

Это сделано исключительно из практических целей, так как лечебная тактика у больных при затяжном болевом приступе, но с различным положением сегмента ST на ЭКГ при первом контакте с больным будет принципиально различная.

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ (ОКС)

относятся:
впервые возникшая стенокардия напряжения;
прогрессирующая стенокардия напряжения (учащение приступов стенокардии и/или

увеличение их продолжительности и силы);
стенокардия, впервые возникшая в покое.

НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ

дистанции во время ходьбы.
Боли могут возникать даже в покое,

обычная доза нитроглицерина не всегда дает эффект, и приходится ее увеличивать.
Опасные признаки:
Боли становятся интенсивнее, продолжаются 20-30 мин
Волнообразно повторяются в состоянии покоя
Возникает резкая слабость и чувство страха
Учащается пульс и резко колеблется АД
Необходимо срочно обратиться в скорую медицинскую помощь, т.к. следует подозревать инфаркт миокарда.

ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ (НЕСТАБИЛЬНАЯ) СТЕНОКАРДИЯ

классификацию Браунвальда (1989), подразделяющую нестабильную стенокардию на три клас­са (чем

выше класс, тем вероятнее развитие осложнений).


I класс — впервые возникшая стенокардия или усиление имев­шейся стенокардии в течение месяца.
II класс — стенокардия покоя в течение предшествующего месяца.
III класс — стенокардия покоя в течение последних 48 ч.

КЛАССИФИКАЦИЯ

в коронарной артерии, что приводит к образованию тромба с неполным

закрытием просвета сосуда.

Пристеночный тромб препятствует адекватному снабжению миокарда, что приводит к появлению болевого синдрома. Разрыву фиброзной бляшки способствуют накопление большого количества липидов и недостаточное содержание в ней коллагена, а также гемодинамические факторы.

Кроме того, в патогенезе нестабильной стенокардии играют роль кровоизлияние в бляшку из-за разрыва vasa vasorum, увеличенная агрегация тромбоцитов, снижение антитромботических свойств эндотелия, высвобождение вазоак-тивных веществ (тромбоксан, эндотелии, серотонин) в ответ на поврежде­ние целостности фиброзной бляшки.

ПАТОГЕНЕЗ

течение и клинические проявления стенокардии,
устранение факторов риска атеросклероза,
улучшение прогноза и

предупреждение возникновения осложнений (инфаркта миокарда или внезапной сердечной смерти).
уменьшение частоты и интенсивности приступов стенокардии для улучшения качества жизни.

Для этого одновременно используются 3 метода лечения:
изменение образа жизни и немедикаментозное лечение,
подбор адекватной лекарственной терапии,
реваскуляризация миокарда: проведение коронарной ангиопластики или аортокоронарного шунтирования, направленные на восстановление коронарного кровотока.

ЛЕЧЕНИЕ

агрегации тромбоцитов, то есть препятствуют тромбообразованию на самом раннем его

этапе
бета-адреноблокаторы (Метапролол, Атенолол, Бисапролол и другие). Блокируя воздействие гормонов стресса на сердечную мышцу, они уменьшают потребность миокарда в кислороде, тем самым, выравнивая дисбаланс между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по суженным коронарным артериям.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

и холестерина липопротеинов низкой плотности
ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (Периндоприл, Эналаприл, Лизиноприл

и другие). Прием этих препаратов значительно снижает риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, а также вероятность развития сердечной недостаточности.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

интенсивности приступов стенокардии.
бета-адреноблокаторы (Метапролол, Атенолол, Бисапролол и другие). Снижение ЧСС,

систолического АД, реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку и эмоциональный стресс.
антагонисты кальция (Верапамил, Дилтиазем). Снижение потребления кислорода миокардом.
нитраты (Нитроглицерин, Изосорбид динитрат, Изосорбид мононитрат). Расширение (дилатацию) вен, тем самым снижение преднагрузки на сердце и, как следствие, потребности миокарда в кислороде. Нитраты устраняют спазм коронарных артерий.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

все манипуляции проводятся внутри сосуда без хирургического вмешательства на грудной

клетке.

артериях по созданию дополнительного кровоснабжения миокарда в обход пораженного сосуда.

нескольких очагов ишемического некроза в сердеч­ной мышце в связи с

абсолютной или относительной недостаточностью коронарного кровотока.

ИНФАРКТ МИОКАРДА

заболевания.
С учетом распространенности некроза в глубь мышцы сердца в настоя­щее

время выделяют следующие формы ИМ:
трансмуральный (включает как QS-, так и Q-инфаркт миокарда, ра­нее называемый «крупноочаговым»);
ИМ без зубца Q (изменения касаются лишь сегмента ST и зубца Т; ранее называемый «мелкоочаговым») — нетрансмуральный; как правило, бывает субэндокардиальным;
По локализации выделяют передний, верхушечный, боковой, септальный (перегородочный), нижний (диафрагмальный), задний и нижнебазальный. Возможны сочетанные поражения. Указанные локализации отно­сятся к левому желудочку как наиболее часто страдающему при ИМ. Ин­фаркт правого желудочка развивается крайне редко;
В зависимости от характера течения выделяют ИМ с затяжным тече­нием, рецидивирующий, повторный ИМ.

КЛАССИФИКАЦИЯ

кровоизлиянием в атеросклеротическую бляшку.

В настоящее время существенное значение в возникновении

ИМ при­дается функциональным нарушениям, приводящим к спазму коронарных артерий (не всегда патологически измененным) и острому несоответствию объема коронарного кровотока потребностям миокарда в кислороде и пи­тательных веществах.

ЭТИОЛОГИЯ

и нарушение их функции;
усиление тромбообразующих свойств крови;
повышение потребности миокарда в

кислороде;
нарушение микроциркуляции в миокарде.

ЭТИОЛОГИЯ

Рис. Тромбоз артерии

синдрома.
2. Восстановление коронарного кровотока.
3. Уменьшение работы

сердца и потребности миокарда в кислороде.
4. Ограничение размеров инфаркта миокарда.
5. Лечение и профилактика осложнений инфаркта миокарда.

ЛЕЧЕНИЕ

неосложненного ИМ
ЛЕЧЕНИЕ