Мозговые инсульты: лечение и профилактика

– часов) появлением очаговой неврологической симптоматики
двигательные нарушения
речевые нарушения
чувствительные нарушения
координаторные нарушения
зрительные

нарушения
и/или общемозговых нарушений
изменение сознания, головная боль, рвота
сохраняются более 24 часов или приводят к смерти больного в более короткий промежуток времени вследствие причины цереброваскулярного происхождения

последствия кровоизлияния в мозг (I69.1)
I63 Инфаркт мозга
Включено: закупорка и стеноз

церебральных и прецеребральных артерий, вызывающие инфаркт мозга
Исключено: последствия инфаркта мозга (I69.3)

кровотока
2-й – глутаматная "эксайтотоксичность"
3-й – внутриклеточное накопление кальция
4-й – активация

внутриклеточных ферментов
5-й – повышение синтеза NO и развитие оксидантного стресса
6-й – экспрессия генов раннего реагирования
7-й – отдаленные последствия ишемии (локальная воспалительная реакция, микроциркуляторные нарушения, повреждение ГЭБ)
8-й – апоптоз

каротидной системе
лакунарный инфаркт
ограниченный инфаркт
в каротидной системе

увеличивается с возрастом
является ведущей формой сердечной аритмии у лиц пожилого

возраста
высокий риск тромбоэмболии у пациентов с ФП определяют:
недавно возникшая сердечная недостаточность
гипертензия, сахарный диабет
предшествующая тромбоэмболия
дисфункция левого желудочка
размер левого предсердия
кальцификация митрального клапана
спонтанное эхоконтрастирование и тромбоз левого предсердия
перенесенный инсульт или ТИА (ОР 2,5)

(аневризмы)
диапедез вследствие функционально-динамических нарушений мозгового кровообращения, ишемии сосудистой стенки и

повышения ее проницаемости
ангионекроз и диапедез вследствие первичных изменений мозгового вещества и воздействия на сосуды высвобождающихся ферментов

клинической симптоматике недостаточно надежна, даже в специализированных медицинских учреждениях частота

ошибок при этом достигает 10-15%

ранняя госпитализация всех больных с ОНМК
Диагностика характера инсульта
Уточнение

патогенетического подтипа ОНМК
Выбор оптимальной лечебной тактики
Реабилитация и мероприятия по вторичной профилактике инсульта

терапия при нарушениях ритма сердца
купирование судорожного синдрома
контроль и регуляция гомеостаза
сахар,

мочевина, креатинин
водно-солевой баланс
кислотно-щелочной баланс
нейропротекция
противоотечная терапия
профилактика и лечение соматических осложнений
симптоматическая терапия

состоянием мочевого пузыря, кишечника
уход за кожными покровами
с первых же часов

– проведение пассивной гимнастики и массажа рук и ног (профилактика ТЭЛА, пролежней и ранних постинсультных контрактур)
каждые 2 часа – повороты с боку на бок
каждые 8 часов – протирание тела больного камфорным спиртом
клизмы (не реже чем через день)
каждые 4-6 часов туалет рото- и носоглотки с помощью отсоса с последующим промыванием теплым настоем 5% раствора ромашки или его заменителями

рт.ст., дАД не > 120 мм рт. ст., а рассчитанное

среднее АД не > 130 мм рт.ст. (сАД – дАД:3 + дАД)
воздержаться от экстренного парентерального введения антигипертензивных препаратов
снижать АД не следует более чем на 15-20% от исходных величин
предпочтительнее использовать препараты, не влияющие на ауторегуляцию церебральных сосудов – β-адреноблокаторы (конкор), α-β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ
при артериальной гипотензии
вазопрессоры (α-адреномиметики)
препараты, улучшающие сократимость миокарда (сердечные гликозиды)
объемозамещающие средства (декстраны, плазма, солевые растворы)

(10% – в/в болюсно за 1-2 мин., остальная доза –

в/в кап. в течение 60 мин.)
гемангиокоррекция – нормализация реологических свойств крови и функциональных возможностей сосудистой стенки
антикоагулянты, антитромбоцитарная терапия
вазоактивные средства
хирургические методы рециркуляции
поддержание метаболизма мозговой ткани и защита ее от структурных повреждений (нейропротекция)

периоде
гепарин в течение первых 2-5 дней в суточной дозе до

10-15 тыс. ЕД п/к (в 4-6 введений) или через инфузомат 5000 ЕД в/в струйно, затем вводят в/в капельно по 1000 ЕД в час
фраксипарин – 0,3 мл п/к 2 р./сутки в течение 14 дней
далее – переход на длительную поддерживающую терапию непрямыми антикоагулянтами
Варфарин – 2,5 мг в 1 табл.

п/еды в фиксированное время (17-19 ч)
в срочных случаях – однократно

9 мг/сут.
МНО определяют ежедневно утром, пока не менее чем 2 дня подряд будут получены стабильные результаты в рамках целевого диапазона, соотвествующие клинической ситуации
терапевтическая доза достигается за 5-6 дней
первый месяц МНО проверяется каждую неделю, потом – ежемесячно
поддерживающая доза – 3-9 мг в зависимости от чувствительности больного к варфарину и других влияющих на лечение условий

на 60-70% (МНО – 2,0-3,0)
у перенесших инсульт в ВББ эффективность

варфарина и АСК значительно меньше – у 40% больных в течение 27 мес. развился повторный инсульт
иследование EAFT (1999):
длительная антикоагулянтная терапия у пациентов с ФП и недавней ТИА или малым инсультом предпочтительнее, чем антитромбоцитарная
не доказано, что комбинация антикоагулянтных и антитромбоцитарных препаратов более эффективно снижает риск инсульта, чем только антикоагулянты

фибрилляцией предсердий, не имевших повторного инсульта в течение 5 лет

на фоне терапии
варфарином или АСК

варфарин

Ацетилсалициловая
кислота

1997) (преимущественно мужчины)
29-35%
(в среднем – 32%)
< 28%
(в среднем – 23%)

инфарктом миокарда уменьшает риск инсульта на 40-55% в течение 37

месяцев наблюдения (МНО 2,8-4,8)
уменьшает риск инсульта у пациентов:
со сниженной фракцией выброса
с неишемической кардиомиопатией
с ИБС
АНТИТРОМБОЦИТАРНАЯ ТЕРАПИЯ:
ацетилсалициловая кислота, кардиомагнил – 50-325 мг в день (уменьшает риск инсульта на 20%)
комбинация АСК (25 мг 2 р/д) и дипиридамола (200 мг 2 р/д)
клопидогрель (75 мг в день)

мг/кг) в сутки
кардиомагнил
клопидогрель 75 мг/сут. (эффект – через неск. дней)
дипиридамол

в средних дозах (по 75 мг 3 раза в сутки)
комплекс "дипиридамол + ацетилсалициловая кислота " (400 мг/сут и 50 мг/сут)
дипиридамол в малых дозах (по 25 мг 3 раза в сутки)
после 65 лет
при приеме ингибиторов АПФ (снижением их эффективности на фоне аспирина)

невсасывающимся антацидом гидроксидом магния (10,5 или 21 мг)
значительно уменьшает частоту

побочных реакций со стороны ЖКТ, вызываемых АСК
антациды обладают цитопротективным действием, связанным с:
повышением уровня простагландинов в стенке желудка
усилением секреции гидрокарбонатов
увеличением гликопротеинов желудочной слизи
гидроксид магния:
адсорбирует соляную кислоту
снижает протеолитическую активность желудочного сока (посредством адсорбции пепсина, повышения pH среды, в результате чего пепсин становится неактивным)
обладает обволакивающими свойствами
связывает лизолецитин и желчные кислоты, оказывающие неблагоприятное воздействие на слизистую желудка

биосинтеза
фосфатидилхолина,
кардиолипина,сфингомиелина

Инновационные методы лечения острого нарушения мозгового кровообращения, Египет, 2007
*Шкала NIHSS

(NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH SТROKE SCALE) – шкала инсульта национального института здоровья США
*Шкала Бартела – индекс активности повседневной жизни

и острый период
актовегин – 1000-2000 мг/сут. в/в кап. (1-14 день)
цераксон

– 1000 мг 2 р/сут. в/в кап., в/в струйно в течение 5 мин. (1-10 день)
ранний реабилитационный период
актовегин – 600-800 мг/сут. в/в кап. (15-30 день)
цераксон – 500 мг 2 р/сут. в/в кап., в/м, в/в струйно в течение 5 мин. (11-21 день)
поздний реабилитационный период
актовегин – 1 др. (200 мг) 3 р//сут. (31-60 день)
цераксон – 2 мл (200 мг) 3 р/сут. р/о суспензия (22-45/90 день)

+ Актовегин

возможной пластичности мозга; 3 — вторичная зона замены утраченных функций; 4 — активизация “зеркальной”

зоны в противоположном полушарии