Слайд 1ГБОУ СПО СК «Пятигорский медицинский колледж»
ПМ 02 «Лечебная деятельность»
МДК 02.01
Лечение пациентов терапевтического профиля
Специальность 060101 «Лечебное дело»
Курс 2, семестр
4
Группа 211
Тема: «Желчнокаменная болезнь»
Преподаватель Бритвина Т.Т.
Пятигорск, 2012-2013 г.г.
Слайд 2Определение патологии
«Желчно-каменная болезнь есть болезнь хроническая, протекающая с обострениями и
осложнениями, повторяющимися через определенные промежутки времени затишья болезнью. Поэтому острой
желчно-каменной болезни не существует, а бывают острые холангиты или обострения хронических, которые и именуются острыми приступами – коликами, весьма различными по своей силе и частоте»
С.П. Федоров, 1934 г.
Слайд 3Некоторые хронологические вехи в лечении желчно-каменной болезни
Слайд 4Некоторые хронологические вехи в лечении желчно-каменной болезни
Слайд 5Некоторые хронологические вехи в лечении желчно-каменной болезни
Слайд 6Некоторые хронологические вехи в лечении желчно-каменной болезни
Слайд 7Факторы риска развития желчнокаменной болезни (холелитиаза)
желчнокаменная болезнь у матери
беременность и
роды в анамнезе
нарушения жирового обмена
заболевания печени
хронический бескаменный холецистит
Слайд 8Факторы риска развития желчнокаменной болезни (холелитиаза)
гипомоторные дискинезии
нарушения химического состава желчи
сахарный
диабет
прием оральных контрацептивов и др.
Слайд 9ЖКБ,
острый гангренозный холецистит
Слайд 10Клинические формы
желчно-каменной болезни
Неосложненная форма
«у желчнокаменной болезни нет клиники, у нее
есть только осложнения»
Вегнер, 1875 г.
Слайд 11Клинические формы
желчно-каменной болезни
Латентная форма
у 80-90% умерших с желчными камнями, обнаруженными
при вскрытии, при жизни не было каких-либо жалоб
при наблюдении в
течение 10-20 лет за случайно обнаруженными желчными камнями признаки заболевания обнаруживались только у 45%
по содержанию С14 в желчных камнях клинические проявления ЖКБ возникают через 10-15 лет с начала образования камней, но не у беременных.
Слайд 12Клинические формы
желчно-каменной болезни
Первично-хронический холецистит
Печеночная (желчная) колика
Самые частые проявления холелитиаза –
у 75% больных
Продолжительность колики – 1-6 часов, более 6
часов – острый холецистит
Слайд 13Клинические формы
желчно-каменной болезни
Хронический рецидивирующий холецистит
Каждый рецидив – острый холецистит !
Хронический
резидуальный холецистит
Стенокардическая форма – синдром Боткина
Синдром Сейнта (ЖКБ +диафрагмальная грыжа
+ дивертикулит толстой кишки)
Слайд 14Клинико-морфологическая классификация острого холецистита (В.С.Савельев и Е.Г.Яблоков, 1986)
Неосложненный
Катаральный
Флегмонозный
Гангренозный
Слайд 15Клинико-морфологическая классификация острого холецистита (В.С.Савельев и Е.Г.Яблоков, 1986)
Осложненный
с околопузырным инфильтратом
с
околопузырным абсцессом
с прободением пузыря
с перитонитом
с механической желтухой
с холангитом
с наружным
или внутренним желчным свищом
с острым панкреатитом
Слайд 16Хронические осложнения
Эмпиема желчного пузыря
Водянка желчного пузыря
Стеноз БДС
Стриктура холедоха
Пузырно-кишечные свищи
Кишечная непроходимость
Перихолецистит
Холедохолитиаз,
холангит
Слайд 17Диагностика
желчно-каменной болезни
Анамнез – достоверность 95%
Клиническое обследование:
Осмотр (цвет покровов, расчесы,
следы от грелки)
Пальпация
Биохимические исследования (билирубин, диастаз мочи, уробилин)
Слайд 18Обзорная R-графия брюшной полости (15-20% камней R-контрастны)
Пероральная холеграфия
(холевид, йопагност, телопак - 3 г. per os)
Внутривенная холеграфия
(билигност, билиграфин, холеграфин, адипиодон, биливистан – 50% р-р 0,9 мг/кг)
Специальные методы
Слайд 19Специальные методы
Инфузионная холеграфия (0,9 мг/кг контраста + 150-200
50% глюкозы в течение 20 мин в/в. Серия снимков через
каждые 30 минут в течение 2 часов)
Чсескожная чреспеченочная холеграфия под УЗ-контролем
Лапароскопическая холеграфия (обзорная лапароскопия, холеграфия, декомпрессия желчного пузыря, холедоха)
Слайд 20Специальные методы
Изотопное сканирование желчных путей Tc-HiDА или Tc-PiPiDA)
для быстрого определения проходимости
пузырного протока
для визуализации холедоха при остром холецистите с отключенным желчным
пузырем
Слайд 21Специальные методы
ЭРХПГ
Холецистокининовый провокационный тест – вызывает приступ болей, применяется для
дифдиагностики в неясных случаях
Слайд 22ЭРХПГ, отключенный желчный пузырь, холедохолитиаз
Слайд 23ЭРХПГ, хронический калькулезный холецистит, холедохолитиаз
Слайд 24Специальные методы
УЗИ
Достоверность – 95% случаев
Информативен при остром холецистите
Неинвазивный
Недорогой и доступный
КТ
ЯМРТ
Слайд 25УЗИ
(мелкие камни желчного пузыря)
Слайд 26УЗИ
(крупные камни желчного пузыря)
Слайд 27Латентная форма
Большинство больных с «молчащими камнями» считает, что дискомфорт, стоимость
и риск чисто профилактической операции не-соизмеримы с гипотетической пользой удаления
органа, который может быть не станет причиной клинически выраженных болей. Для каждого конкретного больного естественный ход событий непредсказуем – вероятность развития осложнений составляет 1-2% в год
Слайд 28Последствия длительно текущей желчнокаменной болезни
Увеличение числа осложненных форм ЖКБ
Постарение пациентов;
увеличение числа сопутствующих и конкурирующих заболеваний
Увеличение числа деструктивных форм острого
холецистита
Возрастание частоты экстренных операций
Ухудшение качества жизни пациентов
Необоснованные существенные социально-экономические потери
Слайд 29Методы лечения
желчнокаменной болезни
Оперативное лечение с применением малоинвазивных технологий (лапароскопическая
холецистэктомия, холецистэктомия из мини-доступа, эндоскопические методы и др.)
Традиционная холецистэктомия
Лекарственное растворение
желчных камней (литолическая терапия)
Экстракорпоральная волновая литотрипсия
Комбинация методов, другие методы лечения
Слайд 30Тактика при остром холецистите
Показанием для экстренной операции являются симптомы
местного или распространенного перитонита (деструктивный холецистит, перитонит).
Слайд 31Тактика при остром холецистите
При остром холецистите любой тяжести должна
быть начата консервативная терапия (антибактериальная, противовоспалительная, дезинтоксикационная и т.п.), которая
при перитоните носит характер кратковременной интенсивной подготовки к операции (не более 2 - 3 часов).
Слайд 32Тактика при остром холецистите
В случае отсутствия успеха от кон-сервативной
терапии в первые 48-72 часа от начала заболевания показано срочное
оперативное вмешательство, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста
Слайд 33Тактика при остром холецистите
При купировании приступа острого холецистита операцию
целесообразно выполнить в плановом порядке, через 2-3 недели
Слайд 34Тактика при остром холецистите
У больных пожилого и старческого возраста,
отяго-щенных сопутствующими заболеваниями, особенно при наличии холангита или механической желтухи,
операцию целесообразно заменить декомпрессией желчного пузыря под контролем УЗИ (лапароскопии и др.) с наложением микрохолецистостомы. При отсутствии необходимой аппаратуры возможно выполне-ние операции холецистостомии. По показаниям выполняют эндоскопическую папиллосфинктеротомию, назобилиарное дренирование холедоха
Слайд 35Эффективность лечения холангиолитиаза
(по R.E. Hintze и соавт., 1996)
Эндоскопическая сфинктеротомия,
низведение конкрементов
корзинкой
Дормия
Механическая литотрипсия
(91,7%)
Электрогидравлическая литотрипсия
Слайд 36Финансовый анализ
лапароскопической и традиционной холецистэктомии
(по p.j.d. steavens et al, 1997)
Слайд 37Финансовый анализ
лапароскопической и традиционной холецистэктомии
(по p.j.d. Steavens et al, 1997)
Слайд 38Летальность после холецистэктомии
Общая летальность на 5300 операций за последние
10 лет — 0,25%
