Афазии, определение, классификация предложенная А.Р. Лурия

по направлению: специальное дефектологическое образование по профилю специальная психология Никонова

Я.А.
Проверил: проф. Первова Ю.В.
Самара 2015

при органических поражениях речевых отделов коры(и «ближайшей подкорки» — по выражению А. Р. Лурии)

головного мозга в результате перенесенных травм, опухолей, инсультов, воспалительных процессов и при некоторых психических заболеваниях. 

положен «принцип анализа топически ограниченных поражений мозга», с одной стороны,

и «выделение тех факторов, которые лежат в основе всего комплекса нарушений, возникающих при локальных поражениях мозга», — с другой.
Поскольку психофизиологической основой речи является совместная деятельность различных анализаторов и взаимодействие различных уровней нервной системы, то естественно, что выпадение разных звеньев (или факторов) из строения речи будет сопровождаться и различными формами ее нарушений, т. е. разными формами афазии.
Все формы афазии существенно отличаются друг от друга по основному механизму, по клинической картине и по психологической структуре нарушения речи.
Общим для всех форм афазии является системное нарушение речи, а не изолированное выпадение какой-либо ее стороны. Каждая форма афазии возникает при поражении определенного участка коры левого полушария мозга, так называемой «речевой зоны», и находится в зависимости от локализации очага поражения и фактора.

— Лихтгейма и современных зарубежных во-первых, тем, что главным принципом

выделения формы афазии является принцип вычленения механизма (фактора), лежащего в основе нарушения функциональной системы, обеспечивающей речь. Во-вторых, синдромный анализ нарушения заменил простое описание внешней картины нарушения. Обратимся к описанию классификации афазий, созданной А. Р. Лурием. Им было изучено и описано семь форм афазии:

моторная афазия (поражение заднелобных отделов коры мозга — 44-е поле,

или зона Брока);
— афферентная моторная афазия (поражение задних постцентральных отделов двигательного анализатора, нижние теменные отделы);
— динамическая афазия (отделы мозга, располагающиеся кпереди от зоны Брока, и дополнительная речевая «зона Пенфилда»);
— сенсорная афазия (поражение задней трети верхней височной извилины — 22-е поле, зона Вернике);
— акустико-мнестическая афазия (поражение средней височной извилины — 21-е и 37-е поля);
— семантическая афазия (поражение теменно-височно-за-тылочной области);
— амнестическая афазия (задневисочная и теменно-заты-лочные области коры левого полушария мозга).

формы афазии, которые являются следствием нарушения более низких уровней в

построении речи, уровней, обеспечивающих сенсорное восприятие и низшие формы двигательных процессов. Мозговой основой этих форм афазии является нарушение вторичных полей в строении коры мозга

модальная специфичность факторов. Их объединяет как общий принцип построения речи

(и др. ВПФ) на этом уровне, так и общий принцип работы их мозговой основы — третичных полей.

Выше сказано о сложном строении речи, многоуровневой организации и совместной работе и взаимовлиянии разных уровней и звеньев ее структуры. Для нормального протекания речи необходима сохранность всех ее уровней и звеньев. Нарушение одного из них неизбежно ведет к афазии и всякий раз к ее разным формам, зависящим от дефекта определенного уровня и звена в структуре речи.
Эта структура речи может ломаться в ее разных звеньях, ее разные уровни страдают при поражении различных участков мозга, однако всякий раз будет нарушена вся речь, т. е. возникнет системный эффект в ответ на нарушение любого уровня или звена организации речи.

не простое описание внешних проявлений афазии. Нейропсихологический метод анализа, современные

представления о речи дают нам такую возможность. Правильное понимание афазии может быть реализовано лишь следующим путем, разработанным нами и проверенным в широкой нейропсихологической практике.

картины и выделение в ней существенных признаков.
2. Выделение основного дефекта.
3.

Выделение (прогностически) фактора.
4. Выделение симптомокомплекса.
5. Выделение синдрома на основе симптомокомплекса.
6. Окончательное выделение центрального механизма (фактора).
7. Анализ психологической картины нарушения речи (памяти, интеллектуальной деятельности и других ВПФ).
Эта схема позволяет структурировать получаемый при обследовании больных материал, отделять существенное от несущественного, проникать в суть нарушения речи или других ВПФ.

способности артикулировать звуки и слова при сохранности элементарных движений оральной

сферы и описывали как единую форму, в настоящее время рассматривается по-новому. А. Р. Лурия выделил две формы моторной афазии, в основе которых лежат два различных механизма.

их дифференцированной иннервацией. Экспрессивная устная речь предполагает также наличие и

кинетической цепи артикуляторных движений, предусматривающей:
постоянное торможение предыдущих движений и переключение на последующие;
2) серийную организацию фонетической структуры слова (определенную серию звуков и -их определенную последовательность, которая несет значение: Монголия — магнолия, половник — поклонник — полковник, горб — гроб, кот — ток и др.), и, наконец,
3) серийную организацию, кинетику речи, выполняющую коммуникативную функцию только при правильном ударении серий звуков (замок — замок, мука — мука и др.).

Центральным механизмом этой формы афазии является патологическая инертность раз возникших стереотипов, появляющихся из-за нарушения смены иннервации, обеспечивающих своевременное переключение с одной серии артикуляторных движений на другую, что и является центральным дефектом в синдроме этой афазии.

(алексия) и письма (аграфия), возникающие на основе того же механизма;

нарушаются предметные действия (апраксия), но только те из них, выполнение которых требует кинетической организации движений, т. е. динамический праксис; нередко встречается и гипомимия (снижение подвижности мускулатуры лица).

Преодоление инертности стереотипов в речевой деятельности является одной из самых трудных задач в восстановительном обучении.

речи, так как эта группа больных владеет способностью говорить: у

них нет нарушений артикулем и фонем, сохранена и сукцессивная сторона речи, нет и нарушений речевой памяти. И благодаря сохранности сенсомоторного уровня речи эти больные владеют способностью ко всем видам репродуктивной (не требующей общей и речевой активности) речи: они отлично повторяют звуки, слова, предложения, называют предметы. Сохранными остаются чтение и письмо, которые являются сложным произвольным и активным видом речевой деятельности, но опираются на совместную работу других анализаторных систем. Поэтому в свое время немецкий психолог К. Клейст и назвал эту форму нарушения речи как потерю инициативы.

общаются между собой с помощью активно построенных предложений или целых

высказываний. А каждое активное высказывание представляет собой некоторую динамическую структуру, которая создается с помощью внутренней речи, главной характеристикой и функцией которой является предикативность. Вот этот уровень организации речи и оказывается нарушенным при динамической афазии.



Итак, динамическая афазия возникает при поражении передних отделов речевой зоны, кпереди от зоны Брока, и задних отделов первой лобной извилины, соответствующей дополнительному моторному полю Пенфилда (см. рис. 3). Центральным механизмом являются дефекты внутренней речи, ее предикативности и нарушения речевой активности. Центральным дефектом динамической афазии является нарушение активной, продуктивной речи.

речи при динамической афазии центральным дефектом является нарушение предикативности глагола.

Известный советский лингвист В. В. Виноградов писал, что «глагол — это самая сложная, самая емкая категория русского языка. Он наиболее конструктивен» (Виногра-дов, 1972. С. 338). Понятно, почему обнаруживаются такие трудности в активной речи этой группы больных. Нарушение глагола — главного организатора фразы, нарушение программирования речи на уровне внутренней речи, нарушение активности — общей и речевой — и являются главными радикалами при динамической афазии.

поражении постцентральных областей коры левой гемисферы мозга. Сюда относится прежде

всего вторая форма моторной афазии — афферентная (или кинестетическая, наступающая при поражении нижнетеменных отделов коры мозга, примыкающих к Operculum Rolandi).
Акт произнесения слова состоит из тонких артикуляторных движений, характеризующихся силой, размахом и направлением. Для произнесения любого звука нужен определенный набор этих артикуляторных движений. Для управления этими движениями необходима беспрерывная сигнальная афферентация о положении движущегося органа речи (губ, языка и др.), отбор нужных движений, а также регулирование размаха, силы и пространственного направления движения. В онтогенезе эти движения складываются в динамический стереотип, где один начальный элемент «запускает» всю цепь движений, которые протекают автоматически. И это становится основой произнесения звука, слова.

по Бродману — зона Вернике) сопровождается нарушением фонематического слуха, которое

приводит к дефекту акустического восприятия звукового состава слова, т. е. к нарушению первого звена в структуре понимания — звена звукоразличения. Звучание слова теряет свою константность, устойчивость; поэтому понимание, а также повторение, произнесение слов становится практически невозможным из-за дефектов звукоразличения, т. е. акустического анализа и синтеза звуков.
Нарушение фонематического слуха и является центральным механизмом, фактором, лежащим в основе сенсорной афазии, центральным дефектом ко-84 торой является нарушение понимания речи. В клинической картине этот дефект проявляется в «феномене отчуждения смысла слов», в нарушении понимания слов, инструкций, обращенной речи.
Имеет место изобилие литеральных парафазии в устной речи (замена одного звука на другой в произносимых словах: огурец — окулет, помидор — бопитон, дом — том и др.). Эта группа больных резко отличается как по общему, так и по вербальному поведению от описанных выше больных с поражениями передней речевой зоны.
Больные с сенсорной афазией общительны, дефицит вербальных средств общения они возмещают паралингвистическими способами: мимикой, жестами, интонацией.

всех ее видов; 2) чтения; 3) письма; 4) устного счета

(со слуха) из-за дефектов анализа звуков. В синдром сенсорной афазии входят нарушения оценки и воспроизведения ритма (ритмических постукиваний — //… //… //; ///… ///… ///; //…//…; и др.), нарушения эмоциональной сферы — больные тревожны, эмоциональные реакции у них неустойчивы.

37-го полей, т. е. коры второй височной извилины левого полушария.

Она впервые была выделена и описана А. Р. Лурией. Раньше ее либо смешивали с сенсорной, считая эту форму афазии этапом развития последней, либо называли то проводниковой, то транскортикальной моторной афазией. Однако клиника афазии и экспериментальные данные дали возможность А. Р. Лурии, а затем его ученикам (Цветкова, 1972а, в, 1974, 1975 и др.) вычленить механизм этой формы афазии, описать синдром и сравнить ее с сенсорной, выделив ее в самостоятельную форму афазии. Функции этой области височной коры мало изучены; однако некоторые существенные черты отличают эти отделы от других: это наличие связи указанных отделов коры со зрительным анализатором, с древними формациями коры — лимбической областью и медиобазальными отделами, со слуховым анализатором — и отсутствие связей с периферией. Как и 22-е поле, эти отделы получают волокна из зрительного бугра.

отчуждении смысла слов, в непонимании смысла скрытого подтекста высказывания, в

нарушении называния предметов, в негрубом нарушении устной речи (в речи много вербальных — при отсутствии литеральных — парафазии), в дефектах и повторной речи. В клинике этой афазии имеется симптом отчуждения значения слова при его правильном повторении.
Нарушения устной экспрессивной и импрессивной речи идут на фоне принципиально сохранного письма и чтения. Больные этой группы уже по клинической картине проявления афазии отличаются от больных с сенсорной афазией. У них нет бессвязной непродуктивной разговорной речи, они могут быть поняты собеседником, нередко замечают свои ошибки в речи, у них нет многословия, не повышена эмоционально-выразительная сторона речи, как это имеет место у больных с сенсорной афазией.
В эмоционально-волевой и личностной сфере у них не обнаруживается резкой эмоциональной лабильности, хотя она и имеет место, отсутствует тревожность и «суетливость» в общем и вербальном поведении, характерные для сенсорной афазии.

— обращенной, подтекста, иносказаний, аллегорий и т. д., отчуждение значения

и смысла слов, даже при правильном их произнесении, повторении;
2) нарушение устной экспрессивной речи — спонтанной (вербальные парафазии, мнестические западения на слова), повторной;
3) нарушение номинативной функции речи.

акустико-мнестической афазии отсутствуют нарушения процесса звукоразличения при малом объеме материала,

при сенсорной он нарушен независимо от объема.
2. При акустико-мнестической афазии сохранен фонематический слух, при сенсорной — грубо нарушен.
3. При акустико-мнестической афазии понимание речи нарушено не грубо, но нарушено значение и нередко смысл слова, высказывания. При сенсорной афазии всегда грубо нарушено понимание обращенной речи, значение слова, однако смысл остается более сохранным.
4. При акустико-мнестической афазии в устной спонтанной речи преобладают преимущественно вербальные парафазии, при сенсорной афазии — литеральные.

дефекты, а нарушение процесса восприятия. Поражения этих областей мозга приводят

к такой форме патологии речи, при которой страдают наиболее сложные формы речи, связанные с распознаванием значений грамматических конструкций речи.
При семантической афазии, как правило, не обнаруживаются дефекты ни в артикуляторном, ни в акустическом звене психофизиологической основы речи.
Центральным механизмом (фактором) нарушения понимания речи в этом случае является нарушение симультанного пространственного восприятия, а центральным дефектом — нарушение понимания логико-грамматических конструкций.

нарушения экспрессивной речи: эти больные могут разговаривать, используя простые конструкции

предложений, могут понимать просто построенную обращенную речь, у них нет нарушений письма и чтения. Однако и в чтении наблюдается нарушение понимания сложно построенных текстов.
Эти больные иногда с трудом ориентируются в пространстве. Они понимают речь, грамматически построенную просто. Всякое усложнение грамматики речи ведет к непониманию речи собеседника, к растерянности больного.
Семантическая афазия протекает в синдроме симультанной агнозии, астереогноза, нарушения схемы тела, пространственной и конструктивной апраксии и первичной акалькулии (нарушение счета). 

Лурии. В его классификации имеется еще одна — седьмая форма

афазии — амнестическая, возникающая при поражении задневисочных — теменно-затылочных отделов мозга . В этих случаях затруднения в назывании предметов являются единственным и центральным симптомом. Механизм этого нарушения лежит не в сфере сенсорных или моторных нарушений, а в  сфере нарушения оптической памяти. До сих пор механизм этой формы афазии мало изучен.

из наименее ясных глав неврологии.
Дефект припоминания нужного слова-наименования предмета

является одним из наиболее рано описанных симптомов (или форм) афазии, которые возникают при поражении теменно-затылочных отделов левого (доминантного) полушария. Клиническая картина амнестической афазии была описана многими авторами еще в XIX веке и начале XX века (Вернике, 1872; Лотмар, 1919, 1935; Иссерлин, 1932; Гольдштейн, 1926).
Явления этой формы афазии, внешне во многом напоминающие нарушения вербальной памяти, в действительности, как показали дальнейшие исследования, имеют более сложный механизм нарушения. 

в различных методах восстановительного обучения, адекватных прежде всего механизму нарушения.

В этой связи восстановительное обучение начинается с нейропсихологического обследования больного, которое обеспечивает квалификацию дефекта, т. е. вычленение механизма нарушения, синдромный анализ афазии.