Акушерские кровотечения в родах и послеродовом периоде

через естественные родовые пути, 1000 мл  и более при операции

кесарево сечение.
Тяжелое послеродовое кровотечение – послеродовое кровотечение 1000 и более мл.
Массивная кровопотеря – одномоментная потеря более >1500мл (25% ОЦК), или >2500мл (50% ОЦК) за 3 часа.

Основными осложнениями массивной кровопотери являются шок, полиорганная недостаточность, острая почечная

недостаточность, РДС взрослых, ДВС синдром, некроз гипофиза (синдром Шихана) и потеря фертильности. Общие причины послеродового кровотечения: нарушение сократительной способности матки (90%), разрывы родовых путей (7%) и 3% кровотечений вызваны остатком плацентарной ткани или нарушениями в системе гемостаза

миометрия, задержкой ткани плаценты, травмой матки, повреждением тканей родовых путей

и выворотом матки (встречается крайне редко), а также коагулопатией, вызванной врожденными (первичными) дефектами гемостаза или нерациональным применением антикоагулянтов.
Поздние (вторичные) послеродовые кровотечения (ППК) реализуются, как правило, не ранее 2-х суток послеродового периода и связаны с субинволюцией плацентарного ложа на фоне инфекционного процесса, задержкой воспалительного детрита или тканей плаценты с формированием плацентарных полипов.

гипо- или атония;
T (tissue) - задержка частей плаценты или

сгустков крови в полости матки;
T (trauma) - травма родовых путей, разрыв матки;
T (trombin) - нарушения свертывающей системы крови
Позднее послеродовое кровотечение:
- остатки плацентарной ткани;
субинволюция матки;
- послеродовая инфекция;
- наследственные дефекты гемостаза

– кровотечение, возникшее в течение 2 часов после родов;
•

позднее (вторичное) послеродовое кровотечение – кровотечение, возникшее позже 2 часов после родов или в течение 12 недель послеродового периода.
Для измерения объёма кровопотери следует использовать один из методов:
Визуальный: определенная кровопотеря;
Объем кровопотери = визуально определенная кровопотеря
2. Гравиметрический (основной): прямой сбор крови (градуированный лоток; Cell Saver) + взвешивание пропитанных кровью салфеток, операционного белья. Применение градуированной емкости (сумки-коллектора, цилиндра) является достаточно объективным инструментом, используемым для оценки потери крови с точностью 90%.

стратифицировать пациенток по группам риска: низкий, средний, высокий 
Стратификация риска послеродовых

кровотечений

постоянное вербальное общение с пациенткой с четким предоставлением информации о

происходящем
- Порядок оповещения:
- вызвать 2-го врача акушера-гинеколога и 2-ю акушерку;
- вызвать врача анестезиолога-реаниматолога, медицинскую сестру-анестезиста, врача-трансфузиолога (при наличии) и врача-лаборанта (при наличии), сообщить в акушерский дистанционный реанимационно-консультативный центр;
- назначить члена дежурной бригады (обычно - врача-анестезиолога или медицинскую сестру-анестезиста) для записи: событий, схемы проведения инфузионно-трансфузионной терапии, введения лекарственных препаратов и показателей жизненно важных функций;
- при массивном кровотечении проинформировать дежурного администратора и действовать по локальному алгоритму, утвержденному приказом руководителя медицинской организации.

начала кровотечения необходимо выполнить:
Продолжить все манипуляции 1-го этапа.
Провести управляемую баллонную

тампонаду матки - вмешательство 1-й линии для большинства женщин, у которых гипотония матки является единственной или главной причиной кровотечения.
При рефрактерных кровотечениях баллонная тампонада матки и компрессионные маточные швы могут быть использованы совместно.
В ситуации, когда объем кровопотери после родов через естественные родовые пути достиг 1000 мл и кровотечение продолжается, и/или имеется клиника шока, пациентка незамедлительно доставляется в операционную, и все дальнейшие лечебные мероприятия проводятся в операционной.
При массивной кровопотере, превышающей 25-30% объема циркулирующей крови, хирургическое вмешательство должно быть выполнено не позднее 20 минут.
Если кровотечение развивается во время кесарева сечения, рекомендовано наложить компрессионные швы по В-Lynch или в другой модификации, которой владеет врач.

анестезиологическое пособие операции.
- Провести повторный забор анализов
- Провести интраоперационную

реинфузию аутоэритроцитов - при наличии возможности
- Провести хирургический гемостаз:
- Провести лапаротомию - при кровотечении после влагалищных родов необходимо выполнить лапаротомию, при оперативном родоразрешении путем операции кесарева сечения - релапаротомию
- Провести деваскуляризацию матки, которая включает: перевязку/временное клипирование магистральных сосудов матки и/или перевязку внутренних подвздошных артерий; или эмболизацию маточных артерий (при наличии возможности).
- Лигирование сосудов- Ангиографическая эмболизация - альтернатива лигированию маточных или внутренних подвздошных сосудов. Врач должен определить, позволяет ли состояние женщины, показатели гемодинамики и свертывания крови провести эту процедуру. Для проведения этой процедуры требуется 20 - 30 минут и специальное оборудование. Эффективность метода варьирует от 58% до 98% , однако в 15% случаев проводится гистерэктомия .
Условия для выполнения ангиографической эмболизации: наличие в медицинской организации четкой организационной структуры, позволяющей проводить процедуру у акушерских пациентов; гемодинамически стабильная пациентка при отсутствии массивного кровотечения.
Процедура эмболизации маточных артерий должна быть спланирована заранее, например, при подозрении на врастание плаценты. В таких случаях катетеризация внутренних подвздошных артерий с обеих сторон должна быть выполнена до проведения кесарева сечения, а эмболизация - после извлечения плода. Эмболизация может быть использована в качестве последнего метода для лечения рецидивирующих диффузных кровотечений в малом тазу после уже проведенной гистерэктомии [7].
Абсолютное противопоказание к проведению эмболизации - аллергические реакции на препараты йода; относительное противопоказание - острая почечная недостаточность с высоким уровнем креатинина и мочевины.
- Провести гистеротомию, лигирование кровоточащих сосудов плацентарной площадки (по показаниям - резекцию стенки матки с участком врастания плаценты в учреждениях 3-й группы при наличии подготовленных специалистов), наложение компрессионных швов (вертикальные B-Lynch или горизонтальные) и/или временную комплексную периферическую компрессию сосудистых пучков [37].
- Провести гистерэктомию - неотложное оперативное вмешательство, направленное на спасение жизни родильницы при неконтролируемом кровотечении, когда мероприятия предыдущих этапов по остановке маточного кровотечения не имеют эффекта. Во время гистерэктомии рекомендуется визуализация мочеточников [34].
Комментарии: Сохранение матки допустимо только в том случае, если пациентка гемодинамически стабильна и не имеет опасного для жизни кровотечения.
Относительными противопоказаниями к сохранению матки являются [30]: большая плацента с аномальной инвазией (врастание плаценты) или продолжающееся кровотечение из плацентарной площадки; обширная травма матки и невозможность выполнить реконструктивную операцию; воспалительные болезни матки.
При отсутствии эффекта от проводимой терапии решение о гистерэктомии должно быть принято своевременно и коллегиально.

позднего послеродового кровотечения следует [2]:
- Провести микробиологическую оценку влагалищных цервикальных

выделений и, в случае подозрения на эндометрит, назначить антибактериальную терапию.
- Выполнить УЗИ органов малого таза для исключения остатков плацентарной ткани в матке.
- Провести гистероскопию и/или хирургическое удаление остатков плацентарной ткани.
- При выявлении послеродового эндометрита дальнейшее лечение проводить согласно клиническим рекомендациям "Септические осложнения в акушерстве".

Проведение антенатальной диагностики и лечения анемии
- Планирование родоразрешения беременных с

высоким риском кровотечения с участием мультидисциплинарной бригады.
Меры по профилактике послеродового кровотечения во время родов:
Ведение родов с установленным венозным доступом (диаметр не менее 16G).
- Пережатие пуповины не ранее 1-ой минуты после рождения ребенка, если состояние ребенка удовлетворительное и нет сомнений по поводу целостности пуповины
- Введение окситоцина после рождения плода: внутримышечно 2 мл (10 МЕ) в боковую поверхность бедра или внутривенно медленно при помощи дозатора 5 ЕД на 50 мл физиологического раствора со скоростью 16,2 мл/час
 Контролируемые тракции за пуповину для предупреждения задержки отделившегося последа в полости матки (при наличии подготовленных специалистов), или применение наружных методов выделения последа.
Внутривенное введение транексамовой кислоты 0,5 - 1,0 г женщинам с высоким риском кровотечения 

1 мл (5 МЕ) внутривенно медленно (в течение 1 -

2 мин) после рождения плода [2, 34],
или окситоцин раствора 1 мл (5 ЕД) на 50 мл физиологического раствора внутривенно, используя дозатор, со скоростью 16,2 мл/час (27 мМЕ/мин) после рождения плода, возможно с помощью капельницы со скоростью 40 кап/мин (5 ЕД в 500 мл физиологического раствора),
или карбетоцина 1 мл (100 мкг) сразу после рождения плода внутривенно медленно в течение 1 минуты.