Алгоритм диагностики и оказания скорой неотложной медицинской помощи при

жизни заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства
Кафедра скорой неотложной

медицинской помощи

времени от нескольких минут до 7 дней. (А.Л. Верткин, 2006г.).
Сложность

диагностики острых хирургических заболеваний брюшной полости и забрюшинного пространства состоит в том, чтобы отдифференцировать их от терапевтических заболеваний, симулирующих "острый живот";
"Острый живот" ни в коем случае не является диагнозом;
Это "катастрофа" в брюшной полости при невыясненной природе болезни, которая характеризуется признаками внезапно развившегося заболевания, требующего экстренной помощи, а у большинства больных - оперативного вмешательства;

динамику (нарастающая, убывающая и т.д.);
Выяснить обстоятельства, с которыми, по мнению

больного, связано появление боли (погрешности в еде, физическое напряжение и т.д.);
Определить влияние на боль перемены положения тела (в частности, вынужденное положение тела), приема пищи, рвоты, дефекации и т.д.;
Выявить расстройства пищеварения (вздутие, рвота, понос), сопутствующие боли в животе, совпадение с изменением цвета кожи, кала, мочи;
Расспросить, бывали ли в прошлом аналогичные болевые приступы и как часто, имеется ли связь с временем года и другими обстоятельствами;
Выяснить наличие вредных привычек;
Выявить у женщин репродуктивного возраста – гинекологический анамнез;

или минут) – боль возникает практически мгновенно, с максимальной интенсивностью

в самом начале их развития;

даже дней) – боль наступает в течение нескольких минут, и

затем их интенсивность нарастает в течение последующих нескольких часов или даже дней. Максимальной интенсивности они достигают не в самом начале их возникновения, а после небольшого промежутка времени;
Медленно развивающиеся боли ( в течение дней или недель) - боль становится достаточно интенсивной только через несколько часов или даже после их начала. Пациенты достаточно неопределенно вспоминают, когда появились боли. Обычно такие боли более характерны для новообразований внутренних органов;
Боли, возникшие после травмы – начало болей связано с травмой;

болей в различные отделы живота в процессе заболевания легкой и

средней тяжести;

Характер боли:
Постоянная (ноющая) боль вызывается раздражением нервных элементов, заложенных в слизистой оболочке и подслизистом слое при воспалительных процессах. Боль беспокоит практически каждый день с самого начала болезни;
Периодическая (в определенные часы) боль;
Схваткообразная или коликобразная боль возникает при спастических сокращениях гладкой мускулатуры полых органов;
Сезонная боль;

области тела (органы), расположенные на удалении от основного очага болевых

ощущений.

(любое движение усиливает боль);
пациенты с ишемией мезентеральных сосудов мечутся в

постели;
пациенты с панкреатитом лежат в позе эмбриона, что уменьшает давление на органы забрюшинного пространства и окружающие ткани;
пациенты с кишечной непроходимостью занимают колено-локтевое положение;
При разрывах селезенки – симптом «ваньки-встаньки»;
При разрывах прямой кишки при закрытой травме живота – положение на корточках;

Характеристика болевого симптома

после еды боли либо начинаются, либо усиливаются;
- при хронической язве желудка

или 12 п.к. после еды ослабевают или исчезают;

Характеристика болевого симптома

Связь с приемом лекарственных средств :
- ослабление или усиление;

для симуляции, психических расстройств, патомимии;
Характеристика болевого симптома

аппендицит) или многократной (острый панкреатит, кишечная непроходимость);
На высоте болей во

время спазма, обструкции (острый холецистит, панкреатит, почечная колика);
Приносит облегчение или нет;
Характер рвотных масс (желчью, съеденной пищей, каловый характер масс, «кофейной» гущею, кровью);

жидким стулом или профузным потом;
Задержка стула и газов:
чаще всего наблюдается

при ОКН и перитоните;

Анамнез

функций: сознания (беспокойство или тенденция к беспокойству), дыхания (тахипноэ, «щадящее»

дыхание);
ВНЕШНИЙ ВИД больного позволяет приблизительно оценить тяжесть заболевания;
ПОЗА, которую больной принимает для ослабления болезненных ощущений;
ВИЗУАЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЦВЕТА КОЖНЫХ ПОКРОВОВ;
ИССЛЕДОВАНИЕ ПУЛЬСА, ИЗМЕРЕНИЕ ЧСС, АД, ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА;

живот (перфорация);
вздутый живот (кишечная непроходимость);
локальное выпячивание живота (новообразование), заворот кишечника;
варикозное

расширение вен передней брюшной стенки (алкогольная болезнь);
Асцит (цирроз печени);

фоне ОА, дивертикулита и др.);
ослаблены или отсутствуют (перитонит или паралитическая

кишечная непроходимость);
усиленные, звонкие (в дебюте механической кишечной непроходимости, затем исчезают);
шум плеска (механическая непроходимость);
Сосудистые шумы (при аневризме или стенозе брюшной аорты и ее ветвей);

перитоните);
тупой перкуторный звук (при асците, новообразованиях);
тимпанический звук (при наличии газа

в брюшной полости, скоплении газов в кишечнике);
увеличение размеров печени (алкогольная болезнь, сердечная недостаточность);
уменьшение размеров печени (асцит, цирроз);

(при разлитом перитоните);
Определение зоны наибольшей болезненности при глубокой пальпации;
Выявление объемного

образования в брюшной полости;

начале в эпигастрии, затем спускается в правую подвздошную область;
Иррадиации боли

обычно нет;
Рвота может быть 1 - 2 раза;
Может быть однократный жидкий стул, субфебрильная температура;
Анамнез – отрицательный;
Непереносимость пищевых продуктов – нет;
Шок характерен для осложненной формы заболевания;
Симптом Щеткина - Блюмберга появляется позднее;
Одностороннее напряжение прямой мышцы живота;
Кишечные шумы в норме или ослаблены;
Положение больного на спине или боку с поджатыми к животу ногами, больной неподвижен;

эпигастрия в правую подвздошную область;
Бартомье – Михельсона – усиление боли

при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку;
Ровзинга – появление или усиление боли в правой подвздошной области при толчкообразном надавливании на левую подвздошную область;
Ситковского – появление или усиление боли в правом боку при повороте на левый бок;

отростка.
При высоком или подпеченочном расположении слепой кишки и отростка, боли

могут быть в правом подреберье и имитировать приступ острого холецистита;
При низком или тазовом расположении, могут возникать симптомы, связанные с вовлечением в воспалительный процесс и раздражением стенки мочевого пузыря или прямой кишки (частые мочеиспускания и тенезмы). У женщин, при таком расположении отростка заболевание может протекать по типу «или-или» (или аппендицит или воспаление придатков) или «и-и» ( и аппендицит и апоплексия, аднексит);
При ретроцекальном и забрюшинном расположении отростка, боли могут быть в правой поясничной области, живот остается мягким, отсутствуют перитонеальные симптомы и может быть болезненность при поколачивании и пальпации поясничной области;
При левостороннем расположении слепой кишки и отростка, боли могут быть в левой половине брюшной полости;

болевой и температурной реакцией;
Меньшая частота диспепсических расстройств;
Боли в животе разлитые

и постоянные;
Живот мягкий, болезненность при глубокой пальпации в правой подвздошной области выражена, как и признаки раздражения брюшины;
Сухость языка, вздутие живота, задержка стула, тахикардия, опережающая температуру, являются неблагоприятными признаками, свидетельствующими о деструкции отростка;

– в правой половине или около пупка;
Тошнота или рвота –

редко;
Жидкий стул или запор;
Температура тела может быть нормальной, или субфебрильной, или повышаться до 38С;
Обратный симптом Ситковского – симптом Михельсона;
При надавливании на левое ребро беременной матки появляются боли справа – симптом Брейдо;

изменения в отростке развиваются быстро;
интоксикация значительно выражена;
заболевание начинается более

остро;
боли в животе интенсивнее, чем у взрослых;
температура достигает 38-39 0С;
часто рвота и жидкий стул;

резкая, очень сильная;
Локализация боли - в эпигастрии, быстро становится разлитой;
Иррадиации

боли обычно нет;
Рвота может быть 1 - 2 раза;
Употребление алкоголя влияет по-разному;
Анамнез - язвенная болезнь в прошлом (у 50%);
Непереносимость пищевых продуктов - острая пища, алкоголь;
Шок характерен для ранней стадии заболевания;
Симптом Щеткина - Блюмберга появляется рано, с первых минут;
«Доскообразный живот»;
Кишечные шумы отсутствуют;
Положение больного на спине или боку с поджатыми к животу ногами, больной неподвижен;

и левом подреберье;
Иррадиация боли в спину: в проекции органа или

опоясывающая;
Рвота многократная;
Болевому приступу обычно предшествует злоупотребление алкоголя;
Анамнез - болевые приступы в прошлом;
Непереносимость пищевых продуктов - жирной пищи;
Шок характерен для поздней стадии заболевания;
Симптом Щеткина - Блюмберга появляется поздно, спустя несколько часов или суток;
Симптом Мейо-Робсона – боль в левом реберно-позвоночном углу;
Симптом Воскресенского – исчезновение пульсации брюшной аорты;
Напряжение мышц передней брюшной стенки умеренное;
Кишечные шумы отсутствуют или ослаблены;
Поза «эмбриона», позывы на рвоту;
СИМПТОМ КЕРТЕ – локальное мышечное напряжение над пупком сегментов левой и правой прямых мышц живота соответственно проекции ПЖ.
СИМПТОМ КАЧА - резкая болезненность у наружного края уплотненной левой прямой мышцы живота на уровне 4-7 см выше пупка.
СИМПТОМ ХАЛЬСТЕДА – цианоз отдельных участков передней стенки живота.
СИМПТОМ ГРЮНВАЛЬДА – экхимозы и петехии вокруг пупка, на ягодицах.

эпигастральной области;
Иррадиация боли - в спину, правок плечо и под

правую лопатку;
Рвота 1 – 2 раза;
Употребление алкоголя не влияет на развитие заболевания;
Анамнез: болевые приступы в прошлом;
Непереносимость пищевых продуктов - жирной и жареной пищи;
Шок не характерен;
Симптом Щеткина - Блюмберга наблюдается редко;
Одностороннее напряжение прямой мышцы живота;
Кишечные шумы в норме или ослаблены;
Поза больного на спине, больной спокоен;
Симптом Кера – болезненность при надавливании пальцами на брюшную стенку ниже реберной дуги;
Симптом Ортнера – Грекова – болезненность при постукивании ребром ладони по реберной дуге;
Симптом Мюсси – Георгиевского – болезненность между ножками m. sternocleidomastoideus;
СИМПТОМ МЕРФИ – усиление болей в области правого подреберья при надавливании на переднюю брюшную стенку в проекции желчного пузыря во время глубокого вдоха при втянутом животе, при этом больной прерывает вдох из-за усиления болей.
СИМПТОМ ЛЕПЕНЕ – болезненность при поколачивании по мягким тканям правого подреберья.
СИМПТОМ ЗАХАРЬИНА – болезненность в точке пересечения правой прямой мышцы живота с реберной дугой.

боли нет;
Рвота может быть 1 - 2 раза;
Употребление алкоголя не

влияет на развитие заболевания;
Анамнез – отрицательный;
Непереносимость пищевых продуктов – нет;
Шок характерен для поздней стадии заболевания;
Симптом Щеткина - Блюмберга – интенсивность боли не соответствует выраженности симптома;
Напряжение мышц передней брюшной стенки редко и на поздней стадии заболевания;
Кишечные шумы ослаблены или отсутствуют;
Положение больного на спине, больной корчится или извивается;

боль, совпадает с перистальтикой кишечника, которая вскоре становится разлитой и

приобретает постоянный характер;
Многократная тошнота и рвота, не приносящая облегчения;
Кожные покровы бледные;
Язык сухой, обложен белым налетом;
На ранних стадиях – усиление перистальтики и шум плеска, каторые с появлением симптомов раздражения брюшины исчезают и смещаются вздутием живота;

стенки при инвагинации кишечника;
БАБУКА СИМПТОМ. Если при подозрении на инвагинацию

после клизмы в промывных водах нет крови , то проводят пальпацию живота в течение 5 мин (легкое разминание, прощупывание брюшной полости – инвагината). Если после повторной сифонной клизмы промывная вода имеет вид мясных помоев, то диагноз – инвагинация. При опухоли симптом отрицательный;
БЕЙЛИ СИМПТОМ – выслушивание сердечных тонов в нижних отделах живота (механическая непроходимость);
БУВЕРЕ СИМПТОМ – выпячивание в илеоцекальной области – признак непроходимости толстой кишки;
ВАЛЯ СИМПТОМ – относительно устойчивый, не перемещающийся, ассиметричный, локальный метеоризм или выпячивание проксимального отдела кишечника вследствие скопления газа в перекрученной петле кишечника;

язве желудка и 12 п.к.:
для поддержания витальных функций (при АД

ниже 80 мм рт.ст.) необходимо внутривенное введение 0,9% раствора хлорида натрия до 1000 мл, 5% раствора глюкозы 1000 мл, полиглюкина 400 мл;

При остром холецистите:
спазмолитические препараты (Спазган, Новиган, дротаверина гидрохлорид);
антиэметические средства (Церукал, Реглан);
при наличии признаков гиповолемии, выраженной интоксикации, деструктивного холецистита с развитием «острого живота»: внутривенно 5% раствор глюкозы – 400-800 мл внутривенно капельно);

капельно:
0,9% - 400,0 натрия хлорида;
5% - 400,0 раствора глюкозы;
Рефортана 400,0

мл;
обезболивание (после начала инфузионной терапии из-за возможного снижения АД):
при боли средней интенсивности – НПВП (Новиган, парацетамол) или спазмолитики: 40-80 мг (2% 2,0 – 4,0) Дротаверина внутривенно медленно. Допустим прием Нитроглицерина под язык в таблетках (0,25 мг или ½ таблетки) или спрея (400 мкг или доза);
При выраженном болевом синдроме – ненаркотические анальгетики: 30 мг (1,0 мл) Кетролака внутривенно;

- 400,0 мл Натрия хлорида, 5% - 400,0 раствора глюкозы;

При

наличии признаков геморрагического шока:
Викасол 1 мл в/м, 5% - 100,0 ɣ-аминокапроновую кислоту внутривенно капельно, 12,5% - 2,0 мл Дицинон;
6% - 400,0 мл Гидроксиэтилкрахмал (Рефортан, Стабизол), 5% - 400,0 раствора глюкозы;

терапию проводят, если предполагаемое время транспортировки более часа;
транспортировка – лежа

на носилках.

При тяжелом состоянии пострадавшего, имеющего признаки внутрибрюшного кровотечения:
восполнение кровопотери, предотвращение гипоперфузии тканей. Если АД не определяется, скорость инфузии должна составлять 200-500 мл/мин., состав и количество вводимых плазмозамещающих растворов зависит от величины кровопотери и времени предстоящей транспортировки;
при шоке I – II степени вводят внутривенно струйно до 800 – 100 мл полиионных растворов;
при более выраженных нарушениях кровообращения следует добавить струйное внутривенное введение Декстранов, препаратов Желатина или Гидроксиэтилкрахмала в дозе 5 – 10 мл/кг до стабилизации систолического АД на уровне 90 – 100 мм рт.ст.;
при отсутствии эффекта от проводимой инфузионной терапии назначают:
Допамин – 200 мг в 400 мл плазмозамещающего раствора внутривенно быстрыми каплями;
Глюкокортикоиды до 300 мг внутривенно в перерасчете на Преднизолон;
Транспортировка пострадавшего – лежа на носилках;

тепла на область живота;
- Введение наркотических анальгетиков;
- Дача слабительного;
- Применение

клизмы;