Алгоритм диагностики и оказания скорой помощи при угрожающих жизни поражениях

центральной нервной системы
Подготовили: Чалышкан К, Мурсагатов А
Приняла: Тулегенова Н. Ж.
Группа:

656

расстройства физиологических функций и нарушения деятельности отдельных систем, которые не

могут спонтанно корригироваться путем саморегуляции и требуют частичной или полной коррекции или замещения

Концепция критических состояний

поражением структур мозга, ответственных за регуляцию системных и гуморальных механизмов

жизнеобеспечения, что требует неотложного применения средств и методов интенсивной терапии и реанимации для контроля и управления временно нарушенными системными функциями и гомеостазом до полного или частичного восстановления центральной регуляции ими

Концепция критических состояний при поврежденном мозге

при кажущемся благополучии в момент первичного осмотра
угрожающие состояния проявляются

по-разному: могут иметь место выраженные признаки заболевания (повышение температуры тела, судороги, нарушения сознания); совокупность "малых признаков" (вялость, слабость, отказ от еды, плаксивость) при соответствующих обстоятельствах (матери, например, показалось, что ребёнок принял какие-то таблетки и т.п.)

все перечисленные ниже состояния угрожают жизни непосредственно, но при этом

они требуют оказания помощи в целях предотвращения значительного и долгосрочного воздействия на физическое или психическое здоровье человека, оказавшегося в таком состоянии

       
       
ИНСУЛЬТ

клиническую картину и разные подходы к терапии.
В структуре ОНМК

доминируют ишемические инсульты, которые в свою очередь делятся на 5 подтипов, в зависимости от причины их возникновения

выделяют преходящие нарушения мозгового кровообращения – когда неврологические нарушения восстанавливаются

в течение 1-х суток; малый инсульт – восстановление происходит в течение 3 недель, и в случае развившегося стойкого неврологического дефицита ставится диагноз инсульта со стойкими остаточными явлениями.

МИ:
нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние
паренхиматозное кровоизлияние
кровоизлияние в мозжечок
субарахноидально-паренхиматозное
вентрикулярное кровоизлияние
паренхиматозно-вентрикулярное

до 28 дня,
ранний восстановительный период - от 1 мес. до

6 мес,
поздний восстановительный период - от 6 мес. до 2-х лет,
период стойких остаточных явлений - более 2 лет.
Повторным считается МИ, произошедший по истечении 28 дней после развившегося заболевания.

в результате ишемии головного мозга или внутричерепного кровоизлияния, представленный очаговыми

неврологическими и/или общемозговыми нарушениями, сохраняющийся не менее 24 часов или завершающийся смертью больного.
МИ, при котором нарушенные функции (неврологический дефицит) восстанавливаются в течение трех недель (21 суток), называется «малым инсультом».

себя как мозговой инсульт, так и преходящее нарушение мозгового кровообращения.
Преходящее

нарушение мозгового кровообращения (ПНМК) - клинический синдром, развившийся внезапно вследствие острого нарушения церебральной циркуляции с полным восстановлением нарушенных функций в течение 24 часов.
ПНМК включают в себя как транзиторные ишемические атаки (ТИА), так и гипертензивные церебральные кризы (ГЦК). ПНМК с очаговой симптоматикой, развившейся вследствие эмболии с кратковременной локальной ишемией мозга, обозначаются как ТИА. ГЦК характеризуются появлением общемозговых и нередко очаговых неврологических симптомов на фоне значительного подъема артериального давления (АД), сопровождающегося спазмом сосудов.
Наиболее тяжелой формой ГЦК является острая гипертензивная энцефалопатия (ОГЭ), в основе которой лежит нарушение ауторегуляции мозгового кровотока с повышением проницаемости стенок мелких сосудов, сопровождающееся отеком вещества головного мозга, образованием периваскулярных мелкоочаговых кровоизлияний и энцефалолизиса.

(прорыв крови в подпаутинное пространство и желудочковую систему головного мозга).

Другие виды кровоизлияний - субдуральные и эпидуральные гематомы, являющиеся в большинстве случаев травматическими, обычно не описываются как МИ.

и патологические состояния, приводящие к НМК
2. Характер НМК (ПНМК,ОНМК, инсульты

и др).
3. Локализация очага поражения мозга
4. Характер и локализация изменений сосудов
5. Характеристика клинических синдромов
6. Состояние трудоспособности

среднем у каждого 4-5-го больного клинический диагноз инсульта, поставленный даже

опытным врачом, оказывается ошибочным, что справедливо как для кровоизлияния, так и для инфаркта мозга. Крайне желательно первоочередное проведение КТ мозга, поскольку от этого во многом зависит эффективность и своевременность оказываемой помощи.

В целом КТ мозга является МЕЖДУНАРОДНЫМ СТАНДАРТОМ при постановке диагноза инсульта. Точность диагностики кровоизлияний при КТ - 100%.

МРТ более чувствительна, чем КТ, в первые часы инфаркта мозга и почти всегда выявляет изменения вещества мозга, не видимые при обычной КТ, а также изменения в стволе головного мозга. Однако МРТ менее информативна при кровоизлияниях в мозг, поэтому метод КТ широко используется во всех неврологических клиниках мира, занимающихся острой цереброваскулярной патологией.

больным с ОНМК. Эффективная работа СМП во многом предопределяет исход

заболевания
Концепция «время-мозг» - помощь при инсульте должна быть экстренной. Основные задачи на ДЭ - точная диагностика ОНМК и минимизация задержек при транспортировке
Распознавание признаков и симптомов инсульта самим пациентом или родственниками и окружающими, характер первого мед.контакта и способ транспортировки в стационар имеют большое значение

(для выявления ЧМТ)
осмотреть наружные слуховые и носовые ходы (для выявления

ликвореи и гематореи)
ОНМК диагностируется при внезапном (минуты, реже часы) появлении очаговой и/или общемозговой и менингиальной неврологической симптоматики у больного с факторами риска сосудистого заболевания и при отсутствии других причин ее возникновения

ОНМК должны быть госпитализированы.
Относительные ограничения для госпитализации:
терминальная кома;
агональное состояние;
терминальная стадия

онкологических и других хронических соматических заболеваний;
психические нарушения у лиц преклонного возраста, имевшие место до развития инсульта;
Во всех остальных случаях показана немедленная госпитализация.
Время госпитализаций должно быть минимальным, желательно в течение первых 3 часов от начала заболевания (появления неврологической симптоматики).
Транспортировка осуществляется на носилках с приподнятым на <30° головным концом

основных направления:
Базисная терапия на ДЭ направлена на коррекцию нарушений дыхания

и сердечно-сосудистой деятельности, профилактику и лечение повышения внутричерепного давления, отека мозга и осложнений острого инсульта
Наряду с базисной терапией на ДЭ необходимо как можно раньше – в периоде «терапевтического окна» применение нейропротективных препаратов

автомобильные аварии и несчастные случаи на производстве, у детей — подвижные

игры и падения
Усовершенствование методов лечения черепно-мозговой травмы (общий уход, мониторинг ВЧД и основных физиологических показателей, противоотечная терапия, быстрая диагностика внутричерепных объемных образований с помощью КТ и МРТ) привело к снижению летальности и числа осложнений.
Больные нередко становятся нетрудоспособными, и поэтому экономические последствия черепно-мозговой травмы крайне велики.

на 1ом месте стоит транспортный, на 2ом месте –

бытовой, на 3ем месте – промышленный травматизм. Из них 60-80% - комбинированная травма. В 44-62% случаев ЧМТ происходит на фоне алкогольного опьянения, что , безусловно, утяжеляет состояние больного и затрудняет диагностику.

ГОЛОВНОГО МОЗГА
МОЗГОВЫХ ОБОЛОЧЕК
ЛИКВОРНОЙ СИСТЕМЫ
СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА
ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ НЕРВОВ

обусловлены непосредственно травматическим воздействием, патоморфологически они характеризуются диффузным повреждением нервных

волокон.
Вторичные повреждения возникают вследствие внутричерепных осложнений (например, внутричерепной гематомы, отека мозга и инфекции) или осложнений, приводящих к нарушению доставки к мозгу кислорода и питательных веществ (например, при пневмонии, ТЭЛА, нестабильной гемодинамике).

ТРАВМЫ
ПО ХАРАКТЕРУ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
ПО ВИДУ ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЗГОВОЙ ТКАНИ

ПО КЛИНИЧЕСКИМ ФОРМАМ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

ПО ВИДУ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

ПО ТЯЖЕСТИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЖИ
ПРОНИКАЮЩАЯ
КОЖА
АПОНЕВРОЗ
КОСТИ ЧЕРЕПА
ТВЕРДАЯ МОЗГОВАЯ ОБОЛОЧКА
NB! ПЕРЕЛОМЫ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА
ХАРАКТЕРНЫЙ ПРИЗНАК

ОТКРЫТОЙ ПРОНИКАЮЩЕЙ ЧМТ - ЛИКВОРЕЯ

НЕПРОНИКАЮЩАЯ

ПО ХАРАКТЕРУ

ОТКРЫТАЯ ЧМТ

МОГУТ БЫТЬ
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА,
НО НЕТ СООБЩЕНИЯ С ВНЕШНЕЙ СРЕДОЙ
(не повреждена твердая мозговая оболочка)

мозга
1. СОТРЯСЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА (60-90%)
2. ОЧАГОВЫЕ УШИБЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА (5-15%):
2.1

ЛЕГКОЙ СТЕПЕНИ
2.2 СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ
2.3 ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ

3. ДИФФУЗНОЕ АКСОНАЛЬНОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ

4. СДАВЛЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА (1 - 3%)
4.1 ВНУТРИЧЕРЕПНАЯ ГЕМАТОМА
4.2 ВДАВЛЕННЫЙ ПЕРЕЛОМ
4.3 ДРУГИЕ ПРИЧИНЫ

5. СДАВЛЕНИЕ ГОЛОВЫ

КЛАССИФИКАЦИЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
ПО КЛИНИЧЕСКИМ ФОРМАМ (МКБ-10)

СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ
1. СОТРЯСЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА
1. УШИБЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА ЛЕГКОЙ-СРЕДНЕЙ

СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ, СОЧЕТАЮЩИЕСЯ С ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА ИЛИ БЕЗ НИХ

2. УШИБЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА ЛЕГКОЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ

ТЯЖЕСТИ
2. СДАВЛЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА:
а) внутричерепные гематомы (поднадкостнично-эпидуральные, эпидуральные, субдуральные, внутримозговые,

внутрижелудочковые, множественные)
б) вдавленные переломы костей черепа
в) «растущие» переломы костей черепа
г) гидромы
д) «напряженная» пневмоцефалия

III. ЧМТ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ

3. ДИФФУЗНЫЕ АКСОНАЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЗГА (ДАП)

4. ДЛИТЕЛЬНОЕ СДАВЛЕНИЕ ГОЛОВЫ

при котором отсутствуют нарушения целостности головы, либо имеются ушибы и

раны мягких тканей головы
Сотрясение головного мозга (СГМ) – 70-80% пострадавших с ЧМТ
- патоморфологически выявляются изменения лишь на клеточном и субклеточном уровнях. Макроструктурная патология отсутствует

МИНУТ)
ПАМЯТЬ
НЕ НАРУШЕНА ИЛИ РЕТРОГРАДНАЯ, КОН- И АНТЕРОГРАДНАЯ АМНЕЗИЯ
ЖАЛОБЫ
ГОЛОВНАЯ БОЛЬ, ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ,

ТОШНОТА, РВОТА, СЛАБОСТЬ, ШУМ В УШАХ, ВЕГЕТАТИВНЫЕ СИМПТОМЫ

КРАТКОВРЕМЕННЫЕ ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ, ИЗМЕНЕНИЯ ОСТРОТЫ ЗРЕНИЯ, БОЛЬ В ГЛАЗАХ, ДВОЕНИЕ, ГИПЕРАКУЗИЯ, НЕГРУБАЯ АСИММЕТРИЯ РЕФЛЕКСОВ, КОЛЕБАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ, ИЗМЕНЕНИЯ ПУЛЬСА

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Ушиб головного мозга (УГМ) характеризуется очаговыми макроструктурным повреждениями

мозгового вещества различной степени (геморрагия, деструкция), а также субарахноидальными кровоизлияниями, переломами костей свода и основаниями черепа, частота и выраженность которых во многом коррелирует с тяжестью контузии. При ЧМТ обычно встречаются отёк и набухание головного мозга, которые могут быть локальными, долевыми, полушарными и генерализованными

Ушиб мозга лёгкой степени –от нескольких до 15-20 минут, в

отличие от сотрясения, возможны переломы костей свода черепа и субарахноидальное кровоизлияние. Ушиб мозга средней степени –продолжительностью от 15-20 минут до нескольких часов Ушиб мозга тяжёлой степени - продолжительностью от нескольких часов до нескольких недель.

ВЫЯВЛЯТЬСЯ НАРУШЕНИЯ ПАМЯТИ В ВИДЕ РЕТРОГРАДНОЙ, КОН- И АНТЕРОГРАДНОЙ АМНЕЗИИ
ЖАЛОБЫ
ГОЛОВНАЯ

БОЛЬ, ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ, ТОШНОТА, РВОТА, СЛАБОСТЬ, ШУМ В УШАХ, ВЕГЕТАТИВНЫЕ СИМПТОМЫ – ВЫРАЖЕНЫ

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

ПЕРЕЛОМЫ

ВОЗМОЖНЫ

ОБЩЕМОЗГОВЫЕ И ОЧАГОВЫЕ СИМПТОМЫ ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ДО 7-14 ДНЕЙ

ЛЕЧЕНИЕ

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ И ПОСТЕЛЬНЫЙ РЕЖИМ (5-10) ДНЕЙ

БОЛЬ, ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ, ТОШНОТА, РВОТА, СЛАБОСТЬ, ШУМ В УШАХ, ВЕГЕТАТИВНЫЕ СИМПТОМЫ

– РЕЗКО ВЫРАЖЕНЫ

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

УШИБ ГОЛОВНОГО МОЗГА СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНАЯ УТРАТА (ОТ ДЕСЯТКА МИНУТ ДО НЕСКОЛЬКИХ ЧАСОВ)

ОБЩЕМОЗГОВЫЕ И ОЧАГОВЫЕ СИМПТОМЫ ВЫРАЖЕНЫ, ДЛИТЕЛЬНОСТЬЮ ДО 3-5 НЕДЕЛЬ

ПЕРЕЛОМЫ

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА ~ 64% СЛУЧАЕВ

АНТЕРОГРАДНОЙ АМНЕЗИИ
ЖАЛОБЫ
ЖГОЛОВНАЯ БОЛЬ, ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ, ТОШНОТА, РВОТА, СЛАБОСТЬ, ШУМ В УШАХ,

ВЕГЕТАТИВНЫЕ СИМПТОМЫ – РЕЗКО ВЫРАЖЕНЫ
АЛОБЫ КАК ПРАВИЛО ОТСУТСТВУЮТ В СВЯЗИ С УТРАТОЙ СОЗНАНИЯ

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

УШИБ ГОЛОВНОГО МОЗГА ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ

ДЛИТЕЛЬНАЯ УТРАТА (ОТ НЕСКОЛЬКИХ ЧАСОВ ДО НЕСКОЛЬКИХ НЕДЕЛЬ)

ОБЩЕМОЗГОВЫЕ И ОЧАГОВЫЕ РЕЗКО ВЫРАЖЕНЫ С ДЛИТЕЛЬНОСТЬЮ ДО 3 - 5 НЕДЕЛЬ

ПЕРЕЛОМЫ

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА ~ 78% СЛУЧАЕВ

ЧАСОВ) С ПОСЛЕДУЮЩИМ БЫСТРЫМ РАЗВИТИЕМ НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ
ВЫРАЖЕННОСТЬ НАРУШЕНИЙ ЗАВИСИТ ОТ

СТЕПЕНИ И ДЛИТЕЛЬНОСТИ СДАВЛЕНИЯ МОЗГА

ПЕРВОНАЧАЛЬНО - ГОЛОВНАЯ БОЛЬ, ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ, ТОШНОТА, РВОТА, СЛАБОСТЬ, ШУМ В УШАХ, ВЕГЕТАТИВНЫЕ СИМПТОМЫ

МОГУТ БЫТЬ НЕ ВЫРАЖЕНЫ ПЕРВОНАЧАЛЬНО С ПОСЛЕДУЮЩИМ БЫСТРЫМ НАРАСТАНИЕМ ВЫРАЖЕННОСТИ С ДОМИНИРОВАНИЕМ СИМПТОМОВ ПОРАЖЕНИЯ СТВОЛОВЫХ ОТДЕЛОВ МОЗГА

НАЛИЧИЕ ПОКАЗАНИЙ ДЛЯ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

ЛЕЧЕНИЕ

адекватного дыхания
восстановление и поддержание гемодинамики
седатация и релаксация. Обезболивание при шокогенной

травме. Гормоны при шокогенной травме и нестабильности АД
приподнятый на 30° головной конец носилок
транспортировка в ближайший специализированный многопрофильный стационар (с круглосуточной КТГ, нейрохирургической, хирургическо-травматологической и лабораторно-диагностической службами с оповещением в ходе транспортировки)
госпитализация в течение не более 1 часа с момента тяжелой черепно-мозговой травмы