Анализ клинического случая

Мария Вячеславовна
Томск 2019 г.
ФГБУЗ «Томский национальный исследовательский центр Российской академии

наук»
ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ

(избыточная масса тела)


1

20. 04. 2017г. С 13:00 появление давящей загрудинной боли нарастающей

интенсивности, чувство слабости, избыточное потоотделение.
Время от начала болевого синдрома до госпитализации
3ч. 35мин.

2

ИМ с элевацией сегмента ST
Клинический диагноз:
Основное заболевание: ИБС: Нижний

Q-ИМ от 20. 04. 17г. Атеросклероз коронарных артерий: ПНА пр/3 75%; диагональная артерия отходит в зоне стеноза передней нисходящей артерии; огибающая артерия ср/3 100%; медианная артерия пр/3-75%; правая коронарная артерия узурирована. Фоновое: Гипертоническая болезнь IIIстадии, риск 4. Дислипидемия.
На момент поступления-гипотония. Стресс-индуцированная гипергликемия. Сопутствующие заболевания: ХОБЛ II ст. Лейкоплакия пищевода. Халазия кардии. ГЭРБ. Афтозно-геморрагическая эзофагопатия 3 ст. Эритоматозная реефлюкс гастропатия. Лимфофоликуллярная дуоденопатия. Гепатомегалия. Кисты почек. ХБП C3б. Посттромбофлебический синдром вен правой голени.

ЭКС (20.04, 21.04 17г.) H1, фк II ( по NYHA).;

Двусторонний гидроторакс

4

СКЛ+1 кнаружи Границы относительной тупости сердца:
Левая: V межреберье по СКЛ+1

см кнаружи,
Правая: 1см. от правого края грудины Аорта и сосуды данные осмотра: визуально пульсациии не определяется. Данные исследования пульса: аускультация на лучевых артериях одинакова с обеих сторон, удовлетворительного наполнения и напряжения. Пульсация на a.dosalis pedis удовлетворительная билатерально

6

АД:98/65 мм рт. ст. ЧСС: 50 в мин. Пульс: 50 в мин.

ЧТКА- 45 мин.
Механическая рекананализация, балонная дилатация окклюзии огибающей артерии. TIMI

3.
Рекомендации: полная реваскуляризация в плановом порядке 1 СЛП ПНА, 1 СХМ через полгода.

Ag, гепатит С, Hbcor-АТ сумм.
Б/х анализ крови: Глюкоза, Аст, Алт,

липиды, креатинин, калий, КФК, КФК-МВ, коагулограмма, МНО
Моча: ОАМ
Рентгенография органов грудной клетки;
КВГ;
ЭКГ;
УЗИ: сердца, СА, БА, плевральных полостей

8

ЛВГ 1-2 ст. Значительное увеличение сердца.

Рентгенологическое исследование органов грудной

клетки в прямой и правой боковой проекциях
Заключение: ЛВГ 1-2 ст. ЛАГ 1ст., двухсторонний гидроторакс.

(ФВ=54%), сократимость правого желудочка в норме.
Акинез: нижних, нижне-боковых сегментов, гипокинез

боковых сегментов. Створки МК,ТК уплотнены, подвижность сохранена, регургитация 1-2ст. СДПЖ повышено. В перикарде жидкости нет.
В плевральной полости с лева-100мл. жидкости, справа-250мл.
СА: стенка неравномерно утолщена, с обеих сторон бифуркации ОСА и у ВСА плотные бляшки до 20-25%.
БА: с обеих сторон по ходу ОБА бляшки до 25-30% Кровоток магистральный удовлетворительный.

Лечение СН: инспра 25мг/сут, фозиноприл
Тактика лечения основного/фонового (сопутствующего) заболеваний
Блокатор протонной

помпы/Н2-рц, профилактика эрозивно-язвенных изменений ЖКТ на фоне 2-ой дезагрегантной терапии: омепразол 40мг/сут.
Игаляции Бедурал 2,0, 1 р/д.

17

ЧСС
Проводить контроль липидного спектра первый раз через 1,5-2 месяца, затем

1 раз в 6 месяцев-уровни общего холестерина, ТГ, ЛПНП,ЛПВП, б/х анализ (АЛТ, АСТ, КФК, КФК-МВ)

Плановая госпитализация в НИИ кардиологии-стентирование передней нисходящей артерии, артерии тупого края май-июнь 2017г.

18

Апиксабан 5 мг, 2 рд (утро и вечер)
Торгсемид 5 мг,

1 рд, утром до еды;
Лозартан 25 мг, по ½ таблетки, утром, контроль АД;
Холестеринснижающая терапия: Аторвастатин 20 мг, 1 рд, на ночь
Кардиометаболическая терапия: Предуктал ОД 80 мг, 1 рд, утром.
Лечение ГЭРБ: Эзомепразол 40 мг., утром;
Домперидон 10 мг 3 рд, за 30 мин. до еды

19