Анестезия при некардиохирургической операции у кардиологического пациента

Содержание

1. Анестезия при некардиохирургической операции у кардиологического пациента
2. ЗНАЧИМОСТЬ ПРОБЛЕМЫСердечно-сосудистые осложнения обусловливают: – 10…60% периоперационной
3. ЗНАЧИМОСТЬ ПРОБЛЕМЫЧастота кардиальных осложнений в группе повышенного
4. Слайд 4
5. ОЦЕНКА РИСКА НЕКАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ (по Goldman L., Caldera D.L., Nussbaum S.R., 1977)
6. СВЯЗЬ СУММЫ БАЛЛОВ ПО L. GOLDMAN С ЧАСТОТОЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
7. МОДИФИЦИРОВАННЫЙ ИНДЕКС КАРДИАЛЬНОГО РИСКА (по Goldman L., Caldera D.L., 1979)
8. Слайд 8
9. https://www.qxmd.com/calculate/calculator_195/revised-cardiac-risk-index-lee-criteria
10. А это III степень или IV?...Современная идеология
11. Общая или регионарная?
12. Ингаляционная или внутривенная?Феномен фармакологического прекондиционирования
13. Ингаляционная или внутривенная?Феномен фармакологического прекондиционирования
14. Обследовать или оперировать?Microsoft ® Encarta ® Encyclopedia 2004. © 1993-2003 Microsoft Corporation
15. Слайд 15
16. ACC/AHA Guidelines 2007
17. ACC/AHA Guidelines 2007
18. Уровни риска операций
19. ACC/AHA Guidelines 2007КЛИНИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА: ИБС НК,
20. ACC/AHA Guidelines 2007ОСТРЫЕ КАРДИОЛОГИЧЕСКИЕ СИТУАЦИИ: Нестабильные коронарные
21. ACC/AHA Guidelines 2007
22. ESC/ESA Guidelines 2009
23. А. Стандартный (все пациенты без исключения): ЭКГ
24. Главная проблема – ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА Частота:–
25. До половины всех случаев… Нет тромбоза
26. TIME-TENSION INDEX (Sarnoff S.J., Braunwald E., Welch G.H., 1958)“DEMAND ISCHEMIA”
27. ТАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: Отказ от тотальной инвазивной диагностики
28. СПЕЦИАЛЬНАЯ ЗАДАЧА –
29. Главные проблемы: повышен риск ОИМ, ОНМК, ОПН
30. Главные проблемы: Риск отека легких или кардиогенного
31. ЭхоКГ для оценки функции ЛЖ (адекватна, если
32. Исключить устранимые причины в виде гиповолемии, гипоксии,
33. Тактика принципиально аналогична МАПри сомнениях в диагнозе
34. Часто встречается при анатомически интактном сердцеЗаранее уточнить
35. Требует исключения устранимых причин (интраоперационно – причиной
36. Почти всегда связана с серьезным поражением миокарда
37. Результат идиопатического фиброза, ИБС, кардиомиопатии или миокардитаЧаще
38. Стандартный алгоритм действий:Устранение причины, если она известна
39. Критерии тяжести – интолерантность
40. Критерии тяжести – диастолическая гипотензия, одышка и
41. ЭхоКГ или катетеризация сердца для выявления ведущего
42. Требует ЭхоКГ для уточнения степени тяжести: площадь
43. ЭхоКГ полезна для оценки степени регургитацииФракция выброса
44. Чаще обусловлена ИБС, реже – миокардиодистрофиейНК, требующая
45. Врожденное заболеваниеОбструкция путей оттока ЛЖЭффективны (–)-инотропы –
46. Наиболее редка, вызывается обычно амилоидозомРефрактерная НК, иногда
47. Монополярная электрохирургия (нож, коагулятор) исключается!Можно использовать биполярную
48. Оценка функции протеза требует ЭхоКГОбычно необходима антибиотикопрофилактика
49. ПОКАЗАНИЯ:пороки клапанов сердцапротезы клапанов сердца дефекты перегородок
50. МЕТОДИКА:Амоксициллин 1 г в/в при индукции, затем
51. Слайд 51
52. Как выявить хирургического пациента высокого риска?...Сравните две ситуации……и ответьте на два вопроса!
53. ВОПРОСЫ?www.vanevski.com
54. Скачать презентанцию

ЗНАЧИМОСТЬ ПРОБЛЕМЫСердечно-сосудистые осложнения обусловливают: – 10…60% периоперационной летальности – увеличение продолжительности госпитализации – увеличение стоимости лечения

Главная
Разное
Анестезия при некардиохирургической операции у кардиологического пациента

Слайды и текст этой презентации

Слайд 1К.М. Лебединский
Анестезия при некардиохирургической операции у кардиологического пациента

Слайд 2ЗНАЧИМОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Сердечно-сосудистые осложнения обусловливают:
– 10…60% периоперационной летальности
– увеличение

продолжительности госпитализации
– увеличение стоимости лечения

Mangano DT, Goldman L. NEJM 1995; 333: 1750-6.
Poldermans D, et al. NEJM 1999; 341: 1789-94.
LeeTH NEJM 1999; 341: 1838-40.
Eagle KA et al. Circulation 1997; 96: 1882-7.

Кардиальные осложнения после некардиохирургических операций тесно связаны с периоперационной ишемией миокарда
Mangano DT et al. NEJM 1996; 335: 1713
Damen J, Nierich A. Curr Anaesth & Crit Care 2002; 13: 44-58

ЗНАЧИМОСТЬ ПРОБЛЕМЫСердечно-сосудистые осложнения обусловливают: – 10…60% периоперационной летальности – увеличение продолжительности госпитализации – увеличение стоимости лечения

Слайд 3ЗНАЧИМОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Частота кардиальных осложнений в группе повышенного риска (возраст >60

лет, ИБС, обширные травматичные операции) составляет 2…15%
Большинству таких

осложнений предшествуют затянувшиеся эпизоды ишемии миокарда
Эпизоды периоперационной ишемии миокарда обнаруживаются у 20-40% больных повышенного риска
Damen J, Nierich A. Curr Anaesth & Crit Care 2002; 13: 44-58

Наиболее часто ишемия миокарда возникает в первые трое суток после хирургических операций
Wallace A et al. Anesthesiology 1998; 88: 7-17.
Mangano DT et al. NEJM 1996; 335: 1713-20
LondonMJ. J Cardiothorac Vasc Anaesth 1990; 4: 58-67.
Badner NH et al. Anesthesiology 1998; 88: 572-8.
Raby KE et al. NEJM 1989; 321: 1296-300.
French GW Anaesthesia 1999; 54: 235-40.

ЗНАЧИМОСТЬ ПРОБЛЕМЫЧастота кардиальных осложнений в группе повышенного риска (возраст >60 лет, ИБС, обширные травматичные операции)

Слайд 4

Слайд 5ОЦЕНКА РИСКА НЕКАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ (по Goldman L., Caldera D.L., Nussbaum S.R.,

1977)

Слайд 6СВЯЗЬ СУММЫ БАЛЛОВ ПО L. GOLDMAN С ЧАСТОТОЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Слайд 7МОДИФИЦИРОВАННЫЙ ИНДЕКС КАРДИАЛЬНОГО РИСКА (по Goldman L., Caldera D.L., 1979)

Слайд 8

Слайд 9https://www.qxmd.com/calculate/calculator_195/revised-cardiac-risk-index-lee-criteria

Слайд 10А это III степень или IV?...
Современная идеология УПРАВЛЕНИЯ РИСКОМ
Оценка исходного

уровня риска
Предоперационная оптимизация
Цель: повысить DO2
«Обычный»
«Высокий»
Операция и анестезия
Цель: снизить VO2
Повторная оценка

уровня риска

Слайд 11Общая или регионарная?

Слайд 12Ингаляционная
или внутривенная?
Феномен фармакологического прекондиционирования

Слайд 13Ингаляционная
или внутривенная?
Феномен фармакологического прекондиционирования

Слайд 14Обследовать или оперировать?
Microsoft ® Encarta ® Encyclopedia 2004. © 1993-2003

Microsoft Corporation

Слайд 15

Слайд 16ACC/AHA Guidelines 2007

Слайд 17ACC/AHA Guidelines 2007

Слайд 18Уровни риска операций

Слайд 19ACC/AHA Guidelines 2007
КЛИНИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА:
ИБС
НК, в т.ч. компенсированная

и в анамнезе
Сахарный диабет
Почечная недостаточность
Цереброваскулярная болезнь

ACC/AHA Guidelines 2007КЛИНИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА: ИБС НК, в т.ч. компенсированная и в анамнезе Сахарный диабет Почечная недостаточность

Слайд 20ACC/AHA Guidelines 2007
ОСТРЫЕ КАРДИОЛОГИЧЕСКИЕ СИТУАЦИИ:
Нестабильные коронарные синдромы (нестабильная или

тяжелая стенокардия III-IV ф.кл., текущий инфаркт)
Декомпенсированная (NYHA IV), прогрессирующая

или вновь возникшая ХСН
Значимые аритмии (АВБ Mobitz-II и выше, симптоматические желудочковые аритмии и наджелудочковые с неконтролируемой ЧСС, симптоматические брадикардии, «свежая» ЖТ)
Тяжелый клапанный порок (аортальный стеноз с градиентом >40 mm Hg, площадью < 1 см2 или клиникой; митральный стеноз с прогрессирующей одышкой, пресинкопальными состояниями или ХСН)

ACC/AHA Guidelines 2007ОСТРЫЕ КАРДИОЛОГИЧЕСКИЕ СИТУАЦИИ: Нестабильные коронарные синдромы (нестабильная или тяжелая стенокардия III-IV ф.кл., текущий инфаркт) Декомпенсированная

Слайд 21ACC/AHA Guidelines 2007

Слайд 22ESC/ESA Guidelines 2009

Слайд 23А. Стандартный (все пациенты без исключения):
ЭКГ
АД неинвазивно
Пульсоксиметрия
Б.

Расширенный (по необходимости):
ЦВД
АД инвазивно
Мониторинг выброса (PiCСO, NICO,

импеданс?)
Катетеризация легочной артерии (контроль ДЗЛА)
Чрезпищеводная ЭхоКГ

ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ АППАРАТНЫЙ МОНИТОРИНГ

А. Стандартный (все пациенты без исключения): ЭКГ АД неинвазивно ПульсоксиметрияБ. Расширенный (по необходимости): ЦВД АД инвазивно Мониторинг

Слайд 24Главная проблема –
ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА
Частота:
– первичный

0,1–0,4%
– повторный

3,2–7,7%
Бывает «неспецифический» и «специфический»
Неспецифический – связан с коронарным тромбозом, развивается когда угодно!

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

http://medcell.med.yale.edu/histology/blood_vessels_lab/images/coronary_thrombosis.jpg

Главная проблема – ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА Частота:– первичный

Слайд 25
До половины всех случаев…
Нет тромбоза КА!
Чаще (67%)

в первые 2 ч после операции
Всегда предваряется эпизодами ишемии

с депрессией ST на фоне тахикардии
В 60-100% случаев – «не-Q-инфаркт»!
Летальность 10-15%
Исследование КФК неспецифично
Тропонин и ЭхоКГ более информативны
Тромболизис противопоказан
Стандарт – аспирин и β-блокаторы

«СПЕЦИФИЧЕСКИЙ»
ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЙ ИНФАРКТ
(Giora N. Landesberg, 2007)

До половины всех случаев… Нет тромбоза КА! Чаще (67%) в первые 2 ч после операции Всегда

Слайд 26TIME-TENSION INDEX (Sarnoff S.J., Braunwald E., Welch G.H., 1958)
“DEMAND ISCHEMIA”

Слайд 27ТАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:
Отказ от тотальной инвазивной диагностики
Продолжить прием статинов

и бета-блокаторов
Профилактика эпизодов гипертензии/тахикардии
NB: нестабильная стенокардия, поражение

2 и более артерий, декомпенсированная СН, тяжелый клапанный порок!
(ACC/AHA recommendations, October 2007)
Бета-блокаторы интраоперационно?
Прекондиционирование?

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

ТАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: Отказ от тотальной инвазивной диагностики Продолжить прием статинов и бета-блокаторов Профилактика эпизодов гипертензии/тахикардии NB: нестабильная

Слайд 28СПЕЦИАЛЬНАЯ ЗАДАЧА –

мониторинг ИШЕМИИ МИОКАРДА!
Информативность интраоперационных

критериев ишемии (в порядке убывания):
Локальные нарушения кинетики стенки сердца
(RWMA или SWMA при чрезпищеводной ЭхоКГ)
Быстрое увеличение ДЗЛА или ДЛАд
Снижение смешанной венозной сатурации SvO2
Смещение сегмента ST от изолинии

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

Слайд 29Главные проблемы:
повышен риск ОИМ, ОНМК, ОПН
гипотензивные средства снижают

толерантность к гиповолемии
ингибиторы АПФ увеличивают риск ОПН,

снижая клубочковый кровоток

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Главные проблемы: повышен риск ОИМ, ОНМК, ОПН гипотензивные средства снижают толерантность к гиповолемии ингибиторы АПФ увеличивают

Слайд 30Главные проблемы:
Риск отека легких или кардиогенного
шока
Побочные

эффекты фоновой терапии
Последствия ИТ во время операции
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Главные проблемы: Риск отека легких или кардиогенного шока Побочные эффекты фоновой терапии Последствия ИТ во время

Слайд 31ЭхоКГ для оценки функции ЛЖ (адекватна, если ФВ ≥50%), размера

ЛП (конверсия перспективна, если ЛП ≤45 мм) и состояния митрального

клапана
Оценить вероятность гликозидной интоксикации (самый частый симптом – тошнота, точная оценка – длительность интервала QT)
Добиться нормосистолии (60–90 мин-1); ритм почти всегда учащается при индукции

МЕРЦАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯ

ЭхоКГ для оценки функции ЛЖ (адекватна, если ФВ ≥50%), размера ЛП (конверсия перспективна, если ЛП ≤45 мм)

Слайд 32Исключить устранимые причины в виде гиповолемии, гипоксии, гипокалиемии, гипомагниемии или

смещения центрального венозного катетера
В случае гипотензии – синхронизированная ЭИТ 200

→ 360 Дж
Из препаратов возможен выбор между эсмололом, амиодароном, флекаинидом или дигоксином

ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ ПАРОКСИЗМ МЕРЦАНИЯ

Исключить устранимые причины в виде гиповолемии, гипоксии, гипокалиемии, гипомагниемии или смещения центрального венозного катетераВ случае гипотензии –

Слайд 33Тактика принципиально аналогична МА
При сомнениях в диагнозе – уредить желудочковые

ответы, чтобы сделать лучше видимыми f-волны (аденозин или др.)
ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ
http://www.learnekgs.com/A-Flutter%20LARGE.jpg

Тактика принципиально аналогична МАПри сомнениях в диагнозе – уредить желудочковые ответы, чтобы сделать лучше видимыми f-волны (аденозин

Слайд 34Часто встречается при анатомически интактном сердце
Заранее уточнить частоту пароксизмов и

эффективную ранее терапию
ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ
АВ-УЗЛОВАЯ ТАХИКАРДИЯ
При наличии добавочного проводящего пути (синдромы

короткого PQ – WPW или LGL) препарат выбора – амиодарон
В остальных случаях возможен выбор между β-блокаторами, антагонистами Са2+, флекаинидом, пропафеноном или амиодароном

Часто встречается при анатомически интактном сердцеЗаранее уточнить частоту пароксизмов и эффективную ранее терапиюПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ АВ-УЗЛОВАЯ ТАХИКАРДИЯПри наличии добавочного

Слайд 35Требует исключения устранимых причин (интраоперационно – причиной м.б. ОИМ!), но

у пожилых часто вполне безобидна
Сами по себе устранения требуют лишь

экстрасистолы высоких градаций по B. Lown: частые (>5 мин-1), полиморфные (политопные), ранние (типа R на T) или групповые (3 подряд уже считаются «пробежкой» ЖТ!)

ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ЭКСТРАСИСТОЛИЯ

Требует исключения устранимых причин (интраоперационно – причиной м.б. ОИМ!), но у пожилых часто вполне безобиднаСами по себе

Слайд 36Почти всегда связана с серьезным поражением миокарда желудочков

Может быть причиной

остановки кровообращения сама по себе или через развитие ФЖ
Остановка

кровообращения лечится по общим правилам
Прием антиаритмиков не должен прерываться в связи с операцией

ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ

http://www.casesjournal.com/content/figures/1757-1626-2-9353-2.jpg

Почти всегда связана с серьезным поражением миокарда желудочковМожет быть причиной остановки кровообращения сама по себе или через

Слайд 37Результат идиопатического фиброза, ИБС, кардиомиопатии или миокардита
Чаще проявляется синусовой брадикардией,

рефрактерной

к м-холинолитикам
Возможны синоатриальная блокада, остановка синусового узла, пароксизмы мерцания/трепетания предсердий или даже тахикардии re-entry
Диагноз нередко возможен только по холтеровскому мониторингу
Требуется имплантация ЭКС, а нередко еще и антиаритмики
У пациентов без стимулятора в результате действия анестетиков возможна тяжелая брадикардия или остановка синусового узла, нередко с исходом в тахиартмию
Необходимо предусмотреть возможность ВЭКС, ЭИТ и – при тахиаритмиях – применения антиаритмиков

СИНДРОМ СЛАБОСТИ СИНУСОВОГО УЗЛА (СССУ)

Результат идиопатического фиброза, ИБС, кардиомиопатии или миокардитаЧаще проявляется синусовой брадикардией, рефрактерной

Слайд 38Стандартный алгоритм действий:
Устранение причины, если она известна и управляема
При СА-

и АВ-блокадах – атропин до 0,04 мг/кг в/в
При неэффективности или

блоке ниже АВ-узла – изадрин 1–10 мкг/мин в/в
При стабильном АД можно использовать эуфиллин до 6 мг/кг в/в
При отсутствии эффекта – ВЭКС чрезкожная (болезненна в сознании!), чрезпищеводная (обычно неэффективна при полной АВ-блокаде!) или трансвенозная (оптимально – баллонный зонд-электрод!)

НАРУШЕНИЯ ПРОВОДИМОСТИ (БЛОКАДЫ)

Стандартный алгоритм действий:Устранение причины, если она известна и управляемаПри СА- и АВ-блокадах – атропин до 0,04 мг/кг

Слайд 39Критерии тяжести – интолерантность

к нагрузке и синкопальные состояния
Более точная оценка – по градиенту давления на клапане (ЭхоКГ): <40 мм Hg – легкий, 40–80 мм Hg – умеренный, >80 мм Hg – тяжелый; необходимо помнить, что с развитием недостаточности ЛЖ градиент падает!
Сердечный выброс «фиксирован», резерв его резко ограничен
Главные опасности – гипотензия и вазодилатация!
При тяжелом АС необходимы инвазивный мониторинг АД, строгий контроль волемии (мониторинг ЦВД или ДЗЛА) и немедленное применение α-миметиков при снижении ОПСС!

АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ

Слайд 40Критерии тяжести – диастолическая гипотензия, одышка и отек легких
Более точная

оценка требует ЭхоКГ
Главная опасность – рост ОПСС, увеличивающий объем регургитации
При

тахикардии короткая диастола снижает объем регургитации, поэтому при отсутствии резкой ГЛЖ оптимальна ЧСС около 90 мин-1
Регионарная анестезия обычно переносится хорошо
Вазопрессоры использовать с осторожностью!

АОРТАЛЬНАЯ РЕГУРГИТАЦИЯ

Критерии тяжести – диастолическая гипотензия, одышка и отек легкихБолее точная оценка требует ЭхоКГГлавная опасность – рост ОПСС,

Слайд 41ЭхоКГ или катетеризация сердца для выявления ведущего порока
Ввиду противоречивости требований,

следует вести больного так, как если бы у него был

ТОЛЬКО ОДИН доминирующий порок

КОМБИНИРОВАННЫЙ АОРТАЛЬНЫЙ ПОРОК

ЭхоКГ или катетеризация сердца для выявления ведущего порокаВвиду противоречивости требований, следует вести больного так, как если бы

Слайд 42Требует ЭхоКГ для уточнения степени тяжести: площадь

отверстия >2 см2 – легкая, 1–2 см2

– умеренная и <1 см2 – тяжелая
Сердечный выброс «фиксирован», резерв его резко ограничен
Главная опасность – отек легких вследствие падения выброса ЛЖ
Нет доказанных предпочтений в выборе методики, однако при «фиксированном» выбросе общая анестезия часто безопаснее регионарного блока
Не допускать тахикардии (короткой диастолы) – оптимален эсмолол, при пароксизме мерцания показана кардиоверсия
Польза отрицательного хронотропного эффекта перевешивает вред отрицательного инотропного
Не допускать гиперволемии
Показан инвазивный мониторинг; ЦВД плохо отражает преднагрузку ЛЖ
Возобновление приема антикоагулянтов после операции как можно скорее

МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ

Требует ЭхоКГ для уточнения степени тяжести: площадь отверстия >2 см2 –

Слайд 43ЭхоКГ полезна для оценки степени регургитации
Фракция выброса завышает истинную производительность

ЛЖ
Выбор методики не играет существенной роли
Колебания ОПСС переносятся лучше, чем

при стенозе
Гиперволемия нежелательна, но не столь опасна, как при стенозе

МИТРАЛЬНАЯ РЕГУРГИТАЦИЯ

ЭхоКГ полезна для оценки степени регургитацииФракция выброса завышает истинную производительность ЛЖВыбор методики не играет существенной ролиКолебания ОПСС

Слайд 44Чаще обусловлена ИБС, реже – миокардиодистрофией
НК, требующая ингибиторов АПФ и

диуретиков
Фибрилляция предсердий, желудочковая тахикардия
Тромбоэмболии по большому
кругу
ДИЛАТАЦИОННАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ (ДКМП)

Чаще обусловлена ИБС, реже – миокардиодистрофиейНК, требующая ингибиторов АПФ и диуретиковФибрилляция предсердий, желудочковая тахикардияТромбоэмболии по большому

Слайд 45Врожденное заболевание
Обструкция путей оттока ЛЖ
Эффективны (–)-инотропы – β-блокаторы и верапамил
Избегать

тахикардии, вазодилатации и особенно гиповолемии!
ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ (ГКМП)
http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/cardiology/hypertrophic-cardiomyopathy/images/hypertrophicfig1_large.jpg

Врожденное заболеваниеОбструкция путей оттока ЛЖЭффективны (–)-инотропы – β-блокаторы и верапамилИзбегать тахикардии, вазодилатации и особенно гиповолемии!ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ

Слайд 46Наиболее редка, вызывается обычно амилоидозом
Рефрактерная НК, иногда отвечает на диуретики
Фиксированный

сердечный выброс
Стойкая тахикардия, низкая толерантность к брадикардии
РЕСТРИКТИВНАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ (РКМП)
http://healthlineinfo.com/wp-content/uploads/2013/01/Restrictive-cardiomyopathy.jpg

Наиболее редка, вызывается обычно амилоидозомРефрактерная НК, иногда отвечает на диуретикиФиксированный сердечный выбросСтойкая тахикардия, низкая толерантность к брадикардииРЕСТРИКТИВНАЯ

Слайд 47Монополярная электрохирургия (нож, коагулятор) исключается!
Можно использовать биполярную коагуляцию
В крайних ситуациях

можно магнитом перевести ЭКС в режим VOO
Если планируется электрохирургическое воздействие,

имплантируемый дефибриллятор (он обозначается 000MS) должен быть отключен до операции и включен немедленно после нее

ПОСТОЯННЫЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОР

Монополярная электрохирургия (нож, коагулятор) исключается!Можно использовать биполярную коагуляциюВ крайних ситуациях можно магнитом перевести ЭКС в режим VOOЕсли

Слайд 48Оценка функции протеза требует ЭхоКГ
Обычно необходима антибиотикопрофилактика эндокардита (см.)
Биологические протезы

обычно не требуют антикоагулянтов
При отмене непрямых антикоагулянтов (НА) риск тромбоэмболических

осложнений для механического протеза невелик
Если операция требует исключить даже минимальный риск геморрагии (нейрохирургия), варфарин может быть отменен за 7 суток, в других случаях – за 4 суток до вмешательства
При снижении МНО ниже 2 следует использовать гепарин, введение которого прекращают за 3 ч до операции
Возобновить введение гепарина после операции следует, как только это будет безопасно

ИМПЛАНТИРОВАННЫЕ ПРОТЕЗЫ КЛАПАНОВ СЕРДЦА

Оценка функции протеза требует ЭхоКГОбычно необходима антибиотикопрофилактика эндокардита (см.)Биологические протезы обычно не требуют антикоагулянтовПри отмене непрямых антикоагулянтов

Слайд 49ПОКАЗАНИЯ:
пороки клапанов сердца
протезы клапанов сердца
дефекты перегородок (ДМПП и ДМЖП)
открытый

артериальный проток
инфекционный эндокардит в анамнезе
ОБЫЧНО НЕ ПОКАЗАНА:
при катетеризации сердца, родах,

кесаревом сечении, abrasio, катетеризации неинфицированного пузыря

АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА ЭНДОКАРДИТА

ПОКАЗАНИЯ:пороки клапанов сердцапротезы клапанов сердца дефекты перегородок (ДМПП и ДМЖП)открытый артериальный протокинфекционный эндокардит в анамнезеОБЫЧНО НЕ ПОКАЗАНА:при

Слайд 50МЕТОДИКА:
Амоксициллин 1 г в/в при индукции, затем 500 мг per

os через 6 часов или
Амоксициллин 3 г per os

за 4 часа до индукции, затем 3 г per os как можно быстрее после операции
При эндокардите в анамнезе или протезе клапана – добавить гентамицин 120 мг в/в при индукции
При аллергии на пенициллины – вместо амоксициллина использовать ванкомицин 1 г в/в капельно в течение 100 мин + гентамицин

АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА ЭНДОКАРДИТА

МЕТОДИКА:Амоксициллин 1 г в/в при индукции, затем 500 мг per os через 6 часов или Амоксициллин 3

Слайд 51

Слайд 52Как выявить хирургического пациента высокого риска?...

Сравните две ситуации…
…и

ответьте на два вопроса!

Слайд 53ВОПРОСЫ?
www.vanevski.com

Скачать презентацию

Разделы презентаций

Анестезия при некардиохирургической операции у кардиологического пациента

Содержание

Слайды и текст этой презентации

Слайд 1К.М. ЛебединскийАнестезия при некардиохирургической операции у кардиологического пациента

Слайд 2ЗНАЧИМОСТЬ ПРОБЛЕМЫСердечно-сосудистые осложнения обусловливают: – 10…60% периоперационной летальности – увеличение

продолжительности госпитализации – увеличение стоимости лечения

Слайд 3ЗНАЧИМОСТЬ ПРОБЛЕМЫЧастота кардиальных осложнений в группе повышенного риска (возраст >60

лет, ИБС, обширные травматичные операции) составляет 2…15%Большинству таких

Слайд 4

Слайд 5ОЦЕНКА РИСКА НЕКАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ (по Goldman L., Caldera D.L., Nussbaum S.R.,

1977)

Слайд 6СВЯЗЬ СУММЫ БАЛЛОВ ПО L. GOLDMAN С ЧАСТОТОЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Слайд 7МОДИФИЦИРОВАННЫЙ ИНДЕКС КАРДИАЛЬНОГО РИСКА (по Goldman L., Caldera D.L., 1979)

Слайд 8

Слайд 9https://www.qxmd.com/calculate/calculator_195/revised-cardiac-risk-index-lee-criteria

Слайд 10А это III степень или IV?...Современная идеология УПРАВЛЕНИЯ РИСКОМОценка исходного

уровня рискаПредоперационная оптимизацияЦель: повысить DO2«Обычный»«Высокий»Операция и анестезияЦель: снизить VO2Повторная оценка

Слайд 11Общая или регионарная?

Слайд 12Ингаляционная или внутривенная?Феномен фармакологического прекондиционирования

Слайд 13Ингаляционная или внутривенная?Феномен фармакологического прекондиционирования

Слайд 14Обследовать или оперировать?Microsoft ® Encarta ® Encyclopedia 2004. © 1993-2003

Microsoft Corporation

Слайд 15

Слайд 16ACC/AHA Guidelines 2007

Слайд 17ACC/AHA Guidelines 2007

Слайд 18Уровни риска операций

Слайд 19ACC/AHA Guidelines 2007КЛИНИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА: ИБС НК, в т.ч. компенсированная

и в анамнезе Сахарный диабет Почечная недостаточность Цереброваскулярная болезнь

Слайд 20ACC/AHA Guidelines 2007ОСТРЫЕ КАРДИОЛОГИЧЕСКИЕ СИТУАЦИИ: Нестабильные коронарные синдромы (нестабильная или

тяжелая стенокардия III-IV ф.кл., текущий инфаркт) Декомпенсированная (NYHA IV), прогрессирующая

Слайд 21ACC/AHA Guidelines 2007

Слайд 22ESC/ESA Guidelines 2009

Слайд 23А. Стандартный (все пациенты без исключения): ЭКГ АД неинвазивно ПульсоксиметрияБ.

Расширенный (по необходимости): ЦВД АД инвазивно Мониторинг выброса (PiCСO, NICO,

Слайд 24Главная проблема – ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА Частота:– первичный

0,1–0,4%– повторный

Слайд 25 До половины всех случаев… Нет тромбоза КА! Чаще (67%)

в первые 2 ч после операции Всегда предваряется эпизодами ишемии

Слайд 26TIME-TENSION INDEX (Sarnoff S.J., Braunwald E., Welch G.H., 1958)“DEMAND ISCHEMIA”

Слайд 27ТАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: Отказ от тотальной инвазивной диагностики Продолжить прием статинов

и бета-блокаторов Профилактика эпизодов гипертензии/тахикардии NB: нестабильная стенокардия, поражение

Слайд 28СПЕЦИАЛЬНАЯ ЗАДАЧА –

мониторинг ИШЕМИИ МИОКАРДА!Информативность интраоперационных

Слайд 29Главные проблемы: повышен риск ОИМ, ОНМК, ОПН гипотензивные средства снижают

толерантность к гиповолемии ингибиторы АПФ увеличивают риск ОПН,

Слайд 30Главные проблемы: Риск отека легких или кардиогенного шока Побочные

эффекты фоновой терапии Последствия ИТ во время операцииНЕДОСТАТОЧНОСТЬ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Слайд 31ЭхоКГ для оценки функции ЛЖ (адекватна, если ФВ ≥50%), размера

ЛП (конверсия перспективна, если ЛП ≤45 мм) и состояния митрального

Слайд 32Исключить устранимые причины в виде гиповолемии, гипоксии, гипокалиемии, гипомагниемии или

смещения центрального венозного катетераВ случае гипотензии – синхронизированная ЭИТ 200

Слайд 33Тактика принципиально аналогична МАПри сомнениях в диагнозе – уредить желудочковые

ответы, чтобы сделать лучше видимыми f-волны (аденозин или др.)ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙhttp://www.learnekgs.com/A-Flutter%20LARGE.jpg

Слайд 34Часто встречается при анатомически интактном сердцеЗаранее уточнить частоту пароксизмов и

эффективную ранее терапиюПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ АВ-УЗЛОВАЯ ТАХИКАРДИЯПри наличии добавочного проводящего пути (синдромы

Слайд 35Требует исключения устранимых причин (интраоперационно – причиной м.б. ОИМ!), но

у пожилых часто вполне безобиднаСами по себе устранения требуют лишь

Слайд 36Почти всегда связана с серьезным поражением миокарда желудочковМожет быть причиной

остановки кровообращения сама по себе или через развитие ФЖ Остановка

Слайд 37Результат идиопатического фиброза, ИБС, кардиомиопатии или миокардитаЧаще проявляется синусовой брадикардией,

рефрактерной

Слайд 38Стандартный алгоритм действий:Устранение причины, если она известна и управляемаПри СА-

и АВ-блокадах – атропин до 0,04 мг/кг в/вПри неэффективности или

Слайд 39Критерии тяжести – интолерантность

Слайд 40Критерии тяжести – диастолическая гипотензия, одышка и отек легкихБолее точная

оценка требует ЭхоКГГлавная опасность – рост ОПСС, увеличивающий объем регургитацииПри

Слайд 41ЭхоКГ или катетеризация сердца для выявления ведущего порокаВвиду противоречивости требований,

следует вести больного так, как если бы у него был

Слайд 42Требует ЭхоКГ для уточнения степени тяжести: площадь

отверстия >2 см2 – легкая, 1–2 см2

Слайд 43ЭхоКГ полезна для оценки степени регургитацииФракция выброса завышает истинную производительность

ЛЖВыбор методики не играет существенной ролиКолебания ОПСС переносятся лучше, чем

Слайд 44Чаще обусловлена ИБС, реже – миокардиодистрофиейНК, требующая ингибиторов АПФ и

диуретиковФибрилляция предсердий, желудочковая тахикардияТромбоэмболии по большому кругуДИЛАТАЦИОННАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ (ДКМП)

Слайд 45Врожденное заболеваниеОбструкция путей оттока ЛЖЭффективны (–)-инотропы – β-блокаторы и верапамилИзбегать

Слайд 46Наиболее редка, вызывается обычно амилоидозомРефрактерная НК, иногда отвечает на диуретикиФиксированный

сердечный выбросСтойкая тахикардия, низкая толерантность к брадикардииРЕСТРИКТИВНАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ (РКМП)http://healthlineinfo.com/wp-content/uploads/2013/01/Restrictive-cardiomyopathy.jpg

Слайд 47Монополярная электрохирургия (нож, коагулятор) исключается!Можно использовать биполярную коагуляциюВ крайних ситуациях

можно магнитом перевести ЭКС в режим VOOЕсли планируется электрохирургическое воздействие,

Слайд 1К.М. Лебединский
Анестезия при некардиохирургической операции у кардиологического пациента

Слайд 2ЗНАЧИМОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Сердечно-сосудистые осложнения обусловливают:
– 10…60% периоперационной летальности
– увеличение

продолжительности госпитализации
– увеличение стоимости лечения

Слайд 3ЗНАЧИМОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Частота кардиальных осложнений в группе повышенного риска (возраст >60

лет, ИБС, обширные травматичные операции) составляет 2…15%
Большинству таких

Слайд 10А это III степень или IV?...
Современная идеология УПРАВЛЕНИЯ РИСКОМ
Оценка исходного

уровня риска
Предоперационная оптимизация
Цель: повысить DO2
«Обычный»
«Высокий»
Операция и анестезия
Цель: снизить VO2
Повторная оценка

Слайд 12Ингаляционная
или внутривенная?
Феномен фармакологического прекондиционирования

Слайд 13Ингаляционная
или внутривенная?
Феномен фармакологического прекондиционирования

Слайд 14Обследовать или оперировать?
Microsoft ® Encarta ® Encyclopedia 2004. © 1993-2003

Слайд 19ACC/AHA Guidelines 2007
КЛИНИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА:
ИБС
НК, в т.ч. компенсированная

и в анамнезе
Сахарный диабет
Почечная недостаточность
Цереброваскулярная болезнь

Слайд 20ACC/AHA Guidelines 2007
ОСТРЫЕ КАРДИОЛОГИЧЕСКИЕ СИТУАЦИИ:
Нестабильные коронарные синдромы (нестабильная или

тяжелая стенокардия III-IV ф.кл., текущий инфаркт)
Декомпенсированная (NYHA IV), прогрессирующая

Слайд 23А. Стандартный (все пациенты без исключения):
ЭКГ
АД неинвазивно
Пульсоксиметрия
Б.

Расширенный (по необходимости):
ЦВД
АД инвазивно
Мониторинг выброса (PiCСO, NICO,

Слайд 24Главная проблема –
ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА
Частота:
– первичный

0,1–0,4%
– повторный

Слайд 25
До половины всех случаев…
Нет тромбоза КА!
Чаще (67%)

в первые 2 ч после операции
Всегда предваряется эпизодами ишемии

Слайд 26TIME-TENSION INDEX (Sarnoff S.J., Braunwald E., Welch G.H., 1958)
“DEMAND ISCHEMIA”

Слайд 27ТАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:
Отказ от тотальной инвазивной диагностики
Продолжить прием статинов

и бета-блокаторов
Профилактика эпизодов гипертензии/тахикардии
NB: нестабильная стенокардия, поражение

мониторинг ИШЕМИИ МИОКАРДА!
Информативность интраоперационных

Слайд 29Главные проблемы:
повышен риск ОИМ, ОНМК, ОПН
гипотензивные средства снижают

толерантность к гиповолемии
ингибиторы АПФ увеличивают риск ОПН,

Слайд 30Главные проблемы:
Риск отека легких или кардиогенного
шока
Побочные

эффекты фоновой терапии
Последствия ИТ во время операции
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КРОВООБРАЩЕНИЯ

смещения центрального венозного катетера
В случае гипотензии – синхронизированная ЭИТ 200

Слайд 33Тактика принципиально аналогична МА
При сомнениях в диагнозе – уредить желудочковые

ответы, чтобы сделать лучше видимыми f-волны (аденозин или др.)
ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ
http://www.learnekgs.com/A-Flutter%20LARGE.jpg

Слайд 34Часто встречается при анатомически интактном сердце
Заранее уточнить частоту пароксизмов и

эффективную ранее терапию
ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ
АВ-УЗЛОВАЯ ТАХИКАРДИЯ
При наличии добавочного проводящего пути (синдромы

у пожилых часто вполне безобидна
Сами по себе устранения требуют лишь

Слайд 36Почти всегда связана с серьезным поражением миокарда желудочков

Может быть причиной

остановки кровообращения сама по себе или через развитие ФЖ
Остановка

Слайд 37Результат идиопатического фиброза, ИБС, кардиомиопатии или миокардита
Чаще проявляется синусовой брадикардией,

Слайд 38Стандартный алгоритм действий:
Устранение причины, если она известна и управляема
При СА-

и АВ-блокадах – атропин до 0,04 мг/кг в/в
При неэффективности или

Слайд 40Критерии тяжести – диастолическая гипотензия, одышка и отек легких
Более точная

оценка требует ЭхоКГ
Главная опасность – рост ОПСС, увеличивающий объем регургитации
При

Слайд 41ЭхоКГ или катетеризация сердца для выявления ведущего порока
Ввиду противоречивости требований,

Слайд 43ЭхоКГ полезна для оценки степени регургитации
Фракция выброса завышает истинную производительность

ЛЖ
Выбор методики не играет существенной роли
Колебания ОПСС переносятся лучше, чем

Слайд 44Чаще обусловлена ИБС, реже – миокардиодистрофией
НК, требующая ингибиторов АПФ и

диуретиков
Фибрилляция предсердий, желудочковая тахикардия
Тромбоэмболии по большому
кругу
ДИЛАТАЦИОННАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ (ДКМП)

Слайд 45Врожденное заболевание
Обструкция путей оттока ЛЖ
Эффективны (–)-инотропы – β-блокаторы и верапамил
Избегать

Слайд 46Наиболее редка, вызывается обычно амилоидозом
Рефрактерная НК, иногда отвечает на диуретики
Фиксированный

сердечный выброс
Стойкая тахикардия, низкая толерантность к брадикардии
РЕСТРИКТИВНАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ (РКМП)
http://healthlineinfo.com/wp-content/uploads/2013/01/Restrictive-cardiomyopathy.jpg

Слайд 47Монополярная электрохирургия (нож, коагулятор) исключается!
Можно использовать биполярную коагуляцию
В крайних ситуациях

можно магнитом перевести ЭКС в режим VOO
Если планируется электрохирургическое воздействие,

Слайд 48Оценка функции протеза требует ЭхоКГ
Обычно необходима антибиотикопрофилактика эндокардита (см.)
Биологические протезы

обычно не требуют антикоагулянтов
При отмене непрямых антикоагулянтов (НА) риск тромбоэмболических

Слайд 49ПОКАЗАНИЯ:
пороки клапанов сердца
протезы клапанов сердца
дефекты перегородок (ДМПП и ДМЖП)
открытый

артериальный проток
инфекционный эндокардит в анамнезе
ОБЫЧНО НЕ ПОКАЗАНА:
при катетеризации сердца, родах,

Слайд 50МЕТОДИКА:
Амоксициллин 1 г в/в при индукции, затем 500 мг per

os через 6 часов или
Амоксициллин 3 г per os

Слайд 52Как выявить хирургического пациента высокого риска?...

Сравните две ситуации…
…и

Слайд 53ВОПРОСЫ?
www.vanevski.com