Анестезия у новорожденных

детской хирургии
Российский Государственный Медицинский Университет
НЦ Акушерства, Гинекологии и Перинатологии
2007

(2,5%) детей с врожденными пороками развития в России в 2005

году родилось более 40 000 детей с врожденными аномалиями развития

30% недоношенные дети
транспортировка может существенно ухудшить состояние ребенка
изменение положения может

ухудшить состояние ребенка
особое внимание обеспечению проходимости дыхательных путей
бережное отношение к венозному доступу
кровосберегающие технологии
неадекватный наркоз повышает АД и ВЧД (риск ВЖК)
излишне глубокий наркоз снижает АД больше, чем у взрослых
препараты с минимальным влиянием на гемодинамику и мозговой кровоток
исключить гипероксемию и гипокапнию
вопрос об подленной ИВЛ или экстубации лучше решать после транспортировки в ОИТ
высокий риск обструктивного или центрального апноэ после операции

назначение холинолитиков (атропин, метацин). Назначение седативных препаратов и наркотических аналгетиков

большинством неонатальных анестезиологов признается нецелесообразным….
В.А.Михельсон 2001
Новорожденным детям обычно не требуется применение седативных препаратов для премедикации. Атропин может назначаться, при необходимости, через рот или, реже внутримышечно, если требуется ваголитический эффект или снижение секреции дыхательных путей. Чаще, атропин используют внутривенно во время индукции или, если возникает брадикардия.
A.Black, A.McEwan, 2004

инсулин


операция по поводу открытого артериального протока
1 группа: закись азота +

тубокурарин + фентанил 10 мкг/кг
2 группа: закись азота + тубокурарин
во 2 группе выше адреналин, норадреналин, глюкагон, кортизол, лактат, пируват
ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ АНАЛГЕЗИЯ ФЕНТАНИЛОМ УЛУЧШАЕТ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ
Anand K.J. 1987

2 группа (n=15): галотан + морфин
тяжелая гипергликемия,
высокий лактат
чаще сепсис (р<0,03), ДВС (р<0,03), ацидоз (р<0,01), летальность (р<0,01)


Anand K.J. 1992

на стрессовые воздействия. Недоношенные и доношенные новорожденные нуждаются в анестезии/аналгезии

адекватной стрессовому воздействию.
(A.R.Hansen,2003)
При проведении внутриутробных вмешательств (пункций) у плода, если используется фентанил 10 мкг/кг отмечаются меньшие значения βэндорфина и изменения церебрального кровотока.
(N.M.Fisk, 2001)

Внутримышечно векурониум 0,2 мг/кг и фентанил 10-20 мкг/кг при операциях по поводу врожденной обструкции дыхательных путей у плода.
(N Zadra, 2005)
Панкурониум 0,2 мг/кг и фентанил 5 мкг/кг для наложения трахеостомы при синдроме врожденной обструкции верхних дыхательных путей (атрезия гортани, эпигнатус).
(K. Kinouchi, 2005)

детей до 12 лет

глубоконедоношенных

во время и после общей анестезии, недоношенные, выздоравливающие от РДС или новорожденные с аномалиями развития, повышающими риск общей анестезии (ларинго- и трахеомалияция, артрогрипоз, гипотрофия, макроглоссия, синдром Пьера-робина, ..ВПС)
(Ражев С.В. и др. 2001)
Спинальная анестезия: 527 наблюдений
от 1125 гр. и от 1 дня жизни,
изобарический бупивакаин 0,5%,
длительность 60 минут и более
эффективна в 92,8%,
1,1% кратковременные гемодинамические нарушения.
(T. Mader , 2005)

анестезии:
- появление менее токсичных, короткодействующих анестетиков (пропофол, севофлюран, ремифентанил), -

использование ларингеальной маски.

Однако проведение интубации трахеи требует применение релаксантов. Неадекватный нервно-мышечный блок во время интубации повышает риск аспирации желудочным содержимым. Предпочтение отдается современным недеполяризующим мышечным релаксантам с минимальными побочными эффектами. Также их применение снижает дозу вводимых анестетиков.
(G Meakin 2005)

или меньшее их количество
нейромышечные синапсы в 3 раза чувствительнее к

недеполяризующим миорелаксантам у новорожденных детей
действие недеполяризующих релаксантов у новорожденных длиннее
больший объем распределения для препаратов, замедленная элиминация
меньшее сродство ацетилхолиновых рецепторов к сукцинилхолину
паралич диафрагмы под действием миорелаксантов у новорожденных наступает одновременно с расслаблением скелетной мускулатуры

массы, меньше развит подкожно-жировой слой, ограниченные возможности теплопродукции
СТРЕССОВАЯ РЕАКЦИЯ НА

ХОЛОДОВУЮ ТРАВМУ
повышение катехоламинов, приводящее к увеличению потребления кислорода, гипоксии и ацидозу
увеличение легочного сосудистого сопротивления
снижение образования сурфактанта
истощение небелковых энергетических запасов (A Blask, 2004)
нарушения дыхания, апноэ, брадикардия, гипергликемия
дискомфорт связанный с гипотермией
нарушение коагуляции, снижение функции тромбоцитов (RCValery,1987)
удлинение действия миорелаксантов
увеличение частоты раневой инфекции (Kurz A,1996)
увеличение сроков выздоровления (Lenhardt, 1997)

шапочка и носки
термоизолирующая пленка
хирургическое непромокаемое белье
подогрев дыхательной смеси
подогрев растворов

для промывания полостей
подогрев инфузионных сред
транспортировка ребенка в кувезе

медицинских центрах США было проведено рандомизированное исследование у новорожденных с

гестационным возрастом ≥ 36 недель, перенесшим тяжелую асфиксию при рождении. В первые 6 часов после рождения начинали гипотермия всего тела, с охлаждением до температуры в желудке 33,5°С в течение 72 часов с последующим медленным нагреванием.

сделать выбор?
Какие аналгетики нужны новорожденным?
Нужна ли спинальная анестезия?
Миорелаксанты: использовать

или отказаться?
Стоит ли так усердно согревать?