АНЕСТЕЗИЯ В НЕОНАТОЛОГИИ

(Баиров Г.А.)

КРОВОПОТЕРЯ
гибель и
деструкция
клеток
гиповолемия
катехоламины
ФНО,
цитокины,
эйкосаноиды
гистамин,
брадикинин
гиперальгезия
глюконеогенез
ПОЛ (П, У)
воспаление
дефицит

АТФ

БОЛЬ

ШОК

П О Н

кишке или в нижней трети пищевода)
повышенная температура в операционной

> 260
согревающий матрац
шапочка и носки
термоизолирующая пленка
хирургическое непромокаемое белье
подогрев дыхательной смеси
подогрев растворов для промывания полостей
подогрев инфузионных сред
транспортировка ребенка в инкубаторе

В 15 центрах США рандомизированное исследование влияния лечебной гипотермии на новорожденных после тяжелой асфиксии. N=208. Группа 1 - 102. Гипотермия 72 часа (центральная t=33,5°С). Выжило 77, умерло 25 (24%). Группа 2 - 106. Выжило 67, умерло 39 (37%). Из выживших инвалидность: в группе 1 - 35 (44%), в группе 2 - 44 (62%). [S.Shankaran, 2005].
NB! Различие по летальности статистически незначимо: χ²=3,127; Р=0,077. Различие по инвалидности значимое: χ²=5,125; Р=0,024.
В среднем на 1 центр 13,8 участников (по 6 в группе 1).

пространственно – временные характеристики болевого стимула.

МОТИВАЦИОННЫЙ :
эмоционально – аффективный

(уход или агрессия); вегетативный; двигательный.

КОГНИТИВНЫЙ (оценочный):
внимание; тревога; опыт; память.

Yamada T., Alpers D.H.e.a., 1995)

стимулам
Первичная
сенситизация
релейных нейронов
NMDA (N-methyl-D-aspartate)
Вторичная сенситизация
релейных нейронов
стимул
стимул
Сигнальная

боль

Дезадаптирующая боль

родов и потребность в брадикинине для расправления альвеол легких снижают

болевой порог и повышают риск гиперальгезии у новорожденных, особенно недоношенных, минимум до 3 суток внеутробной жизни.

боли
длительная реакция на боль
перехлест рецепторных полей
более широкие

рецепторные поля
незрелая система нисходящего контроля боли

глютамат-рецепторов
Кетамин
Анальгетики:
опиоиды
α2-агонисты
Пресинаптическое
угнетение Са-каналов,
активация К-каналов
Седация, амнезия
Анальгезия,
потеря болевой

чувствительности

УНИТАРНЫЙ МЕХАНИЗМ

Ингаляционные анестетики

Повреждение
внутриклеточной
регуляции Са 2+

антитромбина III
Фармакотерапия
Респираторная
терапия
Стабилизация вентиляции и оксигенации
ПРИНЦИПЫ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ
ПСИХОТЕРАПИЯ

ЦЕЛЬ: ПРОФИЛАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОЙ АГРЕССИИ.
ПРОФИЛАКТИКА РЕПЕРФУЗИОННОЙ ПАТОЛОГИИ

Поддержание сердечного выброса, седация

Атараксия; суггестия; отвлекающие процедуры

АСПИРАЦИИ, ПЛОХО ПЕРЕНОСИТСЯ РЕБЕНКОМ
Приём прозрачных жидкостей имитирует приём пищи: повышается

внутрижелудочный рН; снижается остаточный объём желудка

АДЕКВАТНОГО МЕТАБОЛИЗМА
МОНИТОРИНГ ЖИЗНЕННО-ВАЖНЫХ ФУНКЦИЙ

повышение; - уменьшение;
0 отсутствие влияния).
ДЕЙСТВИЕ ИНГАЛЯЦИОННЫХ АНЕСТЕТИКОВ НА ГЕМОДИНАМИКУ

(Фидлер С.О., 2007)

МАК-50 (%)

и соавт., 2002)

Токсичность выше, а продолжительность дольше, чем в других возрастах: высокая

проницаемость ГЭБ; замедленная печеночная элиминация.
МИДАЗОЛАМ (0,2-0,5 мг/кг). У новорожденных выводится гораздо медленнее, а у грудных быстрее, чем у взрослых (Т1/2 : новорожденные 8 часов, грудные 90 минут)
КЕТАМИН (1-2 мг/кг в вену). У новорожденных элиминация кетамина замедленная вследствие незрелости процессов метаболизма в печени.
ПРОПОФОЛ. Длительная инфузия не рекомендуется (сердечная недостаточность со смертельным исходом, риск пневмонии). У грудных детей необходимы высокие дозы (3-5мг/кг). Младше 2 лет чаще возникает брадикардия и артериальная гипотония. В России разрешен с 3 лет жизни, в Великобритании – с 29 дней жизни.
ФЕНТАНИЛ. Болюсы насыщения 10-15мкг/кг (по некоторым источникам до 30мкг/кг!). Поддерживающая инфузия 1-4мкг/кг∙ч. «Деревянная грудная клетка» реже, чем у взрослых. Кумуляция эффекта (недостаточная моноаминоксидазная активность печени новорожденных).
РЕМИФЕНТАНИЛ. Для индукции 0,5-1,0мкг/кг∙мин за 30-60с; для поддержания 0,1-0,5мкг/кг∙мин. Действие короче и стабильнее, чем у фентанила. Не требует моноаминоксидазного окисления (разрушается эстеразами плазмы). Препарат выбора для новорожденных. В России не зарегистрирован.

(по В.А.Михельсону, Ю.В.Жирковой, 2007)

длиной 2,5 см (риск прокола хрящевых структур крестца и проникновения

в малый таз),
шприц, стерильная пеленка и перчатки, раствор анестетика
максимально допустимая доза лидокаина 5мг/кг,
бупивакаина 2мг/кг
объем местного анестетика у новорожденных 1мл/кг,
у детей младшего возраста 0,5мл/кг
адреналин не применяется до 2 лет жизни.
опиоидные аналгетики не рекомендуются из-за риска отсроченной депрессии дыхания.
катетер 22-24G т и постоянная инфузия анестетика (бупивакаин 0,2-0,4мг/кг/час) позволяет пролонгировать анестезию и послеоперационную аналгезию.

коленями
сакральный канал пунктируется через крестцово-копчиковую мембрану, закрывающую hiatus sacralis, на

уровне рожков крестцовой кости
сначала игла вводится перпендикулярно крестцово-копчиковой мембране, после прокола кожи и подкожно-жировой клетчатки меняют направление иглы на 300 -400 и продвигают в краниальном направлении
ощущение «утраты сопротивления» после прокола крестцово-копчиковой мембраны – идентификация эпидурального пространства, далее иглу продвигают еще на 2-3 мм, проводят аспирационную пробу.
анестетик должен вводиться легко без сопротивления за 60-90 секунд (0,023-0,033 мл/сек)
ребенок укладывается на спину с приподнятым головным концом

(25.09.2006, Москва).
Детский медицинский центр «Шнайдер», Тель-Авивский университет, Израиль.

Hba)/Hbn
Где: ОЦК – объем циркулирующей крови в норме;
Htn – гематокрит

в норме; Hta – гематокрит реальный;
Hbn – гемоглобин в норме; Hba – гемоглобин реальный;
D – величина кровопотери.

ПЛАНИРУЕМАЯ ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ КРОВОПОТЕРЯ:

D(мл)=2ОЦК(Hta – Htmin)/(Hta+Htmin),

где D – объем допустимой кровопотери;
Hta –реальный гематокрит перед операцией;
Htmin – минимально допустимый гематокрит.

Плановый темп инфузии 4мл/кг∙ч с момента лишения пищи

манипуляциях (катетеризации, пункции)
3. Профилактика вагусных рефлексов (Атропин 0,02мг/кг)
4. При ТВА

поддерживающая инфузия анестетика
5. При ингаляционном наркозе поток свежего газа не менее 2л/мин
6. Базовая инфузия 4мл/кг∙ч
7. Заранее рассчитать допустимое снижение гематокрита
8. FiO2≤0,6; SpO2 92-95%
9.

10. Не спешить экстубировать!

НЕ ДОПУСКАТЬ БРАДИКАРДИИ МЕНЕЕ 110МИН-1

СТАНДАРТЫ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ 1.Обязательное подавление

вагус-рефлексов (атропин, метацин) 2.Начало анестезии до подачи в операционную 3.При ТВА обязательная поддерживающая инфузия анестетика после вводного болюса

УПОТРЕБИТЕЛЬНЫЕ СХЕМЫ
1. Мононаркоз промедолом: (атропин 0,01-0,02мг/кг) - 0,5мг/кг – интубация – 1,5мг/кг – поддерживающая инфузия 1,5-2мг/кг·ч (30мин) – 1-1,5мг/кг·ч (30мин) – затем 0,7-1мг/кг·ч.
2. Кетаминовый наркоз: унитиол 5мг/кг – дормикум 0,5мг/кг – кетамин 2мг/кг в/в (7-10мг/кг в/м).
3. ТВА: атропин 0,01-0,02мг/кг – дормикум 0,3-0,5мг/кг – интубация – фентанил 10-20мкг/кг – поддерживающая инфузия фентанила 4-6мкг/кг·ч
4.Севофлюран: быстрая индукция (8%); поддержание анестезии 2-3% при потоке свежего газа 2л/мин; фентанил 5-8мкг/кг (поддержка 2-4мкг/кг∙ч).
Адьюванты: даларгин (20-30мкг/кг∙ч); клофелин (2мкг/кг перед индукцией). Стресс-протекция; снижение ОПС; потенцирование анальгезии (снижение расхода опиатов на 30-40%).

вентиляции. Воздушные ловушки.
Диффузия в закрытые полости. Пневмоторакс, пневмоперитонеум, пневматоз кишечника

и т.д.

Повышение ЛСС. Усиление легочной гипертензии; снижение преднагрузки; малый сердечный выброс.

ЗАПРЕТНО ПРИМЕНЕНИЕ СУКЦИНИЛХОЛИНА.
РЕЛАКСАНТ ВЫБОРА – РОКУРОНИЯ БРОМИД=ЭСМЕРОН)
0,6-0,9МГ/КГ, для быстрой релаксации 1-1,2мг/кг

1мм.рт.ст=1,36см.вод.ст.
1см.вод.ст.≈1мБар
5-12см.вод.ст.

Перевод на ИВЛ. Поддержание седации.
2.Надежный обогрев и увлажнение дефекта.
3.Сосудистый доступ

(верхняя полая вена).
Инфузия: вода + натрий + глюкоза.
Примерный состав для ребенка массой 2,5кг:
Глюкоза 40%-62,5мл (4г/кг);
Калия хлорид 7,5%-8мл (1ммоль/5г глюкозы);
Магнезии сульфат 25%-1мл;
Кальция хлорид 10%-1,3мл
Квинтасоль до объема: 4мл х 2,5кг х 24ч = 240мл.

Высокий риск инфекции, гипотермии, эксикоза
Риск дыхательных нарушений после погружения кишечника/печени в брюшную полость (требуется коррекция ИВЛ, лучше – ручная ИВЛ!)
Необходима хорошая миорелаксация
Временная заплата на дефект брюшной стенки при давлении в желудке >20 мм. рт. ст.
Сдавление нижней полой вены – отеки на ногах
Мониторинг SрО2 на верхней и нижней конечностях

интенсивной терапии и не нуждается в экстренной операции.

2.Консервативное ведение: орошение эмбриональных оболочек растворами Танина 1-5% или Калия пермангамата 1-5% с целью коагуляции оболочек. Постепенная адаптация размера брюшной полости к объему органов, подлежащих перемещению.
3.Особенности операции:
-высокий риск кровопотери;
-высокий риск спаек.
Другие компоненты операции и тактики ведения такие же, как для лапарошизиса.

Фаулера не менее +45°! Зонд для декомпрессии.
Питание парентеральное.



Желательна отсрочка операции

на 24-48 часов до стабилизации гемодинамики, SpO2, КОС, диуреза 1-2 мл/кг∙ч
Показаны: ВЧ ИВЛ, ингаляция оксида азота
Транспортировка в операционную после адаптации к аппарату ИВЛ и пробы на перекладывание
Высокий риск артериальной гипотензии и дыхательных нарушений во время операции (коррекция ИВЛ и дозы адреномиметиков)
При внезапной гипоксемии, гиперкапнии наиболее вероятен пневмоторакс
После операции часто требуется длительная ИВЛ

потери жидкости секвестрацией при низкой кишечной непроходимости
Большие интраоперационные потери жидкости
Высокий

риск кровотечения
Высокий риск сепсиса и полиорганной недостаточности
Интраоперационная интубация тощей кишки тонким зондом для питания
При перитоните эпидуральная анестезия противопоказана

Экстренные показания к операции
при низкой непроходимости.
Предоперационная подготовка
с целью декомпрессии
при высокой непроходимости

внутривенная, миорелаксант, интубация трахеи, от интубации в сознании отказались (?).
ИВЛ

с невысоким давлением на вдохе и РЕЕР (сброс через свищ в желудок)
Период от интубации до начала операции должен быть минимальным, после перевязки свища вентиляция нормализуется.
Высокий риск гиповентиляции из-за компрессии вышерасположенного легкого (остановить операцию, ВЧО ИВЛ).
Как правило после операции проводится продленная ИВЛ.
(по В.А.Михельсону, Ю.В.Жирковой, 2007)

АТРЕЗИЯ ПИЩЕВОДА

Нижний свищ – 80%; верхний –13%; нет свища – 7%.

Самая простая диагностика:
зондирование желудка сразу после родов

НА ОПЕРАЦИЮ (ОТКАЗ ОТ ОПЕРАЦИИ): в первую неделю после родов

поведение матери, как единственного законного представителя новорожденного, редко бывает адекватным!
ДОЛЖЕН ЛИ АНЕСТЕЗИОЛОГ ПОЛУЧАТЬ СОГЛАСИЕ НА ОПРЕДЕЛЕННЫЕ ВИДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ?
ЯВЛЯЕТСЯ ЛИ ОТКАЗ ОТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НОВОРОЖДЕННОГО С СОПУТСТВУЮЩИМ ПОРОКОМ РАЗВИТИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ЭВТАНАЗИЕЙ?!