АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ

частотой 60-100 в 1 мин. ЭИ → по предсердиям и

поступает в АВ узел, → через АВ узел через 0,15 сек, далее по системе пучков Гиса-Пуркинье → на все желудочки.

Трансмембранный потенциал (ТМП) кардиомиоцитов определяется конц. ионов Na+, K+, CA2+ с обеих сторон мембраны и ее проницаемостью для каждого иона.

(Р) сердца. Зубец Р – Д-предсердий, QRS – Д-желудочков, Т–Р- желудочков.

Интервал PR - время проведения от П к Ж, комплекс QRS – время внутрижелудочкового проведения, QT интервал – длительность ПД в желудочках. СА, АВ узел, клетки Пуркинье имеют пейсмекерную активность(деполяризация в фазе 4).

вызванной→ током Na+ через «быстрые» Na+каналы. Скорость «0» фазы определяет

проводимость КМЦ. Чем ↓фаза 0, тем ↑скорость → импульса по волокнам Пуркинье.
Фаза 1 - фаза ранней реполяризации (ФРР) обусловлена → ионов К+ из клетки по градиенту через открытые К+ каналы.
Фаза 2 — фаза плато, связана с медленным → Са2+ в клетку, что в определенный период ↓ процесс реполяризации. Эта фаза завершается закрытием Са2+каналов.
Фаза 3 - фаза поздней реполяризации (ФПР), вызванной →К+ из клетки. Во время этой фазы потенциал клеточной мембраны достигает исходного уровня - потенциала покоя (90 мВ - в волокнах Пуркинье).

В период между фазой 0 и до окончания фазы 2 и в начальный период 3-й фазы клетки не отвечают на ↑стимулы (абсолютный рефрактерный период). Это эффективный рефрактерный период (ЭРП). Величина ЭРП зависит от продолжительности ПД и определяется скоростью 3-й фазы (скоростью реполяризации).

Фаза 4 - фаза медленной диастолической деполяризации (МДД). Для клеток-водителей ритма характерна медленная спонтанная деполяризация, которая вызвана медленно↑ → Na+ током (в незначительной степени →Са2+ током) и постепенным ↓выходящего К+ тока. В результате мембранный потенциал постеленно достигает порогового уровня.

↑автоматизм). Между ПД, генерируемыми в волокнах Пуркинье, СА и АВ узлах,

существуют определенные различия. В СА узле деполяризация мембраны в фазу 0 и 4 связана с → в КМЦ Са2+. В АВ узле деполяризация мембраны в фазу 0 и фазу 4 потенциала действия вызывается → в клетку и Са2+, и Na+.

ПД волокна Пуркинье

по 1 или > признакам, т.е. аномальны по месту возникновения,

их частоте, регулярности, характеру проведения.

Аритмии возникают у 25% леченных СГ, у 50% во время общей анастезии, у 80% у больных с ОИМ. Так преждевременная деполяризация желудочков может привести к их фибрилляции. У некоторых больных прием ААП → к фатальной аритмии. NB! Следует избегать лечения бессимптомной аритмии или минимальные ее проявления.

или желудочков; которые могут быть вызваны импульсами, генерируемыми эктопическими водителями

ритма при ↑автоматизма КМЦ; тахиаритмии; брадиаритмии и блокады сердца.

По применению ААП можно разделить на:
ЛС применяемые при тахиаритмиях (ТА) и экстрасистолии (ЭКС);
ЛС применяемые при брадиаритмиях (БА) и блокадах сердца (БС).

основные класса,
различающиеся по механизму действия:

I - блокаторы

натриевых каналов;
II - β-адреноблокаторы;
III- блокаторы калиевых каналов (средства, ↑длительность потенциала действия);
IV - блокаторы кальциевых каналов.
В качестве ААП при тахиаритмиях и экстрасистолии применяют препараты калия, СГ, магния сульфат, аденозин и др.

подразделяются на 3 подгруппы:

IA, IB, 1С, различающиеся по их

влиянию на фазы ПД.

Препараты класса IA ↑продолжительность ПД (удлиняют реполяризацию) и ЭРП,

Препараты класса IB укорачивают ПД и ЭРП,

Препараты 1С мало влияют на эти параметры.


Класс IA
Хинидин, Прокаинамида хлорид (Новокаинамид),

Дизопирамид (Ритмодан, Ритмилен).

фазе 0, → ↓проводимость волокон Пуркинье, в < степени АВ-проводимость.

Блокируя Na+каналы, ↓медленную спонтанную деполяризацию в фазе 4, ↓автоматизм в волокнах Пуркинье.
Х блокирует К+каналы, замедляет процесс реполяризации (выход ионов К+ из клетки) и ↑ продолжительность ПД. Это → к удлинению ЭРП. Х не оказывает прямого влияния на СА узел, в котором деполяризация в фазу 0, в фазу 4 определяется входом ионов Са2+, но он ↓ передачу возбуждения с n.X на сердце (антихолинергическое действие) и может вызвать ↑ автоматизма СА узла и умеренную ↑ЧСС. В терап. Дозах умеренно ↓скорость → возбуждения по АВ узлу. Х ↓сократимость миокарда, ↑периферические сосуды (блокирует α-АР), →вызывает умеренное ↓АД.
Х эффективен при желудочковых, при наджелудочковых нарушениях сердечного ритма. Его назначают внутрь при постоянной и пароксизмальной МА предсердий, пароксизмальной тахикардии, ЭКС.
Всасывается из ЖКТ. Биодоступность ≈70-80%. Макс. Конц. в плазме крови ч/з 2-3 ч. Связь с белками крови - 60-80%. Метаболизируется в печени, →почками (20% - в неизмененном виде); t1/2 составляет 6-7 ч. Почечная экскреция препарата↑ при кислой реакции мочи.
Побочные: ↓сократимости миокарда, ↓АД, внутрисердечный блок; тошнота, рвота, диарея, головокружение, звон в ушах, нарушения слуха, зрения; ↓Тр. У 5% больных оказывает аритмогенное действие (возможны желудочковые нарушения ритма типа «пируэт»).

АХ-ергические свойства, не блокирует α-АР, оказывает умеренное ганглиоблокирующее действие.

Прокаинамид

применяют при желудочковых и наджелудочковых тахиаритмиях, ЭКС. Назначают внутрь, в/в (быстрое достижение эффекта).Внутрь всасывается быстрее, чем хинидин. Биодоступность — 75-95%, Связывается с белками плазмы (15-20%).

Метаболизируется в печени с →активного метаболита - N-ацетилпрокаинамида.
По скорости метаболизма прокаинамида выделяют медленные и быстрые «ацетиляторы». Выводится почками в неизмененном виде, в виде метаболитов. Активный метаболит экскретируется медленнее, чем прокаинамид, при нарушении функции почек может кумулировать.

Побочные: ↓АД (ганглиоблокирующее действие), нарушение проводимости; тошнота, рвота, диарея, судороги, аллергические реакции: лихорадка, боли в суставах, мышцах, кожная сыпь, синдрома СКВ, агранулоцитоз; возможны нервно-психические расстройства.

миокарда, обладает выраженными М-ХБ свойствами.

Показания: как у хинидина, препарат назначают

внутрь. Всасывается из ЖКТ (биодоступность ≈80%), связывается с белками плазмы, метаболизируется в печени. Выводится в основном почками (t1/2 6-8 ч).

Побочные эффекты - значительное ↓сократимости миокарда, АВ блок, аритмогенное действие. В связи с выраженной М-ХБ активностью возникают побочные эффекты: сухость во рту, паралич аккомодации, обстипация, задержка мочеиспускания.

Фенитоин (Дифенин)
Препараты класса IB в сравнении с препаратами класса IA

в < степени ↓ проводимость; они ↓длительность потенциала действия, вследствие чего укорачивается ЭРП.

Na+каналов клеточных мембран. Лидокаин ↓проводимость в волокнах Пуркинье и ↓автоматизм

волокон Пуркинье и рабочего миокарда. Подавляет эктопические очаги возбуждения.

В отличие от хинидина лидокаин не удлиняет, а ↓ПД и ЭРП. Лидокаин назначают только при желудочковых аритмиях (тахиаритмии, экстрасистолии). Является препаратом выбора при желудочковых аритмиях, связанных с инфарктом миокарда.
Лидокаин вводят в/в (капельно). Связывается с белками плазмы на 50-80%, метаболизируется в печени. Быстро исчезает из плазмы t - 2 ч. При патологии печени метаболизм↓.

Побочные: нарушения со стороны ЦНС (сонливость, спутанность сознания, судорожные реакции), ↓АД, ↓АВ проводимости.

составляет 90-100%), действует длительно. Препарат можно вводить внутривенно.

Применяют при

желудочковых аритмиях.

Побочные: ↓ЧСС, артериальная гипотензия, нарушение АВ проводимости, возможны аритмии, тошнота, рвота, неврологические нарушения.

с активностью лидокаина.

Фенитоин применяют при желудочковых аритмиях, в том

числе вызванных сердечными гликозидами.

Вводят фенитоин внутрь и в/в (в виде натриевой соли). Всасывается из ЖКТ медленно, в крови связывается с белками на 80-96%; метаболизируется в печени, метаболиты выделяются почками. В связи с медленным выведением возможна кумуляция.

При в/в введении Ф возможны острые реакции в виде ↓АД и аритмий. При длительном введении внутрь: побочные эффекты со стороны ЦНС (атаксия, нистагм, спутанность сознания), кроветворных органов, ЖКТ. Препарат вызывает гиперплазию десен.

деполяризации в фазу 0 и фазу 4 за счет торможения

транспорта ионов Na+, мало влияют на продолжительность потенциала действия и ЭРП.

Эти препараты обладают выраженными аритмогенными свойствами (аритмии возникают у 10-15% больных).

Они используются в основном при нарушениях ритма, рефрактерных к действию других антиаритмических средств.

вследствие чего замедляет проводимость в волокнах Пуркинье, в АВ узле,

пучке Гиса. Мало влияет на скорость реполяризации, в незначительной степени ↓сократимость миокарда.
Применяют: в виде флекаинида ацетата при желудочковых аритмиях в случае неэффективности других антиаритмических средств. Вводят внутрь, иногда в/в.

Побочные: тошнота, головная боль, головокружение, нарушение зрения. Аритмогенный эффект препарата отмечен в 5-15% случаев.

обладает некоторой β-АБ активностью и слабо блокирует Ca2+каналы.
Применяют: при

желудочковых, наджелудочковых аритмиях при неэффективности других ААП. Вводят внутрь и в/в.
Внутрь П всасывается из ЖКТ, метаболизм↑ при первом прохождении через печень (биодоступность от 4 до 40%).
Более 90% больных относятся к фенотипу быстрого метаболизма П, а около 10% - к фенотипу медленного метаболизма, связаны с генетическими факторами. При метаболизме образуется 2 активных вещества.
Побочные: тошнота, рвота, запор, сухость во рту, нарушение сна, брадикардия, бронхоспазм.

Препарат обладает выраженными аритмогенными свойствами, применяют только при неэффективности или непереносимости других ААП.

Na+, но и Са2+каналы.
Показания к применению такие же, как

для морацизина. Препарат назначают внутрь и внутривенно.
Побочные: более выраженные и проявляются чаще, чем у морацизина (в особенности при в/в введении).

(пропранолол, надолол), кардиоселективные β1-адреноблокаторы (метопролол, атенолол)
β-АБ устраняют влияние симпатической иннервации и

циркулирующего в крови адреналина на сердце, »вследствие чего ↓:
автоматизм СА узла и ЧСС↓;
автоматизм и проводимость АВ узла↓;
автоматизм и проводимость волокон Пуркинье.

β-АБ применяют при наджелудочковых тахиаритмиях и ЭКС, при желудочковых ЭКС, связанных с ↑автоматизма.
При применении β-АБ нежелательные эффекты: ↓сократимости миокарда, ↓ЧСС, ↑тонуса бронхов и периферических сосудов, ↑утомляемость.

шт. 2) 0,1% р-р в амп по 5 мл; 0,25%

р-р в амп по 1 мл 10 шт. А ↓частоту приступов при ИБС, нормализует ритм сердца, ↓АД, ↓ВГД. Показания : ИБС; ↑АД; нарушение сердечного ритма. Побочные: тошнота; рвота; диарея; головокружение; слабость, развитие синдрома Рейно; кожный зуд; бронхоспазм; импотенция. Противопоказания: БА и склонность к бронхоспазмам; СД с кетоацидозом; ↓периферического артериального кровообращения; выраженная ХСН, ↓ЧСС <60 ударов в мин.; при спастическом колите. Относительное противопоказание: возраст старше 60 лет.

Индерал Обзидан Пропранолол Анаприлин

↓АД, антиаритмическим действием. ↓частоту и тяжесть приступов стенокардии, ↓вероятность повторного

ОИМ. Показания: ↑АД, профилактика приступов ИБС и ОИМ; желудочковая ЭКС; аритмии; ↑ЧСС; гипертиреоз; профилактика приступов мигрени. При ↑АД 50 мг 1-2 р/день. При ИБС, аритмиях, профилактика приступов мигрени — 100-200 мг в день. Для профилактики ОИМ - 200 мг в день в 2 приема. С.д.-400 мг. Побочные: ↓ЧСС; ↓АД; боли в области сердца; ↑ЧСС; аритмия; отеки; ХСН; ↑утомляемость; головная боль; головокружение; депрессия; бессонница; ночные кошмары; тошнота; рвота; диарея; запор; сухость во рту; нарушение функции печени; эритема; крапивница; изменения кожи; ↑потоотделения; расстройство зрения; конъюнктивит; звон в ушах. Противопоказания : брадикардия; хроническая сердечная недостаточность; кардиогенный шок; нарушение периферического кровообращения; ↑чувствительность к препарату .

Эгилок
метопролола тартрат

(Орнид)

Соталол (Лоритмик, Соталекс)

препарат смешанного типа действия: блокирует К+, а также Na+ и

Са2+каналы, обладает неконкурентной β-АБ активностью. Блокируя К+каналы, ↓скорость реполяризации мембран КМЦ в проводящей системе сердца и в рабочем миокарде, удлиняет ПД и ЭРП предсердий, АВ узла и желудочков. Амиодарон ↓автоматизм, ↓возбудимость, проводимость СА и АВ узлов.
А эффективен при всех формах тахиаритмий и ЭКС. Он ↓потребность миокарда в О2 (блокада β1-АР сердца) и ↑коронарные сосуды (блокада α-АР и Са2+каналов), антиангинальное действие при ИБС.
Внутрь всасывается медленно от 20 до 50%. Связывается с белками плазмы на 96%. Эффект развивается медленно (для МАХ действия требуется несколько недель). При в/в -быстро в течение 1-2 ч. Метаболизируется в печени с образованием активного метаболита. Медленно→ кишечником: t1/2 носит 2-х фазный характер: начальная фаза ≈10 дней, терминальная до 3 месяцев. Ингибирует ферменты в печени, метаболизирующие ЛС (хинидин, прокаинамид, дигоксин, варфарин), дозы↓.
Побочные: ↓ЧСС, ↓сократимости миокарда, аритмогенное действие, затруднение АВ проводимости, тремор, атаксия, парестезии, нарушения функции ЩЖ (гипо- или гипертиреоз), фиброз в легких с возможным летальным исходом, нарушения функции печени, отложения в роговице глаза, окрашивание кожи в серо-голубой цвет; фотосенсибилизация.

симпатолитическими свойствами (нарушает обратный захват НА адренергическими нервными окончаниями).

Применяют:

при желудочковых аритмиях, рефрактерных к другим ААП в виде бретилия тозилата. Препарат плохо всасывается из ЖКТ, его вводят в/в или в/м. Выводится преимущественно почками в неизмененном виде. t1/2 - 6-10 ч.

В связи с симпатолитическим действием вызывает ↓АД (возможна ортостатическая гипотензия).

длительного действия, ААП действие. Относится к III классу ААП. Показания:

тахиаритмии суправентрикулярные; тяжелые симптоматические желудочковые тахиаритмии, их профилактика. Р.д. 40 мг-160 мг 2-3 раза в сутки. При ↓функции почек дозу↓. Побочные: ↓ЧСС; ↓АД; нарушения АВ проводимости; ↑симптомов ХСН; диспепсия; сухость во рту; головная боль; подавленность; парестезии; бронхоспазм; кожная сыпь; алопеция; кератоконъюнктивиты; синдром «сухих глаз». Противопоказания: ХСН; кардиогенный шок; синусовая брадикардия; AV блокада II и III степени; синоатриальная блокада; удлинение интервала QT; ↓АД; СССУ; болезнь Рейно; облитерирующие заболевания сосудов; БА, в том числе в анамнезе; метаболический ацидоз; ↑чувствительность к препарату.

соталола гидрохлорид

Кардил)
Эти ЛС обладают антиаритмическим действием блокируют потенциалозависимые Са2+каналы L-типа. Эти

каналы находятся в мембранах КМЦ и гладкомышечных клетках сосудов, поэтому блокаторы Са2+каналов L-типа → на сердце и артериальные сосуды.
Блокаторы Са2+каналов L-типа различаются между собой по преимущественному действия на сердце и кровеносные сосуды:
фенилалкиламины (верапамил, галлопамил, тиапамил) в > степени блокируют Са2+каналы КМЦ;
дигидропиридины (нифедипин, амлодипин, исрадипин, лацидипин) в основном блокируют Са2+каналы гладкомышечных клеток сосудов;
бензотиазепины (дилтиазем) в равной степени действуют и на сердце и на сосуды.

↓автоматизм СА узла (↓ЧСС), автоматизм и проводимость АВ узла, незначительно

влияют на автоматизм волокон Пуркинье. Уменьшая поступление ионов Са2+ в клетки рабочего миокарда значительно ↓сократимость миокарда, ↓концентрацию Са2+ в гладкомышечных клетках, ↑периферические артериальные сосуды, ↓АД, коронарные сосуды↑.

Блокаторы Са2+каналов применяют только при наджелудочковых аритмиях и экстрасистолии.

Дилтиазем применяют внутрь, хорошо всасывается из ЖКТ. Действие развивается через 30 мин. Дилтиазем подвергается ацетилированию; в неизмененном виде, в виде метаболитов выводится через кишечник. Х-3-4 ч. Побочные: головная боль, головокружение, ↑ЧСС, мышечная слабость, отеки. Таб 180 мг.

100 шт. Финоптин оказывает противоишемическое, противоаритмическое и ↓АД. Расширяет коронарные

сосуды,↑коронарный кровоток.
Показания: стенокардия; ↑АД; гипертонический криз; нарушение сердечного ритма; порок сердца; постинфарктный период. Финоптин принимают внутрь по 40-80 мг 3 раза в день.
Побочные: головная боль; головокружение; брадикардия. Редко: запор; покраснение кожи. Противопоказания: выраженная ХСН, кардиогенный шок.

гликозиды, аденозин.
Препараты калия (калия хлорид, Панангин, Аспаркам) эффективны при

тахиаритмиях и ЭКС, связанных с дефицитом ионов калия. При использовании препаратов ↓ автоматизм, происходит ↓ЧСС, ↓проводимость и возбудимость миокарда, ↓сила сердечных сокращений. Растворы калия хлорида вводят в/в (внутрь - оказывают раздражающее действие).

Соли магния также обладают антиаритмическим действием. Препараты назначают внутрь, внутривенно. При передозировке: парестезии, АВ блок, нарушение функции почек.

СГ (дигоксин) применяются как ААП благодаря их способности ↓скорость проведения возбуждения по АВ узлу. В результате не все импульсы поступают от предсердий к желудочкам. СГ ↓ЧСС желудочков при тахиаритмической форме МА.

В качестве ААП используют аденозин - естественный нуклеозид, ↑различные подтипы пуринергических (аденозиновых) рецепторов. А ↓автоматизм СУ, АВ проводимость и сократимость миокарда (действие на Α1-аденозиновые R), ↑ЭРП в АВ узле. А применяют: для купирования наджелудочковой пароксизмальной тахикардии (эффект в основном связан с выраженным ↓АВ проводимости), вводят в/в быстро (болюсно). А быстро элиминирует из крови; t]/2 - 10 с, длительность действия около 1 мин.
Возможны нарушения дыхания (диспноэ), кратковременный АВ блок.

50 шт; 2) р-р для инъекций в амп по 10

мл 5 ампул. Улучшает обмен веществ в сердечной мышце, повышает переносимость лекарственных препаратов (СГ). Обладает антиаритмическими свойствами. Показания : нарушение сердечного ритма, в т.ч. при ОИМ, при передозировке СГ; ИБС, НЦД. При недостатке К+ в сердечной мышце по 2 драже 3 раза в сут. Побочные: в больших дозах возможны: покраснение лица; жажда; ↓АД; нарушение нервно-мышечной передачи; угнетение дыхания; нарушение ритма сердечных сокращений; судороги. Противопоказания: острая и ХСН; значительное ↑уровня калия в крови (ХПН).

панангин

1-2 раза в день, с постепенным уменьшением дозы-кумуляция. При аритмии

МА, ревматических пороках сердца, ХСН

СГ(-)

экстрасистолиях.
СА-синоатриальный узел; АВ-атриовентрикулярный; ПГ-пучек Гиса; ВП-волокна Пуркинье.

абсолютную брадикардию. Абсолютная брадикардия характеризуется ЧСС менее 40–60 в мин.

В то же время, если, например, ЧСС равна 60–65 в мин и систолическое АД – 80 мм рт. ст., брадикардия может быть расценена как относительная.
Нарушение проведения по проводящей системе сердца называется блокадами, разных степеней, вплоть до полной блокады, когда лечение заключается в установке ИВР.