АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ В МНОГОПРОФИЛЬНОЙ БОЛЬНИЦЕ

ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» УД Президента РФ, Москва
Формулярный

комитет РАМН
4-7 июля 2011, Тель-Авив, Израиль

при пневмониях
Возрастающая леталь-
ность при ХОБЛ
Высокие уровни утраты

трудоспособности
Трудности в диагностике, включая этиологическую расшифровку инфекций

Увеличение этиологичес-кой значимости микоплазм и хламидий
Возрастание резистентности микроорганизмов к антибиотикам
Появление новых эпиде-миологически опасных возбудителей заболеваний легких (Hantavirus, Bird flu – H5N1, Coronavirus, flu A2 H1N1 Calif)

дыхательная недостаточность
02-29.10.2009 – пребывание в Юго-Восточной Азии.
02.11.09 головная боль, миалгии,

затем температура тела до 38,5, появление непродуктивного кашля и одышки. Одышка прог-рессировала. Лечение без успеха.
11.11.2009 Госпитализация. Сос-тояние тяжелое. Температура тела 38,0 С. Одышка 32 в 1 мин. Цианоз. Гемодинамика стабиль-на. В легких по всем полям мелкопузырчатые хрипы.

дыхательная недостаточность
Немедленная оксигенотерапия ►уменьшились одышка в покое и цианоз, однако

малейшая нагрузка усиливает одышку
11.11.09 Ан.крови: Лейк 5,3; миел 1%, п/ядерн 7%; сегмен. 74% pO2 -34,2 : pCO2-40,6: SO2 63 Биохимический скрининг и пока-затели гемостаза без особеннос-тей
Цефтриаксон 2,0 г внутривенно + Зитролид 1000 мг

12.11.09 Состояние остается тя-желым. Кислородозависимость. Отменены цефтриаксон и зитролид
12.11.09 Меронем 3,0 г/сутки + Таваник 500 мг/с, в/венно. Тем-пература тела нормализовалась. Терапия усилена: Ингавирин 90 мг/с, инфузии реамбирина и дексазона 8 мг, гепарин 20 тыс ед/сутки подкожно
pO2 -35,2 : pCO2-22,7: SO2 68,5
Консультация реаниматолога – от перевода в реанимацию отказа-лась

дыхательная недостаточность
13.11.09 Перевод в отделение реанимации
Продолжена проводимая тера-пия
15.11.09 пациентка смогла

передвигаться в палате.
16.11.09 pO2 -60,7 : SO2 91,4
16.11.09 – перевод в отделение пульмонологии
18-20.11.09 Количество хрипов в легких значительно уменьшилось. Снизилась потребность в оксиге-нотерапии. Появился аппетит

дыхательная недостаточность
24.11.09 МСКТ: Двусторонняя полисегментарная пневмония
03.12.09: МСКТ полисегментарные участки инфильтрации

уменьшились в интенсивности
Обследована на инфекции: грипп А и В, парагрипп, аденовирусы, хламидии, микоплазму, риккет-сиозы, туляремию, орнитоз, иер-синиоз, бруцеллез данные отри-цательны. Обнаружены маркеры вируса Коксаки

дыхательная недостаточность
Меронем 3,0/ с применялся 11 дней
Таваник в режиме ступенчатой

терапии – 22 дня
Ингавирин 90 мг/с – 5 дней
Оксигенотерапия – 14 дней
Инфузионная терапия 14 дней
Гепарин 20000 ед/с – 20 дней
Дексазон 8мг/с – 14 дней
Трентал, аципол
Немедикаментозная терапия

дыхательная недостаточность
04.12.09 Выписана из отделения
Рекомендации при выписке: прием вольтарена 100

мг/с под прикрытием париета 10 мг/с, трентал, вобензим, эубиотики.

30.12.09 МСКТ изменения в легочной паренхиме полностью регрессировали

лиц)
Грам- палочки (единичные случаи)
Эпидемические очаги

Семейные очаги

Микоплазма
Хламидии

Очаги в коллективах

Микоплазма
Хламидии

30-40% штаммов резистентны к
Ампициллину
Доксициклину
Бисептолу
Грам - флора часто (30-40%) резистентна к

гентамицину

M. Pneumoniae
Chl. Pneumoniae
Сохраняют чувствитель-ность к доксициклину
Потенциально возрастает резистентность к фторхинолонам и мак-ролидам
Пока она в 2-3 раза ниже, чем во многих странах Европы

определение антител и антиге-нов флоры, вызывающей легочную патологию
1984 г. Начат

ежегодный мони-торинг резистентности к анти-биотикам флоры, выделенной из различных биосред
1984 г. Учет всех курсов анти-бактериальной терапии
1985 г. Прекращено примене-ние пенициллина, ампицилли-на, бисептола, тетрациклина для лечения легочных больных

1988 г. Бисептол стал приме-няться только для лечения пневмоцистной инфекции
1990 г. Внедрена диагностика микоплазменной и хламидий-ной инфекций (тест «Элиза»)
1990 г прекращено применение эритромицина
2005 г. Возобновлено приме-нение доксициклина при лече-нии микоплазмозов и хламиди-озов

о назначении антиби-отиков (за основу взят Британ-ский вариант). Любой врач

назначает а/б, используемые в стране много лет (без серьез-ных побочных эффектов). Новые (и более дорогие а/б) назначаются врачом совместно с зав. отделением. А/б в рам-ках исследовательских работ по представлению леч. врача назначает Ответственный исследователь по согласова-нию с зав. отд.

1996 г. Для осуществления единой доктрины лечения легочных больных введена ставка консультанта-пульмо-нолога
2000 г. все антибиотики назна-чаются леч. врачом совместно с зав. отделением. В сложных случаях решение принимается консилиумом. На применение дорогостоящих брендов а/б (карбапенемы, усиленные аминопенициллины и цефало-спорины, фторхинолоны 3-4 генераций) + разрешение зам. главврача по терапии

эмпирическая антибак-териальная химиотера-пия
Немедленная антибакте-риальная терапия
Ступенчатая антибакте-риальная терапия (моноте-рапия или два

пепарата последовательно)
Монотерапия (использу-ется один антибиотик)
Дуотерапия (используется два антибиотика одновре-менно)

и средней тя-жести течения, получавшие терапию на дому:
Если терапия была

эффекти-вна ► лечение продолжается
Если пероральные цефалоспо-рины или амоксиклав были не эффективны ► в отделении применяются макролиды
Если при амбулаторном лече-нии неэффективны макролиды ► в отделении применяются цефалоспорины парентераль-но

Пневмонии тяжелого и средней тяжести течения:
Цефотаксим или цефтриаксон в/венно + макролиды перора- льно до получения данных серотипирования на внутри-клеточные агенты. Завершение терапии или макролидами (при позитивных данных серотипи-рования – 14-21 дней терапии). При отрицательном серотипировании ► отмена макролидов (длительность применения цефалоспоринов 7-10 дней)

и средней тяжести течения:
При аллергии к β-лактамным антибиотикам применяется моноторания

ципрофлоксаци-ном 400-800 мг/с в/венно или левофлоксацином 500 мг/с в/венно

Пневмонии крайне тяжелого течения (отд. реанимации)
Меропенем 3,0 г/сутки в/в + левофлоксацин 500 мг/с в/в

300-350 пневмоний из которых 25-30 крайне тяжелого течения – закрепля-ются

за пульмонологами в в отд. реанимации
Летальность при пневмониях в отд. пульмонологии+реанима-ции 1% (средний возраст умерших 80 лет)
Пневмонии легкого и средней тяжести течения ( в инфекци-онных, терапевтических и пси-хиатрических отделениях -150-200 больныхв год

Длительность антибактери-альной терапии:
Пневмококковые - 7-10 дн
Микоплазменные и хламидийные - 14 дн
Абсцедирующие - 21 дн
Септические - 30 дн
Максимальные сроки ле- чения с использованием ИВЛ 54-72 дня (итог – выз-доровление)