Антиретровирусная терапия в современных условиях

по профилактике и борьбе со СПИД и ИЗ
Санкт-Петербург
Рабочее совещание
«Эпидемиологический

надзор за ВИЧ-инфекцией и разработка комплексных подходов к профилактическим мероприятиям»
Суздаль 6-8 декабря 2016г.

остаются преобладающим путем передачи ВИЧ в РФ
Увеличивается доля женщин
Увеличивается возраст

ВИЧ-инфицированных пациентов
Позднее выявление ВИЧ-инфекции у пациентов и позднее начало АРВТ

Увеличение охвата ВИЧ-инфицированных лечением АРВП с использованием всех механизмов, направленных на снижение стоимости лечения

целями являются:

Снижение контагиозности пациента, что приводит к снижению риска передачи

ВИЧ-инфекции (при половых контактах, от инфицированной ВИЧ женщины ребенку во время беременности, родов и в послеродовом периоде, от ВИЧ – инфицированного пациента медицинским работника при возникновении аварийной ситуации во время оказания пациенту медицинской помощи
Уменьшение финансовых затрат, связанных с госпитализацией, лечением вторичных заболеваний, нетрудоспособностью пациентов
Снижение демографических потерь, связанных со снижением репродуктивной способности и сокращением репродуктивного периода жизни

Цели терапии больных ВИЧ - инфекцией
в Российских Национальных рекомендациях

Покровский В.В. и др. Национальные рекомендации по диспансерному наблюдению и лечению больных ВИЧ инфекцией Эпидемиология и инфекционные болезни, актуальные вопросы №6/2015

токсичности, больше надежных режимов

скрытых резервуаров ВИЧ-инфекции
Фактически предотвращает возможность передачи ВИЧ инфекции в период,

когда вирусная нагрузка особенно высока и риски инфицирования партнеров весьма существенные

Ricardo A Franco and Michael S Saag 2013

процесса
Современная АРТ стала более эффективной и менее токсичной
Ни одно исследование

не продемонстрировало вред от начала терапии и при более высоком уровне иммунного статуса

Лечение это еще и профилактика новых случаев заражения

Ricardo A Franco and Michael S Saag 2013

для особых групп пациентов
НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИСПАНСЕРНОМУ
НАБЛЮДЕНИЮ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ

ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ, 2015

детородного возраста, не исключающие рождения ребенка на фоне АРВТ.
Беременные.
Пациенты

с низким (< 50 клеток/мкл) уровнем CD4+-лимфоцитов.

Пациенты старше 50 лет или имеющие нарушения липидного или
углеводного обмена.

Пациенты с нейрокогнитивными расстройствами.
Пациенты, имеющие повышенный уровень
аминотрансфераз.
Пациенты, получающие лечение ХГС.
Пациенты с ХГВ.
Пациенты с туберкулезом.
Пациенты, страдающие хроническими заболеваниями почек.
Пациенты, инфицированные ВИЧ-2.

зарегистрировано 372 000 женщин с ВИЧ*
Исследование «ПОРТРЕТ ПАЦИЕНТА» выявило контингент
женщин,

активно посещающих центры СПИД
Среди женщин, вставших на учет в 2013-2014г.г.
93% в возрасте от 18 до 49л
Только 19,6% инфицировались при употреблении психотропных препаратов
И
Лишь 4,6% женщин были активными потребительницами в/в ПАВ
У 42,5% женщин CD4 лимфоциты ≤ 350 кл/мкл

Исследование проведено при поддержке компании Бристол-Майерс Сквибб,
Покровская А.В., Козырина Н.В., Гущина Ю.Ш., Суворова З.К., Юрин О.Г., Покровский В.В., Рабочая группа «Портрет пациента»
Материалы Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы ВИЧ-инфекции»30-13/05/2016 СПб.
* По данным Роспотребнадзора 2016г.

и беременным
Ф-АЗТ
ZDV
TDF
ABC
d4T
DDI

d4T + DDI


+
3TC

или FTC

Нуклеозидная основа

Не назначать EFV


NVP


ATV/r LPV/r

DRV/r SQV/r

Третий препарат

CD4 от 50-250 Кл/мкл АЛТ,АСТ-N

НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИСПАНСЕРНОМУ
НАБЛЮДЕНИЮ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ, 2015

предпочтительно

альтернативно

приемлемо

эстрагеновый компонент оральных контрацептивов, AUC – площадь под кривой концентрация-время
Adapted

from Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents (DHHS 2011-01) avalible at http://www.aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/AdultandAdolescentGL.pdf.

# согласно локальной инструкции по применению ATV/r может применяться с ОК, содержащим как минимум 30 мкг ЭЭ

Оральные контрацептивы используют только 2% женщин с ВИЧ

ТЕХНОЛОГИЙ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯХ И ОГРАНИЧЕНИЯХ К ИХ ПРИМЕНЕНИЮ
  ВИЧ-инфекция не является противопоказанием

По эпидемиологическим показаниям ВРТ проводится в дискордантных парах с целью снижения риска инфицирования партнера при попытке зачатия.
Пациентам с ВИЧ-инфекцией в стадии инкубации (стадия 1) и острой стадии (2А, 2Б, 2В) рекомендуется отсрочить использование ВРТ до перехода заболевания в субклиническую стадию (стадия 3). Женщинам в стадии вторичных заболеваний (4А, 4Б, 4В) в фазе прогрессирования также рекомендуется отсрочить проведение ВРТ до перехода заболевания в фазу ремиссии, продолжительность ремиссии - не менее 6 месяцев.

ВРТ рекомендуется проводить при достижении неопределяемого уровня РНК ВИЧ в крови в двух последовательных исследованиях, сделанных с интервалом не менее 3 месяцев. В случае отсутствия полного подавления РНК ВИЧ в ходе антиретровирусной терапии вопрос о проведении ВРТ решается консилиумом врачей.

препаратов в комплексе мер, направленных на профилактику передачи ВИЧ от

матери к ребенку.
Клинические рекомендации (Протокол лечения) http://childhiv.ru/category/main_expert/protocols/

и беременным
Ф-АЗТ
ZDV
TDF
ABC
d4T
DDI

d4T + DDI


+
3TC

или FTC

Нуклеозидная основа

Не назначать EFV


NVP


ATV/r LPV/r

DRV/r SQV/r

Третий препарат

CD4 от 50-250 Кл/мкл АЛТ,АСТ-N

НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИСПАНСЕРНОМУ
НАБЛЮДЕНИЮ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ, 2015

предпочтительно

альтернативно

приемлемо

потенциальная польза применения у матери превышает потенциальный риск для плода
Пациентка

получала ранее антиретровирусную терапию

Нет

Да

ATV/r 300/100 мг 1 раз в день

ATV/r 400/100 мг 1 раз в день

Получает совместно TDF ИЛИ* антагонисты Н2рецепторов

Да

Нет

Инструкция по применению лекарственного средства для медицинского применения, Реатаз ЛС 000029

Данных по одновременному приему Реатаза, TDF и антагонистов H2 рецепторов у беременных женщин, ранее получавших терапию недостаточно

al. CROI 2009, Abstract 72LB and presentation
Основано на результатах 24,444

пациентов, из 15 когортных исследований
808 смертей и 2366 событий на 81,071 “пациенто-лет” наблюдения

0–50

51–150

151–250

0.15

0.10

0.05

0.00

0

1

2

3

4

5

6

Вероятность смерти

Годы с начала ВААРТ

251–350

351–450

451–550

Годы с начала кАРТ

0.40

0.30

0.20

0.10

0.00

0

1

2

3

4

5

6

Вероятность СПИДа или смерти

> 350 кл/мкл 12,2 %
При назначении АРТ на текущем визит

средний CD4+ 237±139 клеток

Средний CD4 – 224 кл.

Покровская А.В., Козырина Н.В., Гущина Ю.Ш., Суворова З.К., Юрин О.Г., Покровский В.В., Рабочая группа «Портрет пациента»
Материалы Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы ВИЧ-инфекции»30-13/05/2016 СПб.

или FTC
Нуклеозидная основа



ATV/r LPV/r DRV/r FPV/r SQV/r



EFV
Третий препарат
альтернативно
НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО

ДИСПАНСЕРНОМУ
НАБЛЮДЕНИЮ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ, 2015

ВН ˂ 100 000коп/мл

исходного уровня CD4 клеток
76
71
71
78
69
70
69
58
Ответившие (%)

al. 48th ICAAC, Washington, DC, USA, 25−26 October 2008. Poster H-1250d

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

p = NS

p = NS

100–< 200 кл/мм3

≥ 200 кл/мм3

50–< 100 кл/мм3

< 50 кл/мм3

Исходный уровень CD4 клеток (кл/мм3)

и его абсорбция  при более высоких значениях pH
ИПП

(напр. омепразол) подавляет секрецию кислоты и  pH в желудке
Омепразол  уровень ATV (AUC, Cmin и Cmax)
Омепразол 20 мг 1 р/сут:  уровень ATV ~на 20 - 40%1,2
Последние данные: влияние времени приема омепразола
Рандомизированное открытое иследование у 48 здоровых ВИЧ-отрицательных субъектов4
Омепразол в дозе 20 мг 1 р/сут  уровень ATV ~ на 30% по сравнению с приемом только ATV/r (300/100 мг)
Вне зависимости от утреннего/вечернего приема
Указания инструкции по применению
Пациентам с ВИЧ при отсутствии... снижения чувствительности к атазанавиру рекомендуется назначать комбинацию Реатаз 400 мг/ритонавир 100 с омепразолом в максимальной дозе 20 мг. один раз в день (или другим препаратом из группы ИПП в соответсвующей дозе3

1. Agarwala S, et al. CROI, 2005 (Реферат 658); 2. Luber A, et al. 7th IWCPHT, 2006 (Реферат 36); 3. Реатаз – краткая характеристика препарата;
4. Eley T, et al. 8th IWCPHT, 2007 (Реферат 66)

ATV и ингибиторы протонной помпы (ИПП)

w.hiv-druginteract

2 р/сут:  AUC ATV на 21% и  Cmin

на 28%
Эффект фамотидина меньше при приеме 40 мг 1 р/сут или 20 мг 2 р/сут
 AUC ATV на 4–12% и  Cmin на 18–23%
При применении других антагонистов H2-гистаминовых рецепторов ожидаются аналогичные результаты2
Указания инструкции по применению
Пациенты, не получавшие лечения ранее.
ATV 400 мг. за 2 часа до или не менее 10 часов после приема Фамотидина в дозе 20 мг., не превышать суточную дозу 40 мг.
ATV/r 300/100 за 2 часа до или не менее 10 часов после приема Фамотидина в однократной дозе 40 мг.,
Пациенты, получавшие ранее лечение
ATV/r 300/100 за 2 часа до или не менее 12 часов после приема Фамотидина в однократной суточной дозе 40 мг.
ATV/r 300/100 одновременно, за 2 часа до или не менее 10 часов после приема Фамотидина в дозе 20 мг. 1 или 2 раза в день
ATV/r 400/100 мг. при совместном приеме с Фамотидином и Тенофовиром

ATV и антагонисты H2-гистаминовых рецепторов

1. Agarwala S, et al. 14th CROI, 2007: (Реферат 568); 2. Реатаз – краткая характеристика препарата; 3. McNicholl IR, et al. 8th ICDTH, 2006: (Реферат P284)

wwions.org

w.hiv-druginteract

осторожность при назначении препарата Реатаз® без ритонавира пациентам с печеночной

недостаточностью легкой или средней степени тяжести. Применение препарата Реатаз® в комбинации с ритонавиром у пациентов с печеночной недостаточностью не изучалось, поэтому данную комбинацию не следует применять у этих пациентов.

Нарушение функции печени

Легкой степени

Тяжелой степени

ATV 400 мг 1 раз в день

Применять АТV не следует

Средней степени
(класс В по ЧП)

ATV 300 мг 1 раз в день

Инструкция по применению лекарственного средства для медицинского применения, Реатаз ЛС 000029

обследовании 3439 пациентов с ВИЧ распространенность хронической болезни почек (ХБП)

составила 2,4%2
Среди госпитализаций, связанных с ВИЧ, частота острой почечной недостаточности возросла в 2003 году (6,0%) по сравнению с 1995 годом (2,9%)3
Спектр почечной патологии при ВИЧ чаще всего включает1
ВИЧ-ассоциированную нефропатию (ВИЧАН)
лекарственную нефропатию
заболевания почек, связанные с сопутствующими состояниями, такими, как сахарный диабет, артериальная гипертензия, коинфекция вирусами гепатитов.

1. Gupta et al. Clinical Infectious Disease 2005;40:1559–85. 2. Campbell et al. HIV Med 2009;10:329–36.
3. Wyatt et al. AIDS 2006;20:561–5.

Заболевания почек у ВИЧ-положительных пациентов

при этом возрастает нефротоксичность
Тенофовир выводится преимущественно почками
Хотя ИП метаболизируются

в печени, они вызывают повышение концентрации TDF в плазме крови при совместном приеме1

1. Adapted from Tong et al. Antimicrob Agents Chemother 2007;51:3498–504.

↔ не выявлено статистически значимых изменений, ↑ повышение или ↓ снижение концентрации TFV в плазме крови.

неизмененного Атазанавира
Коррекции дозы для пациентов НЕ НАХОДЯЩИХСЯ на гемодиализе НЕ

ТРЕБУЕТСЯ
Для «наивных » пациентов на гемодиализе рекомендуется только в комбинации с ритонавиром в дозе 300/100
Для «опытных» пациентов, получающих гемодиализ, Реатаз НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ

Инструкция по применению лекарственного средства для медицинского применения, Реатаз ЛС 000029-181012

МЭК – минимальная эффективная концентрация

АРТ с учётом сопутствующих заболеваний, образа жизни и особенностей пациента

для достижения долгосрочного контроля над ВИЧ и удержания пациента на терапии