АО “ Медицинский Университет Астана” ПРЕЗЕНТАЦИЯ на тему: Реанимация ОКС и ИМ

“ Медицинский Университет Астана”

ПРЕЗЕНТАЦИЯ на тему: Реанимация ОКС и ИМ Подготовила: Мусаметова З.Р. Проверил: Сейткалиев Ж.Б. Группа: 513 ОМ Астана 2014 г.

обострении заболевания, позволяющих заподозрить инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию
Кардиология 2004,

приложение

в стратегии раннеголечения больного

развития боли в грудной клетки (ишемическая или неишемическая)
Оценка ближайшего риска

развития жизненоугрожающих состояний
Определение показания и места госпитализации.

болью в грудной клетке. Дифференциальный диагноз.

и организационная проблема, решаемая в диагностических отделениях для пациентов с

болью в груди

болью в грудной клетке. Дифференциальный диагноз.
Показание к госпитализации и транспортировка.
Догоспитальная

оценка уровня риска смерти и развития ОИМ у больных ОКС без подъема сегмента ST.

грудной клетке, даже при отсутствии характерных электрокардиографических изменений , должны

являться поводом для незамедлительной транспортировки больного в стационар.

Низкий
возобновляющаяся стенокардия

динамические смещения сегмента ST
(чем распространеннее, тем хуже

прогноз)

ранняя постинфарктная стенокардия

 сердечные тропонины
(чем выше, тем хуже прогноз)

сахарный диабет

гемодинамическая нестабильность

серьезные аритмии

за время наблюдения
ишемия не возобновляется

нет депрессий сегмента ST

не  маркеры некроза миокарда

нормальный уровень
сердечного тропонина
при двукратном определении
с интервалом
минимум в 6 часов

Стратификация риска при ОКС без ST

Eur Heart J 2002; 23: 1809-40

подъема сегмента ST на догоспитальном этапе
Адекватное обезболивание.
Основные принципы лечения больных

ОКС без подъема сегмента ST на догоспитальном этапе

Антитромботическая терапия.

Адекватное обезболивание.

сАД >90
При неэффективности, через 5 мин
Морфин (особенно при возбуждении,

остром сердечной недостаточности) В/в 2-4 мг + 2-8 мг каждые 5-15 мин или 4-8 мг + 2 мг каждые 5 мин или по 3-5 мг до купирования боли

В\в нитроглицерин при АД >90 mm Hg, если есть боль,
острый застой в легких, высокое АД

Нитроглицерин 0,4 мг п/я или спрей при сАД >90

При неэффективности

«103»

ST
Характер ишемии миокарда и время после последнего эпизода
Риск неблагоприятного
исхода

(ИМ, смерть)
в ближайшее время

Подход
к ведению больного
инвазивный
консервативный

Клиническое суждение
о наличии продолжающегося
внутрикоронарного тромбоза

Риск кровотечений

Функция почек

от боли
В/в инфузия НФГ
П/к инъекции НМГ
Высокий риск
тромботических осложнений

 ST
 тропонин
…

Нет признаков высокого риска
тромботических осложнений

нет  ST
нормальный тропонин
(двукратно с интервалом >6 часов)

Наблюдение 6-12 часов

Введение от 2 до 8 суток
(по решению врача)

Отмена гепарина

рандомизации
Аспирин + клопидогрел
 риска 34%
р=0,003
Риск события
Гепарин у 92%,
из них НМГ

54%

Добавление клопидогрела при ОКС без  ST Исследование CURE (n=12 562)

ЭКГ
Изменения ЭКГ, связанные с ишемией (элевация/депрессия ST-сегмента, блокада

ЛНПГ)
появление признаков потери жизнеспособного миокарда или
нарушений локальной сократимости при использовании методик, позволяющих визуализировать сердце
Инвазивные манипуляции на коронарных сосудах (такие как, коронарная ангиопластика)

Термин “ИМ” используется при наличии признаков некроза миокарда у больного с клинической картиной ишемии миокарда.

САД менее 100 мр рт ст
наличием и степенью выраженности остаточной

ишемии миокарда
наличием серьезных нарушений ритма
возраст

Прогноз при инфаркте миокарда определяется

30 суток *
0.7
1.3
1.9
3.9
6.5
12.0
15.0
21.0
24.0
32.0
0
10
20
30
40
0
1
2
3
4
5
6
7
8
>8
Morrow DA et al. Circulation 2000;

102: 2031-2037

1) Возраст 65-74 /  75
2) САД < 100 3) ЧСС > 100 4) Killip II-IV
5) Передний ИМ или БЛНПГ
6) Сахарный диабет или стенокардия
7) Вес < 67 кг
8) Тромболитическая терапия > 4 часов

* при условии проведения тромболитической терапии

вызывает на себя «специализированную», которая собственно начинает лечение и транспортирует

больного в стационар, ведет к неоправданной потере времени

Каждая бригада СМП (в том числе и фельдшерская) должна быть готова к проведению активного лечения больного ИМпST

Организация работы СМП при ОИМ

Лечение больного ИМпST представляет собой единый
процесс, начинающийся на догоспитальном этапе и продолжающийся в стационаре. Для этого бригады СМП и стационары, куда поступают больные с ОКС, должны работать по единому алгоритму, основанному на единых принципах диагностики, лечения и единому пониманию тактических вопросов

к соответствующему лечению, должна купировать болевой приступ, начать антитромботическое лечение,

включая введение тромболитиков (если не планируется инвазивное восстановление проходимости коронарной артерии), а при развитии осложнений – нарушений ритма сердца или острой сердечной недостаточности – необходимую терапию, включая мероприятия по сердечно-легочной реанимации

Бригады СМП в каждом населенном пункте должны иметь четкие инструкции, в какие стационары необходимо транспортировать больных ИМпST или с подозрением на ИМпST

Врачи этих стационаров при необходимости оказывают СМП соответствующую консультативную помощь

с автономным питанием с контролем за ритмом сердца;
3. Набор для

проведения сердечно-легочной реанимации, включая
аппарат для проведения ручной ИВЛ;
4. Оборудование для инфузионной терапии, включая инфузоматы и перфузоры;
5. Набор для установки в/в катетера;
6. Кардиоскоп;
7. Кардиостимулятор;
8. Система для дистанционной передачи ЭКГ;
9. Система мобильной связи;
10. Отсос;
11. Лекарства, необходимые для базовой терапии ОИМ

Линейная бригада СМП должна быть оснащена необходимым оборудованием

готова к проведению активного лечения больного ИМпST
Лечение неосложненного ИМпST на

догоспитальном этапе

Базовая терапия.
1. Устранить болевой синдром.
2. Разжевать таблетку, содержащую 250 мг АСК.
3. Принять внутрь 300 мг клопидогрела.
4. Начать в/в инфузию НГ, в первую очередь при сохраняющейся стенокардии, АГ, ОСН.
5. Начать лечение b-блокаторами. Предпочтительно первоначальное в/в введение, особенно при ишемии, которая сохраняется после в/в введения наркотических анальгетиков или рецидивирует, АГ, тахикардией или тахиаритмией, без СН.
Предполагается выполнение первичной ТБА.
Нагрузочная доза клопидогрела - 600 мг.

сАД >90
При неэффективности, через 5 мин
Морфин (особенно при возбуждении,

остром сердечной недостаточности) В/в 2-4 мг + 2-8 мг каждые 5-15 мин или 4-8 мг + 2 мг каждые 5 мин или по 3-5 мг до купирования боли

В\в нитроглицерин при АД >90 mm Hg, если есть боль,
острый застой в легких, высокое АД

Нитроглицерин 0,4 мг п/я или спрей при сАД >90

При неэффективности

«103»

в легких
Во всех случаях
2-4 (4-8) л/мин через носовые

катетеры

При тяжелой СН вспомогательная и инвазивная ИВЛ

2 л/мин через носовые катетеры
в первые 6 ч

острый застой в легких
необходимость контроля АД
п/я (спрей) по

0,4 мг до 3-х раз каждые 5 минут
в/в инфузия (5-200 мкг/мин,  среднего АД на 10% у нормотоников, до 30% при гипертензии)
внутрь при сохранении ишемии

сАД <90 или >30 мм Hg ниже исходного
ЧСС <50 и >100
подозрение на ИМ правого желудочка
<24 после силденафила, варденафила, <48 ч после тадалафила

Нет противопоказаний

Дозировка

общею смертность
и сумму случаев смерти, рецидива ИМ и инсульта.
Терапия клопидогрелем

начинается с нагрузочной
дозы 300 мг, у лиц старше 75 лет – 75 мг/сутки. Не зависимо от ТЛТ.

Поддерживающая доза доза 75 мг/сут в сочетании
с аспирином в течение 4 недель.
При ангиоплатики в течении 1 года.

Клопидогрель в лечении ОИМ

окклюзии коронарных артерий, смерти или повторного ИМ - CLARITY-TIMI 28

(p<0.001)1
9% снижению смерти, повторного ИМ или инсульта - COMMIT/CCS-2 (2p=0.002)2

Добавление клопидогреля к аспирину и тромболитику приводит к:

– коронарная реперфузия. Разрушение тромба и восстановление перфузии миокарда
приводят к

ограничению размеров его повреждения и, в конечном итоге, к улучшению ближайшего и отдаленного прогноза.
Поэтому все больные ИМпST должны быть безотлагательно обследованы для уточнения показаний и
противопоказаний к восстановлению коронарного кровотока.

этапе
Догоспитальный тромболизис: выигрыш во времени = спасение миокарда
Актилизе
Метализе в приемном покое
Стратегия

«Раннего тромболизиса»

Метализе в ОРИТ

сегодня

завтра

Возникновение боли

Решение вызвать скорую

Приезд
скорой

Постановка диагноза

превышает 12 часов, а на ЭКГ отмечается подъем сегмента ST

≥0,1 mV, как минимум в 2-х последовательных грудных отведениях или в 2-х отведениях от конечностей, или появляется блокада ЛНПГ. Введение тромболитиков оправдано в те же сроки при ЭКГ признаках истинного заднего ИМ (высокие зубцы R в правых
прекордиальных отведениях и депрессия сегмента ST в отведениях V1-V4 с направленным вверх зубцом T).

инсульт или НМК неизвестной этиологии;
ишемический инсульт, перенесенный в течение

последних 3-х месяцев;
опухоль мозга, первичная и метастатическая;
подозрение на расслоение аорты;
наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза (за исключением менструации);
существенные закрытые травмы головы в последние 3 месяца;
изменение структуры мозговых сосудов, например, артерио-венозная мальформация, артериальные аневризмы

противопоказания:
устойчивая, высокая, плохо контролируемая АГ в анамнезе;
АГ -

в момент госпитализации – АД сис. >180 мм рт.ст., диаст. >110 мм рт. ст);
ишемический инсульт давностью более 3 месяцев;
деменция или внутричерепная патология, не указанная в «Абсолютных противопоказаниях»;
травматичная или длительная (более 10 мин), сердечно-легочная реанимация или оперативное вмешательство, перенесенное в течение последних 3-х недель;
недавнее (в течение предыдущих 2-4-х недель) внутреннее кровотечение;
пункция сосуда, не поддающегося прижатию;
для стрептокиназы – введение стрептокиназы более 5 суток назад или известная аллергия на нее;
беременность;
обострение язвенной болезни;
прием антикоагулянтов непрямого действия (чем выше МНО, тем выше риск кровотечения).

миокарда
Транспортировка в “опытный” инвазивный центр
Не менее 200 ангиопластик в год,

из которых 35-40 первичные.
Личный опыт оператора – не менее 75 процедур в год)

тромбоза.
В/в болюс 60 МЕ/кг (не более 4000 МЕ), далее

инфузия со скоростью 12 МЕ/кг/ч (не более 1000 МЕ/ч). Подбор дозы под контролем АЧТВ (в 1,5-2 раза выше нормы). АЧТВ определять через 3, 6, 12 и 24 ч от начала терапиии. Через 6 часов после каждого изменения дозы. Длительность инфузии 24-48 часов.
Сопровождение ТБА.
В\в болюс 70-100 МЕ/кг (при сопутствующем применении блокаторов
ГП IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов). Уточнение дозировки под контролем АВС, которое должно составлять 300-350 сек . Первое определение АВС через 2-5 минут после болюса НФГ, затем каждые 20-30 минут на протяжении всей процедуры ТБА. При необходимости дополнительные болюсные введения НФГ 20 МЕ/кг. Применение НФГ прекращается после успешного окончания процедуры.
Профилактика венозного тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии:
П/к введение 7500-12500 МЕ 2 раза в сутки или 5000 МЕ 3 раза в сутки (контроля АЧТВ не требуется).

болюс 30 мг, далее п/к в дозе 1 мг/кг 2

раза в сутки до 8-го дня болезни. Первые 2 дозы для п/к введения не должны превышать 100 мг. У лиц старше 75 лет начальная в\в доза не вводится. Поддерживающая уменьшается до 0,75 мг/кг (первые 2 дозы не должны превышать 75 мг).
При клиренс креатинина менее 30 мл/мин препарат вводится п/к в дозе 1 мг/кг один раз в сутки.
Сопровождение ТБА
Если после п/к инъекции 1 мг/кг прошло не более 8 ч, дополнительного введения не требуется. Если этот срок составляет 8-12 часов, то
непосредственно перед ТБА следует ввести эноксапарин в/в в дозе 0,3 мг/кг.
Профилактика венозного тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии.
Подкожно 40 мг 1 раз в сутки.

АД, насыщение O2

Мониторирование ЭКГ

Готовность к дефибрилляции и СЛР

Обеспечение в/в доступа

ЭКГ в 12-ти отведениях

Короткий прицельный анамнез, физикальное обследование
Кровь на маркеры некроза, электролиты, креатинин, Hb, Ht, тромбоциты, АЧТВ, МНО

Неотложное лечение

O2 4-8 л/мин для насыщения O2 >90%

аспирин (если не дали ранее): разжевать 160-325 мг, в свечах 300 мг или в/в 500 мг

клопидогрел 300 мг, возраст <75 лет 75 мг

нитроглицерин при АД >90, если есть боль, острый застой в легких, высокое АД

морфин по 2-4 мг в/в до эффекта,
решение вопроса о ТЛТ!!!