АО Медицинский Университет Астана

А.





Астана 2014 г.

опухолей у женщин. Заболеваемость РМЖ с каждым годом неуклонно растет

на 1-2%, ежегодно в мире регистрируется более 1 млн. новых случаев. В структуре онкологической заболеваемости женщин во всем мире РМЖ стоит на 1 месте и на 2 месте по смертности от рака у женщин, занимая в 2012 г. 20,7% в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями женского населения России. Абсолютное число впервые в жизни установленного диагноза в 2012 г. в России составило 59037. Согласно прогнозу ВОЗ, увеличение народонаселения и старение человеческой популяции могут стать причиной роста онкологических заболеваний к 2020 г. до 15 млн и 10 млн смертельных исходов. В настоящее время в 80% случаев больные выявляют РМЖ самостоятельно (в основном, опухоли размером около 3 см и более), в 10% – при врачебном осмотре и только в 10% – при маммографии. Подобная статистика требует от здравоохранения принятия мер по раннему и своевременному выявлению рака молочной железы. Для решения данной задачи необходим скрининг – профилактическое обследование здоровых групп населения с целью выявления заболевания на ранней стадии. Конечная цель скрининга – сократить смертность, немедленная цель скрининга – обнаружение рака до клинического проявления.

на железе, так и в отсроченном варианте.
Общеизвестные методики одномоментной и

отсроченной реконструкции молочной железы после мастэктомии сталкиваются со сложной задачей формирования заново формы и объёма железы, создания сосково-ареолярного комплекса, субмаммарной складки. Эстетический недостаток данных операций — наличие послеоперационного рубца по всему периметру вновь восстановленной железы. Более эстетически предпочтительными выглядят варианты реконструкции после субтотальной и подкожной мастэктомий, при которых сохраняют кожу железы и сосково-ареолярный комплекс, а возникающий дефект молочной железы восстанавливают перемещенным на сосудистой ножке аутотрансплантантом — широчайшей мышцу спины или деэпителизированным абдоминальный подкожно-мышечным лоскутом с/без эндопротезом.
Противопоказания к вышеуказанным операциям — подрастание опухоли к ареоле и соску, раковая инфильтрация в клетчатке подмышечной области.

из-за распространённости опухоли или по каким-либо другим причинам, пациентке может

и должна быть предложена реконструкция молочной железы.
Реконструктивная операция позволяет решить множество проблем, возникающих после мастэктомии. В первую очередь это психологические проблемы: многие женщины отождествляют потерю груди с потерей женственности, отсюда возникают трудности социальной адоптации, проблемы в личной жизни, многие впадают в депрессию разной степени выраженности. Кроме того, наряду с чисто бытовыми неудобствами (подбор одежды, ношение наружного протеза), часто возникают физические проблемы (искривление позвоночника, боли в спине).
Современные методы реконструктивных операций позволяют создать грудь по форме и виду мало чем отличающуюся от настоящей. В развитых странах реконструкция является обязательной составной частью лечения рака молочной железы.

сразу после удаления молочной железы проводится её восстановление одним из

способов, и пациентка просыпается после операции с уже восстановленной грудью; так и отсроченная (двухмоментная, двухэтапная) реконструкция, когда женщине сначала удаляют опухоль вместе с молочной железой (мастэктомия), а восстановление груди производится позже, во время следующей операции. При этом реконструкция может быть и многоэтапной.
Следует заметить, что одновременное проведение мастэктомии и реконструкции молочной железы - непростая процедура и ее проведение возможно не во всех случаях. Иногда, особенно если предполагается послеоперационная лучевая терапия, лучше проводить реконструкцию после окончания дополнительного лечения. Женщинам с высоким артериальным давлением, а также страдающим избытком веса, сахарным диабетом или курящим, одноэтапная операция также не рекомендуется.
В настоящее время существует множество различных способов восстановления груди, однако все они имеют определенные показания.

маммопластика левой.

молочной железы:
реконструкция молочной железы с помощью искусственных материалов (экспандер, имплантант);

реконструкция молочной железы с использованием собственных тканей (тканевых лоскутов) пациента;
комбинированная реконструкция (имплантат в сочетании с тканевым лоскутом).
Основным условием для применения метода реконструкции молочной железы с помощью экспандера и/или импланта является наличие достаточного количества кожи и мышц грудной клетки (большой грудной мышцы, зубчатой мышцы) для формирования ложа для импланта. Возможность проведения такой операции во многом зависит от методики мастэктомии. С этой точки зрения, идеальным вариантом является проведение мастэктомии с максимальным сохранением кожи и мышц грудной клетки.

путём постановки на место удалённой ткани молочной железы силиконового (или

другого вида) импланта. Такой вид реконструкции возможен только у женщин с небольшим размером и невыраженным опущением груди, при чём при условии выполнения мастэктомии с сохранением избытка кожи и мышц. Такая реконструкция невозможна, если грудь большая (более 300 мл), имеется выраженный птоз, а также, если предполагается послеоперационная лучевая терапия. Иногда, особенно если имеется недостаточно кожи, вместо импланта можно одномоментно поставить экспандер, который после заживления раны и наполнения можно заменить на постоянный имплант. В случаях, когда одноэтапная операция не рекомендуется, приходится проводить реконструкцию после окончания дополнительного лечения и заживления раны. Обычно при этом приходится применять метод растяжения кожи. Для некоторых пациентов предварительное растяжение тканей для постановки импланта не требуется.

Одномоментная реконструкция имплантом

часто применяемый метод заключается в растяжении собственной кожи на месте

удаленной молочной железы экспандером с последующей установкой импланта.Тканевый экспандер, используемый для растяжения кожи и мышц груди, представляет собой силиконовый баллон, объем которого может увеличиваться за счет заполнения его изотоническим солевым раствором; заполнение осуществляется через небольшой клапанный механизм, помещенный рядом с экспандером под кожу. При установке экспандер заполняется небольшим количеством изотонического солевого раствора, полость под имплантантом дренируется, и рана зашивается послойно. Заполнение экспандера начинают через две недели после полного заживления раны с периодичностью обычно один раз в неделю, за каждый сеанс вводят до 100 мл изотонического солевого раствора. Желательно, чтобы в итоге экспандер заполнил место, примерно на 10% больше необходимого для установки импланта. Всё это время пациентка находится на амбулаторном лечении.

маммопластика правой.

и/или импланта:
техническая простота операции;
невысокий риск;
прогнозируемый визуальный результат.

Недостатки

метода реконструкции молочной железы с использованием экспандера и/или импланта:
проблемы, обусловленные присутствием инородного тела внутри организма (инфекция, образование капсульной контрактуры, неприятные ощущения, боли и т.д.);
разница в консистенции по сравнению с собственными тканями;
трудно достичь симметрии, поэтому часто требуется коррекция формы второй груди;
есть вероятность дефляции (пропотевания) и даже разрыва импланта.

комплекса) с одномоментной установкой  силиконового импланта или эндопротеза Becker.

реконструкции груди лоскутами используются сложные комплексы тканей (кожно-мышечный, кожно-жировой лоскут),

взятые из других участков тела. Такие лоскуты могут перемещаться на место удаленной груди на постоянной питающей ножке (питающие лоскут сосуды не пересекаются, а ложатся в тоннель под кожей, соединяющий донорскую и реципиентную зоны), или в свободном виде, когда питающие лоскут сосуды подсоединяются к сосудам в области груди (микрососудистая операция). Показаниями к реконструкции молочной железы с использованием собственных тканей обычно являются: необходимость протезировать грудь большого размера или грудь с выраженными явлениями птоза (опущения), а также, если качество рубца не позволяет осуществить реконструкцию молочной железы с использованием экспандера или импланта.
Донорским местом, из которого перемещаются лоскуты, обычно являются. живот, спина или ягодицы
Для реконструкции тканями живота используют TRAM-лоскут (Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous, поперечный лоскут прямой мышцы живота) или DIEP-лоскут (deep inferior epigastric perforator). Разница между ними заключается в том, что TRAM включает в себя прямую мышцу живота, а DIEP-лоскут – нет.

поворотом с живота, спины на зону будующей молочной железы) 

Кожа нижних отделов передней брюшной стенки хорошо подходит по цвету

и консистенции для восстановления молочной железы. Лоскут позволяет получить достаточный объем тканей и площадь поверхности кожи при минимальном повреждении донорской зоны. При восстановлении груди лоскутом с живота обычно улучшается вид передней брюшной стенки, особенно у полных пациенток, то есть при восстановлении груди одновременно как бы выполняеется абдоминопластика. Основной проблемой такой пересадки является обеспечение кровоснабжения TRAM или DIEP-лоскута, т.к. этот лоскут питается от одного сосуда 1,5 – 2 мм диаметра. Обычно эту проблему решают, используя лоскут на питающей ножке, но возможна также свободная пересадка, когда соединяют кровеносные сосуды лоскута с сосудами грудной области для обеспечения нормального кровоснабжения. Эта процедура требует навыков в области микрососудистой хирургии и специального оборудования. Реконструкции тканями живота противопоказана курильщицам, больным ожирением и сахарным диабетом. Недостатки этого метода: сложная, длительная (более 4-5 часов) операция, частые осложнения, особенно некрозы, возможно образование грыжи передней брюшной стенки.

анастомозов (микрореконструктивная операция, когда лоскут полностью отделяется от донорской зоны

и под микроскопом накладываются швы между сосудами лоскута и близлежащими сосудами - торакодорзальной группой, внутренней грудной). 

dorsi) и TAP-лоскут (toraсodorsal artery perforator), эти лоскуты на питающей

ножке дают довольно небольшой объём тканей, поэтому как самостоятельный метод реконструкции их можно использовать только при восстановлении небольшого размера груди, или при замещении дефекта тканей после частичного удаления груди (широкая квадрантэктомия). Чаще этот метод используют в комбинации с имплантом (для увеличения объёма тканей), особенно, если качество рубца не позволяет осуществить реконструкцию молочной железы с использованием экспандера или импланта .
Реконструкция тканями спины – достаточно простой и надёжный метод, не требует микрохирургического оборудования, но его серьёзным недостатком являются частые проблемы с донорским местом: заметный рубец и ассиметрия спины, боли в спине, длительная лимфорея.
Реконструкции тканями ягодичной области требует микрососудистой хирургии и специального оборудования, т.к. возможна только свободная пересадка лоскута.Процедура сложная и длительная, к тому же образуется видимая ассиметрия ягодичной области, поэтому этот метод применяется редко.

Льюиса, лоскутом большой ягодичной мышцы, при необходимости с одномоментной установкой

силиконового импланта.

груди необходимо восстановление ареолы и соска. Восстановление соска – небольшая

операция, которую обычно производят под местной анестезией. Восстановление ареолы может быть выполнено с помощью татуировки. Следующая процедура, которая может понадобиться – это операция на здоровой железе для создания симметричности. Например, при опущении здоровой железы желательна ее подтяжка (мастопексия), обычно её производят одновременно с восстановлением соска. Окончательный этап, как правило, производят не ранее, чем через 6 месяцев после реконструкции.
Период полного восстановления и возвращения к обычной жизни составляет около шести недель. Реконструкция не способна восстановить нормальные ощущения в груди. Большинство шрамов станут незаметными через один – два года, но никогда не исчезнут полностью.
Реконструкция молочной железы не влияет на развитие рецидива и метастазов болезни и не ухудшает её прогноз, а также, при правильном планировании, не мешает проведению химио- и лучевой терапии. Рекомендуется периодическое обследование восстановленной молочной железы.