атеросклероз

1.3.15а

обменов и образованием в интиме артерий эластического и мышечно- эластического

типов фиброзной
( или атеросклеротической) бляшки.

имеют и факторы риска , которые являются как бы пусковыми

механизмами для возникновения и прогрессирования атеросклероза.

возникновения и развития атеросклероза. Наиболее значимыми являются следующие:

к спастическим реакциям, что способствует развитию атеросклероза.

У лиц с низкой

физической активностью, как правило, наблюдается неадекватные реакции СС, дыхательной, нервной и других систем на любые внешние воздействия, в том числе на писхоэмоциональный стресс.

пищей.
Гомоцистеин циркулируя в крови подвергается внутриклеточному метаболизму с образованием цистатионина,

который в дальнейшем превращается в цистеин. Важно помнить, что кофакторами превращений являются витамины группы «B» и их дефицит приводит к повышению содержания в крови гомоцистеина.

способность к поперечной сшивке и формированию здоровой ткани. В итоге

они формируют своеобразные крупные «комки» на поверхности которых откладываются атерогенные ЛП.

важнейшим фактором риска развития атеросклероза.

стрессовым ситуациям, вызывающим нарушением нейроэндокринной регуляции жирового и белкового обмена

и вазомоторные расстройства с повреждением интимы сосудов.

из крови
Активация скавенджер-рецепторов на интиме артерий
Накопление в интиме ЛПНП».

организации в сосудах пристеночных тромбов. (чаще в аорте).

стенке на ранних стадиях развития атеросклероза рассматривается как иммунное воспаление.
в

крови и в сосудистой стенке выявляются иммунные комплексы (в их состав входят липопротеиды). Кроме того, отмечаются характерные изменения в органах иммунной системы и в стенке сосудов в зоне отложения липидов; прогрессирование заболевания на фоне лечения иммунодепрессантами.

мутационные факторы).
Изменения ваза-вазорум (гиалиноз, старческие изменения, коллагенозы, амилоидоз,стресс)

протеогликаны, Т-лимфоциты, макрофаги, «пенистые клетки».

серо-желтого цвета, различной формы (округлой, овальной, в виде полосок), размерами

от 2-3 мм, до 1-5 см, не возвышающиеся над поверхностью интимы.

над интимой.
При прогрессировании заболевания происходит рост фиброзной бляшки и

это способствует развитию стеноза артерии( на 10%; 50%;90%; и более).

2-я стадия «формирование фиброзной бляшки»

макрофаги, ГМК, Т-лимфоциты, единичные лейкоциты.

Внутри- и внеклеточные липиды.

клетки», лимфоциты, соли Ca; наркотизированный детрит

протеогликаны.
Клеточный компонент: макрофаги, «пенистые клетки», Т-лимфоциты, лейкоциты.
Сосудистый компонент: неоангиогенез с

образованием тонкостенных сосудов.

адвентиция.

ядро
Тромбоз покрышки
Кальциноз.

проявления обострения заболевания, соответствующие локализации атеросклеротической бляшки (нестабильная стенокардия, инфаркт

миокарда, ишемический инсульт и т.п.)

ткань способствует увеличению плотности бляшки и ломкости с образованием пластин.

грудной аорты, разрыв которой вызывает интенсивные жгучие боли за грудиной

с иррадиацией в шею, спину, верхнюю часть живота.
Боль усиливается при физической нагрузке и на фоне стресса, продолжается сутками, периодически то усиливаясь, то ослабевая.

трудный подъем и проблемы с повторными засыпаниями;
Потеря чувствительности половины тела;
Сильные,

часто повторяющиеся головные боли;
Изменение походки и нарушение координации;
Изменение зрения, мелькание «мушек» перед глазами, шум в ушах;
Эмоциональные изменения: раздражительность, депрессия, плаксивость и чувство тревоги;
Приливы жара и потливость лица;
Повышенная утомляемость, постоянная слабость и рассеянность;
Дрожание подбородка и конечностей;
Нарушение памяти, проблемы с краткосрочной памятью;
Появление асимметрии лица.

хромота вместе (Синдром Лериша) с быстрой утомляемостью, болью или дискомфортом

в мышцах ног при физической нагрузке – при отдыхе эта боль проходит(-//-синдром витрины).
Причиной появления боли является недостаток поступления крови в работающие мышцы через суженные артерии.

или боль в ступнях и пальцах ног
Болезненные судороги в ногах
Онемение,

слабость или тяжесть
Бледная и холодная на ощупь кожа нижних конечностей
Диабетическая стопа
Нарушение роста волос на голенях или постепенное их выпадение
Хронические язвы
Гангрена

Атеросклероз периферических артерий

аорты в большинстве случаев развивается клиническая картина синдрома хронической абдоминальной

ишемии, для которой наиболее характерны следующие симптомы:  ощущение тяжести, переполнения в желудке или боли в эпигастральной области, возникающие во время функциональной активности органов пищеварения;  метеоризм, отрыжка, снижение аппетита, чередование поносов и запоров;  прогрессирующее похудание;  функциональный систолический шум в эпигастрии.
При острой окклюзии тромбом одной из висцеральных артерий:  развивается интенсивный болевой синдром, не купирующийся спазмолитиками и наркотиками;  появляются признаки гангрены кишечника и разлитого острого перитонита.

воздуха, аритмия. В данном случае велик риск инфаркта миокарда. 
Атеросклероз почечных

артерий: жалобы на повышенное артериальное давление, головную боль и нарушение мочевыделения. Осложнения – глубокие изменения функции почек, то есть почечная недостаточность.

Атеросклероз почечных и коронарных артерий

упражнения
Отказ от курения
Уменьшение стресса (избежание конфликтов и т п)
Предупреждение СД

(контроль уровня Глю)
Поддержание нормального АД

выявлении избыточного веса настоятельно рекомендуется его снижение с помощью дозированных

физических нагрузок и низкокалорийной диеты.
Гиполипидемические ЛС (Статины – ингибиторы ГМГ-редуктазы, секвестранты (разобщители) желчных кислот, Фибраты, Никотиновая к-та и ее производные); антиагрегантная терапия; иАПФ, БАБ – для снижения активности САС и РААС; применение ферментов АО защиты.
Эфферентная терапия: энтеросорбция, гемосорбция, ЛПНП-иммуносорбция.
Хирургическое лечение: ангиопластика, стентирование, шунтирование и др.

без иррадиации, возникающие при ходьбе на расстояние более 250 м
и

проходящие в покое. Приступы сжимающих болей за грудиной при значительных нагрузках (быстрая ходьба на расстояния более 3 км) стали беспокоить около 5 лет назад, самостоятельно купировались в покое. Не обследовался и не лечился. Два месяца назад стали беспокоить нечастые перебои в работе сердца, в связи с чем эпизодически принимал пропранолол 40 мг с хорошим эффектом. Боли за грудиной стали возникать 3-5 раз в день при значительно меньших нагрузках, чем ранее.
Госпитализирован после очередного болевого эпизода, сопровождавшегося развитием общей слабости.
Аллергологический анамнез без особенностей. Наследственность: мать умерла от рака желудка в возрасте 72 лет. Вредные привычки: курит 10 сигарет в сутки на протяжении 28 лет.
При осмотре: состояние средней тяжести. Конституция гиперстеническая. Кожные покровы чистые, нормальной окраски. Отеков нет. ЧД 18 в минуту, дыхание с жестким оттенком, хрипов нет. Границы сердца: левая — по левой среднеключичной линии, правая— по правому краю грудины, верхняя — по нижнему краю III ребра. Тоны сердца несколько приглушены, шумов нет. Ритм правильный. ЧСС — 76 уд/мин. АД — 130/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах, печень по краю реберной дуги. Селезенка, почки не пальпируются.

уд./мин (средняя 68 уд в мин), ЧСС ночью 45–68 уд

в мин (средняя 53 уд в мин). Желудочковая экстрасистолия — всего 130, в том числе 3 эпизода по типу тригеминии; наджелудочковая экстрасистолия — всего 340. Анализ ST-T: депрессия сегмента ST до 0,2 мВ в левых грудных отведениях, что сопровождалось отметкой о болях в дневнике пациента.

основании: - анамнеза и жалоб: боли за грудиной сначала были при

быстрой ходьбе>3км, а потом до 250м 3-5 р./день и проходили в покое, хороший эффект от приёма пропранолола (неселективного бета-ар) - ХМ-ЭКГ: депрессия сегмента ST в левых грудных отведениях, что сопровождалось болью На ЭКГ: ритм синусовый, правильный, ЧСС 60 уд/мин., депрессия ST I, aVL, V3-V6

Сформулируйте предварительный диагноз

с иррадиацией в лопатку, левую руку, нижнюю челюсть, не купируется

приёмом нитроглицерина), стенокардия (острая интенсивная боль за грудиной, с иррадиацией в лопатку, левую руку, нижнюю челюсть, купируется нитроглицерином, проходит в течение 1-3 мин.), расслоение аорты (жгучая боль за грудиной, в спине, сопровождается шоком), перикардит (тупая постоянная боль без иррадиации),
- заболеваниях опорно-двигательного аппарата: остеохондроз грудного отдела, межреберная невралгия, синдром Трейтца, воспаление хрящевых концов рёбер,
- заболевания верхних отделов ЖКТ: ГЭРБ, ЯБЖ, ЯБДЖ
- неврозы,
- опоясывающий лишая (сыпь по ходу межреберных нервов)

Проведите дифференциальную диагностику.

исследования: ОАК (лейкоциты, СОЭ), РГ органов грудной клетки (выявление кардиомегалии, застойных

явлений в лёгких, кальциноза, удлинение и расширения аорты), ЭХО-КГ, ХМ-ЭКГ, пробы с физической нагрузкой (тредмил/велоэргометрия) для определения ФК и толерантности к физической нагрузке, липидограмма, КАГ.

ро постоянно, клопидогрель 1х100 мг постоянно, омепразол 1х20 мг;  - приём

нитроглицерина 0,4 мг внутрь по требованию, - β-блокаторы для уменьшения потребности миокарда в О2 за счёт сокращения длительности систолы: метопролол 1х2,5 мг в/в (???, у него ЧСС на нижней границе нормы) - статины (всем с ИБС независимо от уровня холестерина): аторвастатин 1х20 мг внутрь, - иАПФ для предупреждения ремоделирования сердца и АГ: периндоприл 1х4 мг внутрь

Какие варианты лечения можно провести больному?