Атрезия наружного слухового прохода и микротия : междисциплинарный подход

К.С
РНИМУ им. Н.И Пирогова, СНК оториноларингологии ПФ, СНК челюстно-лицевой хирургии

СФ

привесок
2) Наружное ухо:
- Аномалии развития ушной раковины: мИкротия, анотия;

мАкротия
- Неправильное положение ушной раковины (чаще всего – лопоухость)
- Аномалии развития наружного слухового прохода (атрезия/стеноз)
3) Среднее ухо:
- Аномалии развития слуховых косточек
4) Внутреннее ухо:
- Аномалии развития лабиринта

в организме.
Микротия — недоразвитие ушной раковины
Анотия - отсутствие ушной раковины

Часто

встречается комбинация нарушений развития уха в виде атрезии наружного слухового прохода, аномалий развития среднего уха и недоразвития ушной раковины

что играет большую роль в формировании речи ребёнка и его

психосоматическогого развития в целом, при двусторонней патологии ведёт к инвалидности.

Эстетические проблемы

ухо
Популяционная частота аномалий развития уха составляет 3,5:1000 новорожденных (1 на

7-15 тыс.), атрезия наружного слухового прохода – 1 на 10-15 тыс.
Чаще страдают дети мужского пола
Чаще встречается правосторонняя локализация
Большинство случаев пороков развития уха спорадические, однако около 15% носят наследственный характер.

характерное лицо, поскольку главным признаком является мандибулофациальный дизостоз, микрогнатия, макроглоссия

Порок развития уха заключается в деформации ушной раковины, отсутствии костного отдела наружного слухового прохода, недоразвитии барабанной полости и слуховых косточек.
Имеются также прочие нарушения развития (расщелины неба и т.д.)

нижней челюсти
Гипоплазия скуловой кости
Аплазия ветви нижней челюсти и ВНЧС
Нарушение размеров

и положения глазницы
Гипоплазия, аплазия ушной раковины, атрезия слухового прохода, поражение лицевого нерва
Гипоплазия мимических мышц; макростомия; предушные придатки и свищи и прочие аномалии развития челюстно- лицевой области, а также аномалии мочевыделительной системы и желудочно-кишечного тракта.

прохода. Слуховой проход отсутствует. Второе ухо обычное, других пороков не

отмечается.
При аудиологическом исследовании определяется кондуктивная тугоухость
При рентгенологическом исследовании отмечаются строение сосцевидного отростка спонгиозного типа, отсутствие наружного слухового прохода, щелевидная барабанная полость, как правило, отсутствие слуховых косточек. Внутренний слуховой проход не изменен.

I степень — гипоплазия ушной раковины (отдельные элементы ушной раковины

неузнаваемы).
II степень — деформации ушной раковины различной степени (часть элементов ушной раковины не дифференцируется).
III степень — ушные раковины в виде маленького рудимента.
IV степень — отсутствие ушной раковины.

Начиная со II степени, микротия сопровождаются аномалией развития наружного слухового прохода.

раковины (акустическая импедансометрия, ОАЭ, КСВП). Чаще всего микротия сопровождается кондуктивной

тугоухостью 3 степени.
Компьютерная томография височной кости (оценка возможностей реконструкции структур наружного, среднего и внутреннего уха, перспективы улучшения слуха, оценка операционного риска)

УШНОЙ РАКОВИНЫ

4)КОРРЕКЦИЯ СОПУТСТВУЮЩИХ ПАТОЛОГИЙ ЛИЦЕВОГО ОТДЕЛА ЧЕРЕПА

ЛЕТ

3)ВЫПОЛНЕНИЕ АУРИКУЛОПЛАСТИКИ НА 2-М ЭТАПЕ, ВМЕСТЕ С ОТВЕДЕНИЕМ УШНОЙ РАКОВИНЫ

4)ВОЗМОЖНОСТЬ

ТАМПОНИРОВАНИЯ СЛУХОВОГО ПРОХОДА НЕСКОЛЬКО РАЗ В НЕДЕЛЮ В ТЕЧЕНИЕ 2-МЕСЯЦЕВ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

БАРАБАННОЙ ПОЛОСТИ
УДАЛЕНИЕ АТРЕТИЧЕСКОЙ ПЛАСТИНКИ
ФОРМИРОВАНИЕ КОСТНОГО КАНАЛА НАРУЖНОГО СЛУХОВОГО

ПРОХОДА

ПОЛНОЕ ПОКРЫТИЕ УЧАСТКОВ СОЗДАННОЙ ТРЕПАНАЦИОННОЙ ПОЛОСТИ КОЖНЫМИ ЛОСКУТАМИ

В СЛУЧАЕ НАЛИЧИЯ ОГРАНИЧЕНИЯ ПОДВИЖНОСТИ СЛУХОВЫХ КОСТОЧЕК, ПОКАЗАНА ОССИКУЛОПЛАСТИКА ЧАСТИЧНЫМ ИЛИ ПОЛНЫМ ТИТАНОВЫМ ПРОТЕЗОМ.

некоторых случаях.

Главным недостатком доступа является создание дефекта большего, чем кожный

лоскут, длительный период заживления полости и наличие мастоидальной полости, которая требует длительного периода заживления

2)ПЕРЕДНИЙ ДОСТУП: При этой технике создание трепанационной полости борами начинают в области предполагаемой проекции наружного слухового прохода отступя от височно-нижнечелюстного сустава и ниже средней черепной ямки.

Применение данного подхода уменьшает риск травмы лицевого нерва

3)ВОСХОДЯЩИЙ ДОСТУП:

Вначале находят лицевой нерв у его выхода из шило-сосцевидного отверстия. Затем под операционным микроскопом наружная стенка фаллопиева канала постепенно снимается снизу вверх, пока не остается последний самый глубокий тоненький костный слой.

Придерживаясь в сосцевидном отростке направления кпереди от канала лицевого нерва, можно постепенно достичь барабанной полости без травмы наружного полукружного канальца.

трубы-спереди

2)до гипотимпанума-книзу

3)до вертикальной порции канала лицевого нерва-кзади

Латеральную часть наружного

слухового прохода необходимо расширять кверху до твердой мозговой оболочки средней черепной ямки и до височно-нижнечелюстного сустава спереди.

наблюдается в 33% случаев и требует проведения оссикулопластики.

головкой стремени и фрагментом аутофасции (неотимпанальная мембрана).

Дистальную часть протеза отграничивали

от неотимпанальной мембраны аутохрящевой пластинкой, взятой из ушной раковины, для профилактики прободения.

2)ГИПОПЛАЗИЯ СТРЕМЕНИ ИЛИ ЕГО ОТСУТСТВИЕ:

Оссикулопластика полным титановым протезом

Ножка протеза устанавливается на подножной пластинке, а головка под фрагментом неотимпанальной мембраны.

Головка протеза отграничивается от фрагментом аутохряща, взятым из ушной раковины.

1)СЛИЯНИЕ МОЛОТОЧКА И НАКОВАЛЬНИ В ЭПИТИМПАНУМЕ:

атретической пластинки. Обратите внимание на отсутствие рукоятки молоточка и сросшиеся

наковальню и молоточек.

б - Частичный оссикулярный протез установлен под фасцией височной мышцы у пациента с отсутствием наковальне-стременного сочленения. Наковальня и молоточек удалены.

между ним и слуховыми косточками оставался зазор не менее 1

мм и воспринимающее костное ложе для неотимпанальной мембраны.

Кроме того, у больных в сформированном костном кольце тонким алмазным бором создается несколько отверстий для фиксации неотимпанальной мембраны и предупреждения ее латерализации.

помещается на сестринский стол для дегидратации.

Перед укладкой фасции анестезиологу следует

уменьшить дыхательный объем на 25%, что предотвратит латерализацию лоскута.

Фасция обрезается до размера 1,5 см в диаметре и накладывается на цепь слуховых косточек.

Края фасции выворачиваются в наружный слуховой проход по 1-2 мм по всему диаметру.

слуховой проход на 1-2 мм по всему диаметру.

Обратите внимание

— слуховые косточки просвечиваются сквозь фасцию.

дюйма берется с внутренней поверхности плеча.

Истонченный полюс лоскута укладывается

вдоль границы фасции использованной для тимпанопластики, более толстый подшивается к вновь сформированному костному слуховому проходу.

ОЖИДАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ: 1)размер лоскута 4 х 5 см

2)разрез лоскута ориентирован кпереди, что предохраняет от инвазии эпидермиса в ячейки сосцевидного отростка

3)отсутствие складок и зон разрыва

4)лоскут должен разместиться так, чтобы края находились по периферии фасции височной мышцы, а сам фасциальный трансплантат был покрыт ороговевающим эпителием

укладывается так, чтобы фасция височной мышцы была им полностью покрыта.

б - Расщепленный тонкий кожный лоскут покрывает фасцию височной мышцы. Обратите внимание на выравнивание краев лоскута спереди.

при продолжительности операции более 15 часов; 28,5%)

-Продолжительность аноксии лоскута(наибольший риск

потери наблюдался при продолжительности аноксии более 180 минут; 12,12%)

-Наличие сахарного диабета(при интраоперационной инфузии инсулина, риск потери лоскута составлял 33,33%)

Кроме того, отмечается повышение риска потери лоскута при наличии в анамнезе лучевой терапии, а также нерациональной послеоперационной седании и неадекватной антитромботической терапии.

отдела. Тампон пропитываются раствором Na и карбоксиметилцеллюлозы.

Пациента отпускают домой

на следующий день после вмешательства и приглашают через 9-10 дней для снятия швов и удаления тампонов из слухового прохода.

При перевязках на заушный разрез укладываются шарики, пропитанные раствором антибиотика, шарик в области чаши ушной раковины меняется ежедневно. Кроме того, необходима повторная тампонада слухового прохода несколько раз в неделю

Допустимо назначение пациенту комбинированных ушных капель (ГК+АБ) дважды в день на 1 неделю, а также избегать попадания воды в слуховой проход. Слуховой проход остается открытым.

Второй послеоперационный визит назначается через месяц, производится туалет наружного слухового прохода.

послеоперационном периоде в результате воспалительного процесса(2,2%)

3) Повторный стеноз в течение

1-3 лет в связи с чрезмерным образованием грануляционной ткани(13,3%)

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Функционально значимое улучшение показателей костной и воздушной проводимости, а также КВИ как в ближайшем(9-12 суток), так и в отдаленном(2-3 года) периодах отмечается в 82,2% случаев.

структур среднего уха

6)Потеря лоскута

7)Присоединение инфекции

8)Нейросенсорная тугоухость(ятрогения)

уха с помощью эктопротезирования на краниальных остеоинтегрируемых имплантах (КОИ) приводит

к эстетически более удовлетворительному результату, чем применение аутогенной реконструкции.

Кроме того, в случаях онкологической потери органа, данный метод является единственным возможным способом эстетической коррекции.

с использованием хрящей трех ребер пациента по Танзеру-Бренту и его

модификации.

Однако,проведение этой операции обычно рекомендуется с возраста 9-10 лет перед всеми другими методами реконструкции, в том числе и формирования слухового прохода у больных с двусторонней микротией, что значительно отодвигает сроки функциональной
реабилитации пациента.

ВАЖНЕЙШИЕ НЕДОСТАТКИ: 1)расплавления хрящевого каркаса

2)потеря отдельных элементов контура ушной раковины

Кроме того, возможными затруднениями являются также пневмоторакс при резекции реберных хрящей, длительность и многоэтапность операций.

АУРИКУЛОПЛАСТИКА АУТОХРЯЩАМИ

прошлых оперативных вмешательств

3)Личный выбор пациента

и височной линией) выполняли иссечение подкожной жировой клетчатки и отсепаровку

надкостницы для создания протезного ложа.

В указанные участки височной кости устанавливали перкутанные краниальные титановые импланты с глубиной погружения 4,5 мм вместе с формирователями высотой 5 мм.

Кожа вокруг имплантов вместе с надкостницей прошивалась П-образными швами.

ушной раковины.

отливка гипсовой модели репродукции ушной раковины;

2) изготовление воскового аналога будущего

протеза с использованием 3D-прототипирования

3) замена восковой модели протеза силиконовым протезом внутреннего окрашивания

ложе.

При этом учитываются симметричность расположения завитка раковины, мочки, а

вертикальные и горизонтальные перемещения позволяют установить восковую модель в правильное положение.

Правильно подобранные цвет и оттенок силиконового протеза наряду с его адекватной ретенцией являются важнейшими факторами повышения качества жизни пациента.

УСТАНОВКА ЭКТОПРОТЕЗА

хорошего долгосрочного результата лечения.

Снизить частоту воспалительных реакций со стороны

окружающих импланты мягких тканей позволяет создание тонкого подкожного слоя в периимплантной области в ходе операции и тщательная гигиена в послеоперационном периоде.

осуществляться комплексно и поэтапно для достижения стойких функциональных и эстетических

результатов

2)На сегодняшний день устранение атрезии НСП трансмастоидальным доступом с последующей меатотимпанопластикой и возможной оссикулопластикой дает хорошие морфологические и функциональные результаты

3)Эктопротезирование является ведущим методом эстетической реабилитации пациентов с врожденной микроотией

Оториноларингология. Национальное руководство.
Богомильский М.Р. Чистякова В.Р. Детская оториноларингология Учебник