БОУ Омской области Медицинский колледж ЦК Лечебное дело ПМ. 01

Раздел 4. Диагностика внутренних болезней

 Тема: «ИБС. Стенокардия.

Инфаркт миокарда».
 
  Преподаватель: Аникушкина Л. А.

относительным нарушением кровоснабжения миокарда, вследствие поражения коронарных артерий.

алкоголем
гиподинамия
частые стрессы

факторы риска ИБС
Гипертония
Дислипидемия

за ним англичанин Хеберден (Heberden) дали описание внезапной смерти людей,

последовавшей вслед за болями в грудной области. Хеберден назвал данные проявления грудной жабой.

William Heberden 1710-1801

несоответствии между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой коронарным

кровотоком, проявляющаяся чаще всего болевым синдромом в области сердца или за грудиной.

значительной
физической

нагрузке
2 ФК – приступ при ходьбе более 200 м
3 ФК – приступ при ходьбе 100 – 200 м
4 ФК – приступ при ходьбе до 100 м и в
покое

впервые возникшая стенокардия
2. прогрессирующая

стенокардия
3. спонтанная стенокардия
4. постинфарктная стенокардия

бляшка
2) спазм коронарных
артерий
3) тромбоз коронарных

артерий

геометрии атеросклеротической бляшки является пристеночный тромбоз

проявляющаяся в возникновении ангинозных болевых эпизодов и ограничением обычной физической

активности
прогрессирующая стенокардия (увеличение частоты, продолжительности ангинозных эпизодов, снижение толерантности к физической нагрузке, увеличение разовой и суточной дозы нитратов)
вариантная стенокардия
постинфарктная стенокардия

триглицериды, глюкоза).
Инструментальная диагностика:
ЭКГ;
рентгенография органов грудной клетки;
ЭхоКГ;
проба с физической нагрузкой (велоэргометрия,

тредмил, ЧПЭС, проба Мастера);
суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру;
коронарная ангиография (КАГ).

средства

1846 году итальянским химиком А. Sobrero, занимавшимся созданием новых взрывчатых

веществ

"Когда я думаю обо всех жертвах, убитых нитроглицерином, и тех ужасных разрушениях, которые он вызвал и которые еще произойдут, я почти стыжусь, что стал его первооткрывателем"

Асканио Собреро (1812-1888)

кровотока с образованием очага некроза в ткани миокарда, сопровождающаяся характерной

клинической картиной, ЭКГ изменениями и динамикой кардиомаркеров.

История
О возможности кардиальной смерти развития из-за

окклюзии коронарных артерий говорили довольно много, но лишь В.П. Образцов и Н.Д. Стражеско подвели итог всем этим дискуссиям, сообщив о симптоматологии и диагностике тромбоза венечных артерий сердца, как причины инфаркта миокарда.

Николай Дмитриевич Стражеско
(1876-1952 )

Василий Парменович Образцов
(1851 - 1921)

разрыв атеросклеротической бляшки в коронарной артерии с последующим образованием тромба

и усилением тенденции к коронароспазму.

геометрии атеросклеротической бляшки является пристеночный тромбоз

и межжелудочковой перегородки

2. По течению заболевания:
первичный ИМ
повторный ИМ
рецидивирующий ИМ
3. По локализации

очага:
передний ИМ, боковой ИМ, ИМ задней стенки ЛЖ
ИМ межжелудочковой перегородки, ИМ правого желудочка. ИМ предсердий.

подъема сегмента ST;
ИМ с патологическим зубцом Q;
ИМ без патологического зубца

Q.
5. По стадии заболевания
острейший период (первые 4-6 часов);
острый период (до 3 суток от начала заболевания);
подострый период (формирование рубца 14-20 суток с момента заболевания);
постинфарктный период (полное рубцевание 14-30 суток от начала болезни).

сегмент
Латеральный сегмент
Задний сегмент
Нижний сегмент
Первые 3 сегмента составляют

переднюю стенку, а последние 3 - заднюю стенку. Латеральный сегмент, таким образом, может быть вовлечен в инфаркт передней стенки, а также инфаркт задней стенки.

нитроглицерином

иррадиация боли в левую руку, плечо, в шею, нижнюю

челюсть

ИМ, но,

у большинства пациентов имеют место признаки активации вегетативной

нервной системы (бледность, холодный пот), а также гипотония или низкое пульсовое давление.

пациентов

Могут выявляться неравномерность пульса, брадикардия или тахикардия, III тон

сердца, хрипы в нижних отделах.

по типу патологии ЖКТ с болями в подложечной области, в

животе, с тошнотой, рвотой. Чаще всего гастралгическая форма (абдоминальная) инфаркта миокарда встречается при инфаркте задней стенки левого желудочка. В целом вариант редкий. ЭКГ отведения II, III, AVL.
2. Астматическая форма: начинается с сердечной астмы и провоцирует отек легких как исход. Боли могут отсутствовать. Астматическая форма встречается чаще у пожилых людей с кардиосклерозом или при повторном инфаркте, или при очень обширных инфарктах.
3. Церебральная на первом плане симптомы нарушения мозгового кровообращения по типу инсульта с потерей сознания, встречается чаще у пожилых людей с атеросклерозом сосудов головного мозга.
4. Безболевая форма иногда является случайной находкой при диспансеризации. Из клинических проявлений: вдруг стало “дурно”, возникла резкая слабость, липкий пот, затем все, кроме слабости, проходит. Такая ситуация характерна для инфаркта в пожилом возрасте, может быть при сахарном диабете.
5. Аритмическая форма: главный признак пароксизмальная тахикардия, болевой синдром может отсутствовать.
6. Периферическая

сердца
перикардит

опасны все желудочковые артерии (желудочковая форма пароксизмальной тахикардии, политропные желудочковые

экстрасистолии и т.д.) Это может привести к фибрилляции желудочков (клиническая смерть), к остановке сердца. При этом необходимы срочные реабилитационные мероприятия, фибрилляция желудочков может произойти и в прединфарктный период. Нарушения атриовентрикулярной проводимости: например, по типу истинной электро-механической диссоциации. Чаще возникает при передне- и заднеперегородочных формах инфаркта миокарда.
3.Острая левожелудочковая недостаточность: отек легких, сердечная астма.
4.Кардиогенный шок:
а) Рефлекторный - происходит падение АД, больной вялый, заторможенный, кожа с сероватым оттенком, холодный профузный пот. Причина - болевое раздражение.
б) Аритмический - на фоне нарушения ритма.
в) Истинный - самый неблагоприятный, летальность при нем достигает 9О%.
В основе истинного кардиогенного шока лежит резкое нарушение сократительной способности миокарда при обширных его повреждениях, что приводит к резкому уменьшению сердечногог выброса, минутный объем падает до 2,5 л/мин. Чтобы сдержать падение АД, компенсаторно происходит спазм периферических сосудов, однако он недочтаточен для поддержания микроциркуляции и нормального уровня АД. Резко замедляется кровоток на периферии, образуеются микротромбы (при инфаркте миокарда повышена свертываемость + замедленный кровоток). Следствием микротромбообразования является капилляростаз, появляются открытые артериовенозные шунты, начинают страдать обменные процессы, происходит накопление в крови и в тканях недоокисленных продуктов, которые резко увеличивают проницаемость капилляров. Начинается пропотевание жидкой части плазмы крови вследствие тканевого ацидоза. Это приводит к уменьшению ОЦК, уменьшается венозный возврат к сердцу, минутный объем падает еще больше - замыкается порочный круг. В крови наблюдается ацидоз, который еще больше ухудшает работу сердца.
Клиника истинного шока: Слабость, заторможенность - практически ступор. АД падает до 8О мм рт.ст. и ниже, но не всегда так четко. Пульсовое давление обязательно меньше 25 мм рт.ст. Кожа холодная, землисто-серая, иногда пятнистая, влажная вследствие капилляростаза. Пульс нитевидный, часто аритмичный. Резко падает диурез, вплоть до анурии.
.

крови
маркеры некроза: тропонины, миоглобин, КФК;
холестерин;
глюкоза;
МНО.

Рентгенография органов грудной клетки
Коронарная ангиография

в первые часы ЭКГ часто не поддается однозначной интерпретации, и

даже при несомненном ИМ на ЭКГ может не быть классических признаков подъема сегмента ST и появления патологического зубца Q.
Для выявления угрожающих жизни аритмий необходимо как можно раньше начинать мониторирование ЭКГ у всех больных.