Бронхиальная астма

кашля, затрудненного дыхания и свистящих хрипов в легких, боли в

грудной клетке
Болеет длительно, с детского возраста, когда неоднократно переносила острые бронхиты и пневмонии
Приступы одышки появились с 14-летнего возраста, с этого же возраста стоит на диспансерном учете

провоцируются различными химическими запахами, при цветении растений, нередко возникают без

видимой причины
Приступы купируются ингаляциями сальбутамола, приемом теофиллина

легких
Кардиальная астма
Истерический невроз
Рецидивирующая тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии

нагрузкой, при аускультации сердца мелодия сердца обычная
Повышения температуры тела нет,

отделения гнойной мокроты при кашле нет
Пероральными противозачаточными препаратами не пользуется
Приступы не провоцируются нервно-психическими факторами
Нет системных проявлений (артриты, поражения кожи)

дыхания участвуют вспомогательные мышцы
На расстоянии слышатся дистанционные сухие свистящие хрипы
Над

поверхностью легких - перкуторный тон с коробочным оттенком
При аускультации - на фоне ослабленного везикулярного дыхания с удлиненным выдохом выслушивается масса рассеянных сухих хрипов

3-7%
За последние годы заболеваемость БА в Украине увеличилась в среднем

на 34% и составляет 405 на 100000 населения, а летальность - 3,8 на 100000 населения
Всего в Украине - 205000 больных БА (0,4% населения)

преимущественно аллергической природы, который ведет к их гиперреактивности, лабильной обструкции

и появлению респираторных симптомов (пароксизмы одышки или удушья, вплоть до астматического статуса, свистящего дыхания и кашля)

хроническое персистирующее воспаление дыхательных путей, преимущественно бронхов, с участием тучных

клеток, эозинофилов, Т-лимфоцитов, фибробластов, эпителиальных, эндотелиальных и других клеточных элементов, развивающихся обычно на фоне атопического синдрома и в связи с наследственной предрасположенностью к астме и приводящее к гиперреактивности бронхов, которая, провоцируемая различными факторами, именуемыми “триггерами”, вызывает острый генерализованный бронхоспазм, подострый отек слизистой бронхов, хроническое формирование слизистых пробок и необратимую перестройку бронхиальной стенки, что клинически проявляется экспираторным диспноэ разной степени выраженности - от дыхательного дикомфорта до приступа удушья, а функционально - генерализованной бронхиальной обструкцией, как правило, обратимой спонтанно или под воздействием лечения бронходилалаторами или противовоспалительными средствами”

и библиотечная пыль, перо подушки/
*Дермальные /волос человека, шерсть животных/

*Пищевые
*Пыльцевые
*Плесневые дрожжевые грибы (Aspergillus, Candida, Penicillinum)
Фармакологические раздражители:
*Аспирин и другие нестероидные противовоспалительные
средства
*β-адреноблокаторы /пропранолол/
*Сульфаниламиды
*Красители /тартразин/

среды /климатические условия,
способствующие концентрации в атмосфере загрязнителей

и
антигенов - озон, окислы азота, двуокись серы/
Производственные отходы:
*Соли тяжелых металлов /платина, хром, никель и др./
*Химические вещества и полимеры
*Древесная и растительная пыль
*Биологические ферменты /моющие детергенты и ферменты
поджелудочной железы/
Бактериальные инфекции /???/
Вирусы /респираторно-синтициальный вирус, вирусы гриппа и парагриппа/
Физическая нагрузка
Эмоциональные факторы

РСВ, риновирусы
Холодный воздух
Эмоции
Раздражающие вещества (парфюмерия, сигаретный дым)
Генетические факторы
Атмосферные поллютанты (озон,

оксид серы и др.)

Лекарства (НПВП, бета-блокаторы

иммунозависимого обратимого воспаления
Резкая гиперсекреция слизизстого секрета железами СО бронхов

бронхов до мелких субсегментарных/ густой, вязкой, слизистой или слизисто-гнойной /при

наличии вторичной инфекции/ мокротой, источником которой является гиперсекреция желез слизистой и ослизнение выстилающего эпителия;
2.Дискинезия дыхательных путей, проявляющаяся как в виде спастического сокращения, так и паралитического расширения бронхов;
3.Острое эмфизематозное вздутие легких;
4.Нарушение проницаемости аэрогистогематического барьера, включающее расширение и полнокровие всей сосудистой системы бронхов, отек слизистой оболочки, резкое набухание базальной мембраны с диффузной эозинофильной инфильтрацией всех слоев бронхиальной стенки.

/МКБ 1О-го

пересмотра/ J45 Астма J45.0 Преимущественно аллергическая астма /Аллергическая, атопическая, внешняя аллергическая астма, сенная лихорадка с астмой/ J45.1 Неаллергическая астма /Идиосинкразийная астма, внутренняя неаллергическая астма/ J45.8 Смешанная астма J45.9 Астма, неуточненная

БА 1.Биологические дефекты у практически здоровых людей 2.Состояние предастмы 3.Клинически

сформировавшаяся БА II. Формы БА /в формулировку клинического диагноза не включаются/: 1.иммунологическая форма 2.неиммунологическая форма III. Клинико-патогенетические варианты БА: 1.атопический /с указанием аллергизирующего аллергена или аллергенов/ 2.инфекционно-зависимый /с указанием инфекционных агентов/ 3.аутоиммунный 4.гормональный /с указанием эндокринного органа, функция которого изменена, и характера дисгормональных изменений/ 5.нервно-психический 6.выраженный адренергический дисбаланс 7.первично измененная реактивность бронхов, которая формируется без участия измененных реакций иммунной, эндокринной и нервной систем, может проявляться под влиянием физических, химических, механических ирритантов и инфекционных агентов /удушье при физической нагрузке, воздействии холода, медикаментов, в том числе аспирина и т.д./

течения БА: 1.легкое течение 2.течение средней тяжести 3.тяжелое течение V.Фазы течения

БА: 1.обострение 2.затухающее обострение 3.ремиссия VI. Осложнения: 1.легочные /эмфизема легких, легочная недостаточность, ателектаз, пневмоторакс/ 2.внелегочные /миокардиодистрофия, легочное сердце, сердечная недостаточность и т.д./

Клиническая симптоматика до начала лечения Первая /интермиттирующая БА/ *Кратковременные симптомы возникают эпизодически, менее 1 раза в неделю *Ночные приступы удушья возникают реже 2 раз в месяц *В период между обострениями симптомы отсутствуют *ПСВ > 80% от прогнозируемого значения. Разброс показателей - до 20%. Персистирующая астма Вторая /легкое персистирующее течение/ *Обострения чаще 2 раз в неделю *Обострения вызывают нарушения активности и сна *Ночные приступы чаще 2 раз в месяц *ПСВ = 60-80% от прогнозируемого значения Третья /среднетяжелая БА/ *Ежедневные симптомы. Обострения могут приводить к ограничению физической нагрузки и сна *Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю *Ежедневный прием β2-агонистов короткого действия *ПСВ или ОФВ1 - 60-80% от должных. Суточный разброс показателей - 30%. Четвертая /тяжелая форма БА/ *Частые обострения *Постоянное наличие симптомов *Частые ночные приступы астмы *Резкое ограничение физической нагрузки *ПСВ < 60% от прогнозируемого значения. Разброс показателей - 30%

легких 2 ст. ДН 2 ст.
Бронхиальная астма, средне-тяжелое персистирующее течение,

сегментарный пневмосклероз, эмфизема легких 2 ст. ДН 2 ст.
Бронхиальная астма, легкое персистирующее течение, ДН0
Бронхиальная астма, интермитирующее течение, ДН0

дыхания
Наличие БА у кровных родственников
Наличие полипоза носа, вазомоторного ринита, признаков

респираторной, пищевой или лекарственной аллергии
Обратимые обструктивные нарушения функции внешнего дыхания /более чем на 25% от исходных после применения адреномиметиков/
Эозинофилия крови
Наличие в мокроте эозинофилов, спиралей Куршмана и кристаллов Шарко-Лейдена

легочной артерии
Узелковый периартериит
Карциноидные опухоли
Истерия

ХОБ

БА *Аллергия Не характерна Характерна *Кашель Постоянный, Преимущественно разной интенсивности приступообразный *Одышка Постоянная, Приступы экспираторной одышки без резких колебаний *Суточные изменения ОФВ1 Менее 10% Более 10% *Обратимость бронхиальной обструкции Не характерно Характерно *Эозинофилия крови и мокроты Не характерно Характерно

следствие неправильного лечения БА
Эмфизема легких
Спонтанный пневмоторакс
Легочное сердце

/стадия резистентности к

симпатомиметикам/
2 стадия - стадия “немого легкого”
3 стадия - гиперкапническая астматическая кома

в бронхиальном дереве/;
Купирование приступа бронхиальной астмы
/ликвидация бронхоспазма/;
Лечение астматического

статуса
Поддерживающее лечение в фазе неустойчивой ремиссии

больного в безаллергенную палату

от тяжести течения):
- Ингаляционные (ингакорт, бекотид, будезонид)
- Системные (преднизолон, метилпреднизолон,

триамцинолон, дексаметазон)
Стабилизаторы тучных клеток (интал, дитэк тайлед)
Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст)
Цитостатики (метотрексат, циклоспорин)

астматической реакции
Стабилизация лизосомальных мембран
Антигистаминные эффекты
Уменьшение отека слизистой бронхов
Повышение активности эндогенных

катехоламинов
Повышение чувствительности β-адренорецепторов бронхов к бронхорасширяющим эффектам адреномиметиков

области груди, живота, шейного отдела позвоночника, акне, гирсутизм, багрово-фиолетовые стрии

на коже, атрофия мышц)
Остеопороз, в том числе позвоночника /возможны переломы позвоночника/
Ульцерогенный эффект /появление или обострение пептических язв желудка или 12 п.к./
Гипергликемия /развитие стероидного сахарного диабета/
Артериальная гипертензия
Появление отеков вследствие задержки натрия и воды
Активизация туберкулезного процесса
Психозы, эмоциональная лабильность
Задняя субкапсулярная катаракта
Угнетение функции надпочечников

действия (сальбутамол, фенотерол, тербуталин)
М-холиноблокаторы (ипратропиума бромид - атровент)
Комбинированные бронхолитики (беродуал,

комбивент)
Теофиллины короткого действия (теофиллин, аминофиллин)
Теофиллины пролонгированного действия (теопэк, теодур, теотард, эуфилонг)

УФО и лазерное облучение крови/;
Физиотерапевтические методы;
Массаж грудной клетки /различные виды/;
Дыхательная

гимнастика;
Спелеотерапия

бета2-агонистов короткого действия по требованию
Нормальная активность, в том числе физическая
Суточная

вариабельность ПСВ и ОФВ1 меньше 20%
Близкие к норме показатели ПСВ и ОФВ1
Минимум (отсутствие) побочных эффектов лечения

β2-стимуляторы короткого действия /беротек/ “по требованию”, но не более 3

раз в неделю
Ингаляционные β2-стимуляторы короткого действия или кромолин /интал/ перед физической нагрузкой или предстоящим воздействием антигена
2 ступень (легкое персистирующее течение) - ингаляционные противовоспалительные средства ежедневно:
Ингаляционные кортикостероиды /ингакорт/ по 200-500 мкг или недокримил
Ингаляционные β2-стимуляторы короткого действия “по требованию”, но не чаще 3-4 раз в днеь
При необходимости: увеличение дозы ингаляционного кортикостероида до 400-750 мкг, а при отсутствии эффекта - переход на третью ступень

терапия:
Ингаляционный кортикостероид (Ингакорт) ежедневно по 800-1000 мкг
Теофиллины пролонгированного действия (теопек,

эуфилонг)
Пероральные β2-стимуляторы длительного действия при частых ночных приступах /Спиропент/
Ингаляционные холинолитики /Атровент/
Ингаляционные β2-стимуляторы короткого действия “по требованию”, но не чаще 3-4 раз в день
4 ступень (тяжелое персистирующее течение) - все препараты 3-й ступени, а также:
*Кортикостероиды перорально /через день или 1 раз в день/

/в виде дозированных аэрозолей/ избирательно стимулируют β2-адренорецепторы бронхов, что сопровождается

расслаблением гладкомышечной мускулатуры бронхов и бронходилатирующим эффектом.
* Алупент /астмопент, орципреналин/ - действие начинается через 1-2 минуту после ингаляции /1-2 глубоких вдоха/, приступ купируется через 15-20 минут, продолжительность действия - 3 часа. В течение суток ингаляцию можно повторять 4 раза;
* Сальбутамол - максимум эффекта наступает через 30 минут, продолжатеся 2-3 часа;
* Тербуталин - максимум действия наступает через 45-60 минут, продолжается не менее 5 часов;
* Беротек /фенотерол/ - максимум действия через 45 минут, продолжительность действия - 5-7 часов, применяется наиболее часто;
* Беродуал - сочетание β2-адреностимулятора и холинолитика ипратропиума бромида.

обладают выраженным бронходилатирующим эффектом за счет ингибирования фосфодиэстеразы, повышения уровня

цАМФ в гладкой мускулатуре и секреторном аппарате бронхиального дерева. Являются препаратами 2-й линии в купировании приступов БА. Если через 15-30 минут после повторного применения дозированных аэрозолей приступ БА не купируется, прибегают к в/в введению 10 мл 2,4% р-ра эуфиллина /обычно в сочетании с 1 мл 0,06% р-ра корлгикона/.
3.Холинолитики /атропин, метацин, платифиллин/ - применяются с вспомогательной целью. Оказывают умеренный бронхорасширяющий эффект путем блокады мускариновых рецепторов и уменьшения высвобождения ацетилхолина. Хорошо зарекомендовал себя синтетический холинолитик атровент, применяемый в дозированных аэрозолях.
Нередко в повседеневной практике при легких приступах БА больные самостоятельно используют комбинированные препараты - теофедрин и солутан.
NB! Если после повторного применения эуфиллина приступ купировать не удается, прибегают к в/в введению глюкокортикоидов /30-60 мг в/в/.

20-30 минут - в/в введение кортикостероидов (преднизолон - 60-90 мг,

дексазон - 8-12 мг, гидрокортизон -125-500 мг в/в кап.)
Гидрокарбонат натрия 4% - 200 мл в/в кап.
Кислород
При отсутствии эффекта - консультация врача-интенсивиста и решение вопроса о переводе больного в ОИТ, где не исключено:
- введение больших доз кортикостероидов
- наркоз, эпидуральная блокада
- ИВЛ с последующими необходимыми мероприятиями